Радиационный энтерит — это поражение кишечника в результате лучевой терапии злокачественных опухолей органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, в которое могут вовлекаться тонкая кишка, толстая и прямая кишка, поэтому его также называют радиоактивным воспалением прямой, толстой и тонкой кишки. Возникновение этой болезни связано с дозой облучения за курс лечения, общим количеством облучения за курс, питанием пациента, наличием или отсутствием хирургического лечения и химиотерапии. Лучевая болезнь обычно классифицируется как острая или хроническая в зависимости от величины дозы облучения кишечника, продолжительности и срочности начала. В зависимости от расположения источника излучения внутри и вне организма она подразделяется на внешнюю лучевую болезнь и внутреннюю лучевую болезнь. Клинически болезнь чаще всего развивается в прямой и сигмовидной кишке и характеризуется болью в животе, диареей, гнойным стулом, кишечной стриктурой, кишечной непроходимостью, образованием свищей и гипотермией.
I. Этиология и патогенез
Обычно считается, что коротковолновое и высокочастотное рентгеновское или γ-облучение обладает достаточной энергией, чтобы вызвать ионизацию поглощаемой ткани, в результате чего образуются заряженные молекулы или атомы, которые, в свою очередь, вызывают повреждение живых клеток. Если киловольтные рентгеновские лучи, использовавшиеся в прошлом, часто повреждали кожу, то высокоэнергетические лучи, используемые в последнее время, реже повреждают кожу, но имеют повышенный риск повреждения кишечника. С опытом было признано, что радиационное поражение кишечника, особенно толстой и прямой кишки, является серьезным осложнением.
Факторами, влияющими на лучевую травму, являются.
1, доза облучения и интервал лечения Хотя существует прямая связь между общей дозой облучения и частотой возникновения острой лучевой травмы, более важными являются доза, получаемая каждый раз на одном и том же участке, и интервал между каждой процедурой лучевой терапии. Чем выше доза каждый раз и чем короче интервал, тем тяжелее повреждения, которым подвергаются здоровые клетки, и тем меньше вероятность восстановления уже образовавшихся повреждений до появления новых.
Кроме того, вызванное радиацией повреждение кишечной стенки также связано с протяженностью облученного кишечного канала. При одинаковой дозе облучения, чем меньше протяженность, тем меньше вероятность возникновения лучевого энтерита.
3.Увеличение шансов и последствий облучения В клинической практике некоторые факторы могут увеличить риск лучевой травмы. Эти факторы либо увеличивают шанс лучевого повреждения за счет увеличения облучения нормальных тканей, либо за счет увеличения эффекта облучения. Например, у худых пожилых женщин меньше мягких тканей для защиты от лучевого повреждения, поэтому доза облучения нормальных тканей в месте облучения соответственно увеличивается, и вероятность лучевого повреждения возрастает. У пациентов, перенесших в прошлом операции на брюшной полости или тазовых органах, из-за спайки кишечника с полостью таза спайка кишечника относительно неподвижна и не может измениться при изменении положения тела. Кроме того, к факторам, которые могут усугубить лучевое повреждение, относятся сердечно-сосудистые заболевания и химиотерапевтические препараты. У пациентов с вазоокклюзивным заболеванием после лучевой терапии кровеносные сосуды кишечной стенки могут быть еще больше окклюзированы, что усугубляет ишемию и значительно повышает вероятность повреждения кишечной стенки. Пациенты с гипертонией, сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями на момент проведения лучевой терапии также значительно более склонны к развитию лучевого энтерита. Хотя использование химиотерапевтических препаратов вместе с радиотерапией может улучшить терапевтический эффект, оно также может увеличить вероятность повреждения тканей как от химиотерапии, так и от радиотерапии.
Место возникновения лучевого энтерита в основном зависит от места первичной опухоли или места проведения радиотерапии. Поскольку таз является наиболее часто используемым местом для абдоминальной лучевой терапии, а также из-за плохой подвижности прямой кишки, от 70% до 90% случаев лучевого энтерита возникает в прямой кишке. Более подвижные отделы толстой кишки, такие как ободочная, сигмовидная и поперечная кишки, могут выпасть в полость таза и попасть в поле облучения во время лучевой терапии, что также может сопровождаться лучевым колитом. В более неподвижных частях толстой кишки, таких как восходящая и нисходящая ободочная кишка, это происходит редко. Кроме того, у 25%-30% пациентов возникает лучевой энтерит тонкой кишки, особенно у тех, кто перенес операцию на брюшной полости или тазовой области и имеет спайки между тонкой кишкой и тазовой кишкой.
II. Эпидемиология
С 1980 года общая заболеваемость лучевым энтеритом растет в связи с увеличением количества пациентов, получающих лучевую терапию, увеличением дозы облучения и увеличением внутреннего облучения во избежание повреждения кожи.
III. Клинические проявления
Тонкая кишка является наиболее чувствительной к радиации в желудочно-кишечном тракте, и лучевой энтерит наиболее распространен после лучевой терапии рака забрюшинного пространства, брыжейки и таза. Ответ на радиотерапию зависел от дозы. У тех, кто получил более 3000 сГр, явные поражения наблюдались в 90% случаев, у тех, кто получил 1000-3000 сГр — в 40%, а у тех, кто получил менее 1000 сГр — только в 20%.
1.Локальные симптомы: Частота возникновения лучевого энтерита варьируется в зависимости от способа, места, дозы и времени получения облучения, а клинические проявления различаются по степени тяжести. Острые случаи в основном возникают во время радиотерапии, поздние случаи могут возникать до 6 месяцев после лечения, большинство из них — через 1-2 года после радиотерапии, а самые длительные, как сообщается в литературе, — до 10 лет после радиотерапии. Клиническими симптомами могут быть боль в животе, диарея, позывы к мочеиспусканию и кровь в стуле. Кровь в стуле связана с некрозом тканей и снижением количества тромбоцитов, а количество кровотечений обычно зависит от дозы облучения и индивидуального ответа. У большинства пациентов наблюдаются только нетяжелые диарейные симптомы. У пациентов с поздним началом заболевания могут развиться клинические симптомы стриктуры прямой кишки, изъязвления и некроза, а в тяжелых случаях могут развиться неукротимая тошнота, рвота и диарея, что приводит к обезвоживанию, уменьшению объема крови, сосудистой недостаточности и смерти. Желудочно-кишечные симптомы вначале обусловлены токсемией, вызванной некрозом тканей, затем прогрессирующей атрофией слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, и, наконец, слизистые ворсинки кишечника отмирают, так что большое количество плазмы теряется в просвете кишечника. Если пациент может пройти острую фазу в течение 4-6 дней путем введения большого количества плазмы и активного симптоматического поддерживающего лечения, слизистая оболочка кишечника пациента может восстановиться, но у пациента может остаться стриктура кишечника.
2. Системные симптомы: симптомы системной инфекции возникают в основном в тяжелых случаях; недоедание.
IV. Осложнения
Осложнения, вызванные лучевым энтеритом, включают стриктуру кишечника и кишечную непроходимость, ректовагинальный свищ, ректовагинальный везиковагинальный свищ или илео-биготный свищ, язву и перфорацию желудочно-кишечного тракта, а также индуцированный рак толстой и прямой кишки.
V. Осмотр.
1, ректальная пальцевая диагностика: в острой стадии из-за воспаления и воспаления аноректальной области можно пальпировать спазм мышц анального сфинктера, стенка прямой кишки утолщается и твердеет, а рукав пальца окрашивается кровью. На поздней стадии у пациентов могут быть обнаружены язвы прямой кишки, стриктуры прямой кишки или свищи.
2.Рентгенологическое исследование: На ранней стадии лучевого энтерита на обзорной рентгенограмме брюшной полости можно увидеть функциональную кишечную непроходимость. Бариевое исследование часто показывает отек слизистой оболочки, расширение кишечных коллатералей и гипотонию. В подострой стадии может возникнуть отек брюшной стенки и брыжейки кишечника. При сильном отеке складки слизистой оболочки утолщаются и выпрямляются, создавая вид шипов и разделяя кишечные коллатерали. При исследовании с помощью бариевой клизмы в острой фазе часто наблюдается сильный спазм толстой и прямой кишки, могут быть единичные язвы на передней стенке прямой кишки. При наличии диффузных язв слизистая оболочка стенок толстой и прямой кишки может выглядеть как спикулы. Бариевое исследование на поздней стадии хронического радиоактивного колита тонкой кишки выявляет отек слизистой оболочки кишечника и разделение кишечных коллатералей. Если происходит дальнейший фиброз, просвет кишечника становится суженным, неподвижным и трубчатым, и может быть один или несколько сегментов кишечного канала, которые менее расширены, с потерей текстуры слизистой оболочки. Такая рентгеновская картина напоминает кишечные стриктуры, вызванные болезнью Крона или ишемическими поражениями толстой кишки. Функциональная непроходимость тонкой кишки может возникать из-за дисфункции питания. Кроме того, рентгенологические проявления поражений толстой и прямой кишки включают сужение просвета кишки, выпрямление и исчезновение толстокишечного мешка.
3, колоноскопия: изменения в острой фазе радиационного энтерита, проявляющиеся при сигмоидоскопии как застой и отек слизистой оболочки толстой и прямой кишки, нечеткая сосудистая текстура и даже образование язв, хрупкая слизистая и легкая кровоточивость при прикосновении. В хронической фазе радиоэнтерита слизистая оболочка становится отечной, бледной, зернистой, более хрупкой и с явным расширением подслизистых капилляров.
4. Брыжеечная артериограмма: Повреждение мелких артерий с ишемическими изменениями является патологической основой радиоактивного стеноза кишечника, и аномалии ветвей мелкой брыжеечной артерии часто видны на брыжеечных артериограммах.
5.КТ-сканирование: Может показать неспецифические изменения, такие как утолщение периректальной фиброзной ткани, расширение пресакрального пространства или рецидив опухоли.
6.Радионуклидное исследование: определение скорости поглощения радиоактивных γ-меченых желчных кислот для определения функции терминального отдела подвздошной кишки и определение увеличения проницаемости для больших молекул, таких как хром-ЭДТА, имеют определенную ценность в диагностике острого радиоактивного воспаления тонкой кишки, но поскольку специфичность этих тестов не высока, они не широко используются в клинической практике.
VI. Диагностика
Пациенты с предшествующей историей злокачественной опухоли и получающие лучевую терапию или случайное облучение, предъявляющие вышеуказанные желудочно-кишечные симптомы, в сочетании с соответствующими обследованиями и исключением других заболеваний могут подтвердить диагноз этого заболевания. Однако диагностика затруднена или практически невозможна у хронических облученных, которые не знают о наличии внешнего облучения и пренебрегают им, поэтому необходимо искать возможное профессиональное облучение. Диагноз также весьма затруднен у лиц, получающих облучение самостоятельно, из-за возможных психических или эмоциональных факторов, и не может быть подтвержден, если у пациента нет письменного доказательства получения доз внутреннего и внешнего облучения.
VII. Лечение
Основное лечение острого радиационного энтерита — симптоматическое, в то время как лечение хронического радиационного энтерита обычно плохое, а общее медицинское лечение было успешным лишь в нескольких случаях. Острый лучевой энтерит или колонит тонкой кишки обратим и требует только поддерживающей терапии, при этом 10% снижения дозы облучения достаточно для уменьшения симптомов при сохранении контроля над раком. В литературе сообщалось, что ингибиторы простагландина Е2 уменьшают симптомы диареи у пациентов. Хронический радикулит часто связан с множественными кишечными стриктурами и требует некоторых изменений в питании, например, ограничения потребления жиров и коровьего молока. Внутривенное высокоэнергетическое питание может изменить питание и иммунную функцию. Острую непроходимость тонкой кишки следует лечить консервативно, даже при хроническом стенозе кишечника хирургическое вмешательство должно применяться только в крайнем случае, поскольку пораженная кишка гипотонична и существует вероятность возникновения послеоперационной анастомотической фистулы. Хирургическая резекция пораженного сегмента кишки предпочтительнее, чем операция короткого замыкания, поскольку в первом случае анастомотический свищ, заболеваемость и смертность ниже, чем во втором, а частота перфорации и свищей во втором случае высока из-за избыточного роста бактерий. В настоящее время большинство отечественных и зарубежных сторонников домашнего желудочно-кишечного питания (домашнего, парентерального питания, HPN) выступают за лечение, и добились хороших результатов.
Оральные клизмы с 5-АСА и кортикостероидами могут быть использованы при лучевом проктите, также сообщалось, что клизмы с тиогликоллатом алюминия (2 г/20 мл) имеют лучшую эффективность. Сообщалось, что несколько курсов гипербарической кислородной терапии могут остановить кровотечение при ректальном кровотечении. В отдельных случаях тяжелого ректального кровотечения коагуляционный некроз, вызванный орошением 3,6% формальдегидом, может быть уменьшен, и его эффект аналогичен эффекту формальдегида при геморрагическом цистите, но это только опыт отдельных случаев. Также можно попробовать лазерный и электрокоагуляционный гемостаз. Низкий стеноз прямой кишки можно лечить промыванием парафиновым маслом, стеноз короткого сегмента — баллонной дилатацией, а стеноз длинного сегмента все еще требует хирургического лечения. Сообщается, что резекция левой гемиколэктомии в селезеночном изгибе позволяет избежать осложнений.
VIII. Прогноз
Прогноз зависит от дозы облучения, мощности дозы и распределения в организме. Для определения прогноза необходимо подробно знать историю болезни пациента и провести соответствующие анализы крови и костного мозга пациента.
Профилактика
По имеющимся данным, некоторые препараты, такие как сульфгидрильные соединения, введенные перед лучевой терапией, могут повысить выживаемость облученных животных, однако профилактических средств, имеющих практическую ценность для человека, не существует. В литературе сообщалось, что элементные диеты, удаляющие глютелин лактозы, облегчают симптомы пациентов, увеличивают массу тела и улучшают переносимость облучения. Единственным эффективным способом избежать летального исхода или тяжелого избыточного облучения является строгое соблюдение мер защиты и строгий запрет на превышение максимально допустимой дозы. Кроме того, использование малых доз при многократном облучении может снизить частоту возникновения лучевого энтерита.