I Определение.
Спонтанный пневмоторакс — это скопление газа в плевральной полости, вызванное разрывом паренхимы или висцеральной плевры легкого в отсутствие экзогенных или вмешивающихся факторов.
II Этиология и патогенез.
Возникновение пневмоторакса связано с внезапным повышением внутриальвеолярного давления в пораженных альвеолах. В целом, давление, необходимое для разрыва нормальных альвеол, составляет 7,8-13,7 кПа (58,6-103,0 мм рт. ст.). Альвеолы и альвеолы с повреждениями могут выдерживать гораздо меньшее давление, чем нормальные альвеолы, и поэтому склонны к разрыву.
Пневмоторакс может возникнуть в следующих ситуациях: 1 сильный кашель, повышение давления в брюшной полости 2 инфекция дыхательных путей, вызывающая местную полуобструкцию дыхательных путей, газ может попасть только в дистальные альвеолы, но выход не является гладким, поэтому давление в дистальных альвеолах повышается 3 персистирующее состояние астмы 4 механическая вентиляция легких, постоянное положительное давление в дыхательных путях, превышающее предел давления, которое могут выдержать пораженные альвеолы 5 некоторые физические нагрузки, такие как резкая нагрузка, резкая смена положения, зевание и т.д.
Спонтанный пневмоторакс делится на первичный (PSP) и вторичный (SSP) в зависимости от причины распространения газа в плевральную полость.
PSP относится к спонтанному пневмотораксу в отсутствие предшествующего первичного заболевания легких, который обычно вызван разрывом небольшой субплевральной альвеолы в апикальном слое легкого. У подавляющего большинства пациентов со спонтанным пневмотораксом альвеолы расположены в верхней доле легкого.
Withers предполагает, что быстрый рост легких у длинных и худых пациентов вызывает локализованную ишемию в верхушке легкого, что предрасполагает пациента к нарушениям кровоснабжения и, в сочетании с большей вентиляцией, приводит к разрушению альвеолярных эластичных волокон и образованию апикального пневмоторакса.
Исследования показали, что аномалии в развитии соединительной ткани грудной клетки и эластичных волокон легких вызывают биомеханические изменения в грудной клетке и легочной ткани и могут быть основной причиной того, что подростки с плоской грудной клеткой склонны к спонтанному пневмотораксу. Таким образом, у пациентов молодого и среднего возраста наиболее часто встречается двустороннее образование легочных альвеол, а у некоторых пациентов наблюдается односторонний пневмоторакс, но также имеется история одностороннего пневмоторакса на контралатеральной стороне, вероятность которого, по данным литературы, составляет 87,7%. Поэтому в ряде исследований сообщалось о положительных результатах у пациентов молодого и среднего возраста с односторонним спонтанным пневмотораксом, леченных с помощью одновременной минимально инвазивной двусторонней пневмонэктомии.
SSP относится к пневмотораксу, вторичному по отношению к первичному легочному заболеванию, в основном из-за разрыва внутрилегочного типа легочного пузыря, который проникает в грязную плевру, обычно вторичен по отношению к воспалительному поражению мелких бронхов, и часто сосуществует с хронической обструктивной эмфиземой легких. По мере увеличения волдыря в размерах у пациента может развиться прогрессирующая одышка и стеснение в груди, что снижает качество жизни пациента.
Другие заболевания: туберкулез, абсцесс легкого, рак легкого, инфекции, спонтанный пневмоторакс во время менструации (впервые о нем сообщил Маурер в 1968 году, а официальное название дали Лиллингто и др. в 1972 году), пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (обычно возникает в результате PCP Pneumocystis carinii pneumonia, примерно у 6% больных СПИДом с PCP развивается пневмоторакс, со смертностью до 50%, а у пациентов, нуждающихся в вентиляции легких (у пациентов, нуждающихся в вентиляционной поддержке, смертность приближается к 90%) и т.д.
III. Лечение
Некоторых пациентов можно лечить консервативно с помощью методов внутренней медицины или закрытого дренажа грудной клетки, чтобы обеспечить рассасывание и самоизлечение, но часто основную причину пневмоторакса устранить невозможно. Однако примерно у 25% пациентов возникают рецидивы, а вероятность повторения пневмоторакса после второго рецидива достигает 50%, поэтому хирургическое вмешательство позволяет избежать или уменьшить количество рецидивов.
Традиционная открытая резекция пневмоторакса может полностью удалить поражение, но она не является методом выбора из-за своей травматичности, длительного периода восстановления и эстетических последствий.
В 1991 году Натансон впервые сообщил о видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) для лечения легочного герпеса. С развитием минимально инвазивных методов и популяризацией оборудования в Китае в последние годы, применение телевизионной торакоскопии в лечении спонтанного пневмоторакса становится все более зрелым.
VATS имеет такие преимущества, как четкий обзор, малая травма, короткое время, тщательное лечение, легкая боль, быстрое восстановление и короткий период госпитализации, и стал стандартом хирургического лечения спонтанного пневмоторакса.
Показания к операции: первый или рецидивирующий спонтанный пневмоторакс у молодых людей; умеренная или тяжелая утечка воздуха после 5-10 дней обычного закрытого дренирования грудной клетки.
Классическая торакоскопическая операция выполняется с помощью трехпортовой операции: через 7-й межреберный промежуток по среднеаксиллярной линии делается смотровое отверстие длиной 1,5 см, через 4-й межреберный промежуток по передней аксиллярной линии делается операционное отверстие длиной 1,5 см, через 5-й межреберный промежуток по задней аксиллярной линии — операционное отверстие длиной 1,5 см, в смотровое отверстие вводится торакоскопический объектив 10 мм 30°.
Группа двухпортовой процедуры: смотровое отверстие 1,5 см через 7-й межреберный промежуток по среднеаксиллярной линии, операционное отверстие 2 см через 4-й межреберный промежуток по передней аксиллярной линии и отсутствие операционного отверстия по задней аксиллярной линии. В смотровое отверстие вставляется торакоскопическая линза 10 мм 30°.
Операционное отверстие в 5-м или 6-м межреберье между задней подмышечной линией и линией лопатки очень подвержено кровотечению из-за локальной мускулатуры и необходимости прокола мышц спины, таких как latissimus dorsi, serratus anterior, межреберных мышц и т.д. После повреждения питающих ветвей мышц или межреберных сосудов маленький разрез и гипертрофия мышц делают невозможным полную остановку кровотечения. Потенциальный фактор риска во время операции.
Количество интраоперационных кровотечений, оценка восприятия боли после операции, количество анальгетиков и пребывание в больнице были значительно меньше в группе двухпортовых операций, чем в группе трехпортовых операций (все P < 0,05); различия в операционном времени и времени удержания грудной трубки после операции между двумя группами не были статистически значимыми (все P > 0,05).