I. Текущая ситуация.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно появляется более 10 миллионов новых больных раком и умирает более 6 миллионов человек, среди которых не менее 5 миллионов онкологических больных страдают от боли. 70% больных раком на поздних стадиях считают боль при раке основным симптомом, а 30% испытывают невыносимую сильную боль.
В Китае насчитывается 2,6 млн. онкологических больных, причем каждый год появляется более 1,8 млн. новых пациентов. Распространенность раковой боли составляет 62%, из которых 30% страдают от сильной боли, а 30% — от умеренной.
II. Причины боли у онкологических больных.
Что касается механизма возникновения боли при раке, то в настоящее время считается, что существует три пути, а именно.
(1) Боль, обусловленная развитием рака.
(2) Боль, вызванная диагностикой и лечением рака.
(3) Боль, возникающая у онкологических больных с сопутствующими инфекциями, хроническими болезненными заболеваниями и раковыми болевыми синдромами. Из этих трех путей 75-80% обусловлены инвазией опухоли в мягкие ткани, костный мозг и нервную систему, 15-20% возникают в процессе диагностики и лечения рака, а 5-10% обусловлены сочетанием болезненных заболеваний.
III. Характеристика раковой боли.
Боль при раке имеет множество характеристик, одной из выдающихся является относительно интенсивная, часто постоянная боль, которая постоянно обостряется и усиливается в пароксизмах, тяжелая в ночное время, и часто сопровождается тревогой и/или депрессией.
IV. Общепринятые методы лечения раковой боли.
В настоящее время общепринятым методом лечения раковой боли является «Трехэтапная программа ВОЗ по лечению раковой боли», разработанная Всемирной организацией здравоохранения на встрече в Милане, Италия, в 1982 году.
V. Что такое «трехэтапная» терапия?
Программа «трехступенчатой» терапии состоит из трех этапов лечения. Лечение проводится в зависимости от уровня легкой, умеренной и сильной боли. Для пациентов с легкой болью первый этап лечения предполагает использование нестероидных противовоспалительных анальгетиков. Более старыми представителями этих препаратов является аспирин, а в настоящее время чаще используются такие препараты, как истатин и фенбендазол, которые способны избавить пациентов с легкой болью от болевых ощущений. Что касается пациентов с умеренной болью при раке, то их лечат препаратами второго порядка, которые в основном представляют собой слабые опиоидные препараты + нестероидные противовоспалительные анальгетики. Обычно используются слабые опиоидные анальгетики, такие как Химантин (таблетки трамадола гидрохлорида расширенного высвобождения), Лукозаде (таблетки аминофенола дигидрокодеина) и Тонган (таблетки аминофена трамадола). Они более эффективны для пациентов с умеренной раковой болью. Для пациентов с сильной раковой болью используется третий этап медикаментозного лечения, который заключается в даче сильных опиоидных препаратов + НПВС для обезболивания. Обычно используются следующие сильные опиоидные анальгетики: мескалин (таблетки с контролируемым высвобождением сульфата морфина), оксиконтин (таблетки с контролируемым высвобождением гидрохлорида оксикодона), дорегин (трансдермальный пластырь с фентанилом).
VI. Каковы принципы трехступенчатой терапии?
Общими принципами трехступенчатой терапии являются: неинвазивное введение, своевременное введение, поэтапное введение, индивидуализированное введение и внимание к конкретным деталям.
1.Неинвазивное введение: Это означает, что все обезболивающие препараты вводятся через рот, кожу или прямую кишку, а не путем внутримышечных и внутривенных инъекций, а также разрушения нервов, хирургических операций и других травмирующих и болезненных методов, что не только просто, экономично и удобно, но и легче воспринимается пациентами, а препараты всасываются регулярно, так что врачи могут легко контролировать дозировку, с точной эффективностью и высокой безопасностью.
2. своевременная дозировка: это означает, что обезболивающие препараты следует принимать в момент поступления, а не только тогда, когда болит. только таким образом можно обеспечить поддержание концентрации обезболивающих препаратов в крови на стабильном уровне, что гарантирует постоянное облегчение боли.
3. ступенчатое дозирование: при применении обезболивающих средств следует выбирать различные ступени препаратов в зависимости от уровня боли пациента, а не начинать с первой ступени препаратов. например, для онкологического больного, страдающего от умеренной или даже сильной боли, вначале можно использовать вторую или даже третью ступень препаратов.
4. индивидуализировать дозировку лекарств: причина и степень боли, а также способ облегчения и степень устойчивости к лекарствам у разных пациентов различны, поэтому при лечении следует уделять особое внимание разработке индивидуального плана лечения для каждого пациента в соответствии с его конкретной ситуацией.
5. обращайте внимание на конкретные детали: пациенты, принимающие обезболивающие препараты, должны находиться под наблюдением и внимательно следить за их реакцией. наша цель: пациенты получают наилучшие результаты с минимальными побочными эффектами и улучшают качество своей жизни.
7. Каков эффект трехэтапной терапии?
Согласно статистике ВОЗ, регулярное применение трехэтапной терапии позволяет эффективно контролировать боль более чем у 90% онкологических больных.
VIII. Распространенные заблуждения о лечении раковой боли
Миф 1: Безопаснее использовать неопиоидные препараты
Правильно: У пациентов, длительно принимающих НПВС (например, эстрадин, фенбендазол, фотарин), при длительном применении повышается риск развития желудочно-кишечных, печеночных, почечных и тромбоцитарных токсических реакций, тогда как опиоиды при длительном приеме не имеют печеночных и почечных токсических эффектов. Поэтому опиоиды безопаснее использовать для пациентов с хронической онкологической болью, требующей длительной анальгезии, и для тех, чья боль не поддается удовлетворительному контролю даже после достижения предельной дозы НПВС.
Миф 2: Использовать обезболивающие средства только при сильной боли
Правильно: Если пациенты с раковыми болями долгое время не получают эффективного обезболивающего лечения, у них легко развивается дисфункция симпатического нерва, связанная с невропатической болью, вызванной болью, и перерастает в неразрешимую боль.
Миф 3: Анальгетическое лечение достаточно для частичного облегчения боли
Правильно: Цель обезболивания — облегчить боль и улучшить качество жизни пациента. Поэтому минимальным требованием к обезболиванию является безболезненный сон, а более высоким требованием — достижение пациентом безболезненного отдыха и безболезненной активности, чтобы действительно улучшить качество жизни пациента.
Миф 4: Если при приеме опиоидов возникают такие побочные реакции, как рвота и седативный эффект, прием опиоидов следует немедленно прекратить.
Правильно: За исключением запора, который является побочным эффектом, большинство побочных реакций на опиоиды носят временный или терпимый характер. Побочные реакции на опиоиды, такие как рвота и седативный эффект, обычно возникают в первые несколько дней применения, а через несколько дней симптомы исчезают сами по себе. Симптомы побочных реакций на опиоиды можно уменьшить или избежать с помощью активного профилактического лечения.
Миф 5: Применение дульколакса является самым безопасным и эффективным обезболивающим средством
Верно: ВОЗ классифицировала дульколакс (гидрохлорид петидина) как нерекомендуемый препарат для лечения раковой боли по следующим причинам: обезболивающий эффект гидрохлорида петидина составляет лишь 1/10 часть от морфина; его метаболит, десметил петидин, имеет длительный период полураспада клиренса и является потенциально нейротоксичным и нефротоксичным; гидрохлорид петидина имеет низкую скорость перорального всасывания и в основном вводится путем инъекций и не подходит для хронического лечения раковой боли.
Миф 6: Максимально переносимая доза опиоидных обезболивающих должна использоваться только для пациентов с раком в конечной стадии.
Правильно: Поскольку доза опиоидных анальгетиков сильно варьирует у разных людей, и не существует эффекта укупорки опиоидов, максимально переносимая доза опиоидов может использоваться для любого пациента с сильной болью, независимо от клинической стадии опухоли и ожидаемого времени выживания, до тех пор, пока лечение анальгетиками необходимо для достижения желаемого обезболивания.
Миф 7: Длительное применение опиоидных обезболивающих неизбежно приведет к зависимости
Верно: Клиническая практика в нашей стране и за рубежом показала, что риск привыкания (психологической зависимости) минимален при длительном лечении онкологических больных опиоидными обезболивающими препаратами, особенно при регулярном пероральном приеме и приеме других препаратов длительного действия.
Миф 8: Опиоиды, если их широко использовать, обязательно приведут к злоупотреблению
Верно: Рациональное использование опиоидных анальгетиков путем активного применения трехэтапного подхода ВОЗ к лечению раковой боли не только обеспечит идеальное обезболивание для большинства онкологических больных, но и позволит избежать или снизить риск злоупотребления опиоидами. На самом деле: с тех пор как в 1982 году ВОЗ выпустила «Трехэтапное руководство по лечению рака», мировое потребление медицинского морфина увеличилось с примерно 2,2 тонн до почти 30 тонн, при этом риск злоупотребления опиоидами не увеличился.
Миф 9: Однажды употребив опиоиды, вы можете нуждаться в лекарствах всю жизнь
Верно: Как только причина боли при раке будет взята под контроль и боль исчезнет, прием опиоидных обезболивающих можно безопасно прекратить в любое время, особенно если суточная доза морфина составляет 30-60 мг, и внезапное прекращение приема препарата обычно не приводит к несчастным случаям. Для пациентов, которые долгое время принимали большие дозы, количество опиоида следует постепенно снижать до прекращения приема после исчезновения боли, например, на 25%-50% в первые два дня, а затем на 25% в следующие два дня, пока суточная доза не снизится до 30-60 мг. Если в процессе снижения дозы вы испытываете боль или другие ненормальные реакции, вам следует обратиться в больницу за консультацией.
Миф 10: Обезболивание опиоидами означает эвтаназию
Правильно: Использование опиоидных обезболивающих в соответствии с состоянием раковой боли может не только эффективно контролировать боль, но и снизить риск смерти из-за сильной боли, улучшить качество жизни и эффективно продлить выживание пациентов.
Миф 11: Пациенты с раком легких не должны использовать опиоиды
Правильно: Побочные эффекты опиоидных анальгетиков в виде центральной депрессии дыхания обычно возникают только в случае передозировки, особенно при быстром повышении пиковой концентрации в крови (внутривенное введение высоких доз) или при токсическом накоплении препарата (например, при почечной недостаточности). Причина, по которой пациенты с онкологической болью редко испытывают угнетение дыхания при рациональном использовании опиоидов, заключается в том, что боль является естественным антагонистом неблагоприятного угнетения дыхания, и угнетение дыхания не возникает до тех пор, пока боль не прекращается; при длительном использовании опиоидов у пациентов с онкологической болью вскоре развивается толерантность к побочным эффектам препарата в виде угнетения дыхания. Поэтому опиоидные анальгетики могут безопасно и эффективно использоваться пациентами с болью при раке легких.