1. Новое определение элективного PCI
Новое определение элективного PCI: ангиография в течение 3-24 ч после тромболитической терапии с последующим PCI при необходимости, с целью: быстрого растворения тромба, открытия коронарной артерии как можно быстрее; улучшения ремоделирования левого желудочка, улучшения кровотока к спящему или гибернирующему миокарду, предотвращения расширения и увеличения площади инфаркта и уменьшения размера инфаркта. Последние исследования и недавние мета-анализы показывают, что преимущества PCI в течение 24 ч после тромболизиса выше, чем преимущества только тромболизиса, при этом риск не увеличивается. Руководство ECS по PCI 2008 года поддерживает рутинную ангиографию и PCI через 24 ч после тромболизиса (1A). Китайский консенсус экспертов по тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (пересмотренное издание) также считает, что, исходя из принципа «время — это миокард» и клинической реальности отсроченного PCI, пациенты со значительной задержкой PCI могут быть рассмотрены для раннего тромболизиса с последующей элективной ангиографией. Результаты ангиографии должны использоваться в сочетании с клинической ситуацией для определения дальнейшего последующего лечения. В недавно опубликованных американских рекомендациях по STEMI 2009 года указаны наиболее подходящие пациенты для перевода на плановое PCI: пациенты высокого риска, пациенты с высоким риском кровотечения при тромболизисе и пациенты, наблюдаемые через 4 ч после появления симптомов. Пациенты с низким риском также должны рассматриваться для перевода после тромболизиса, особенно с сохраняющимися симптомами и подозрением на неудачу тромболитической терапии. Вэй Фэн, отделение кардиологии, Первая народная больница Бенгбу
2. Своевременное проведение PCI с тромболизисом после успешного тромболизиса
Основываясь на результатах рандомизированных клинических исследований, опубликованных в последние годы (SIAM Ⅲ, GRACIA-1, CAPITAL-AMI и LPLS), руководство ECS по PCI 2008 года рекомендует проведение плановой ангиографии и PCI в течение 24 ч после успешного тромболизиса (независимо от наличия или отсутствия стенокардии/миокарда). при наличии или отсутствии стенокардии/ишемии миокарда, I /A). Эта стратегия значительно снизила частоту реинфаркта после успешного тромболизиса.
CARESS-in-AMI — рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Европе, в котором сравнивались PCI после тромболизиса и консервативное лечение после тромболизиса. В исследование было включено 600 пациентов высокого риска в возрасте ≤75 лет, которые получали половинные дозы ретеплазы, абциксимаба, гепарина и аспирина и впоследствии были рандомизированы либо в группу немедленного переноса PCI (n = 299), либо в группу стандартного лечения и восстановительного PCI при необходимости (n = 301). Первичной наблюдаемой конечной точкой была комбинированная конечная точка — смерть, повторный инфаркт миокарда или рефрактерная ишемия в течение 30 дней. В группе немедленного проведения PCI после тромболизиса 289 пациентам была проведена ангиография, а 255 — PCI. 91 пациент (30,3%) в группе стандартного лечения перенес повторное PCI. 13 пациентов в группе немедленного проведения PCI после тромболизиса достигли первичной конечной точки (4,4%) по сравнению с 32 пациентами в группе только тромболизиса (10,7%, P = 0,004). Частота крупных кровотечений и инсультов в двух группах статистически не различалась (P = 0,50). Кроме того, пациенты в группе немедленного посттромболизисного PCI в среднем провели в больнице 7 дней, что короче, чем 9 дней в группе только тромболизиса (P = 0,50).