При повреждениях мочеточников предпочтительным клиническим вариантом является реконструкция собственными тканями мочевыводящих путей. Однако если длина дефекта мочеточника не может быть замещена собственными тканями мочевыводящих путей, альтернативным и эффективным методом лечения является подвздошная заместительная уретеротомия. Она позволяет сохранить непрерывность мочевыводящих путей, сохранить и улучшить функцию почек. Однако для илеальной заместительной уретеротомии существуют строгие показания и противопоказания, а техника операции сложна, поэтому в Китае ее выполняют редко. Поэтому в данной статье приводится краткое описание случая илеальной заместительной уретеротомии у пациента с длинным сегментарным дефектом мочеточника и обзор соответствующей литературы с целью создания справочных материалов и рекомендаций для клинической работы. I. МЕДИЦИНСКАЯ ИСТОРИЯ: Пациент — мужчина 53 лет, обратился в местную больницу с «болями в левой части спины в течение 6 месяцев». Ультразвуковое исследование и внутривенная урография выявили двусторонние камни в почках, камни в левом мочеточнике и левый гидронефроз. В мае 2010 г. в сторонней клинике ей была проведена пневматическая баллистическая литотрипсия через левый уретероскоп, в ходе которой был поврежден мочеточник и камень не был удален. Камень не был удален. Вскоре после операции усилилась лихорадка с левым гидронефрозом. Под местной анестезией была выполнена левая чрескожная нефролитотомия. Через 2 недели после операции при цистоскопии левое мочеточниковое отверстие не было обнаружено. Второе, вспомогательное обследование: предоперационная обзорная рентгенограмма брюшной полости и визуализация левой нефростомической трубки показали: камни были видны в обеих почках, левая почечная лоханка расширена, верхняя часть левого мочеточника атретична. Урологическое КТ-исследование с усилением: в обеих почечных лоханках и чашечках были видны множественные неправильной формы камни разных размеров, самый крупный из них располагался в правой почечной лоханке размером 11 мм × 8 мм, еще один — в верхней части левого мочеточника с классом круглых камней диаметром около 8 мм. Левая почечная лоханка и верхняя часть левого мочеточника были расширены, в левой почечной лоханке видны свищи. Средняя и нижняя части левого мочеточника, а также верхняя часть мочеточника ниже третьего поясничного позвонка были полосатыми, просвет исчезал. Динамическое исследование почек показало, что перфузия и функция левой почки снижены, дренаж левых верхних мочевых путей не нарушен (открытая нефростомическая трубка), перфузия и функция правой почки в норме, дренаж правых верхних мочевых путей нарушен. Показатель GFR: 28 мл/мин слева, 40 мл/мин справа. Под наркозом проведена цистоскопия: вблизи левого мочеточника видны рубцы, устье левого мочеточника не обнаружено. У пациента имело место повреждение мочеточника в результате пневматической баллистической литотрипсии по поводу камня левого мочеточника. По данным предоперационной пиелограммы и урологического КТ-исследования, длина дефекта мочеточника составила около 20 см, что соответствует длинному дефекту мочеточника. Реанастомоз уретероцистоцеле и анастомоз лоскутом уретероцистоцеле (процедура Боари) оказались непригодными. В качестве вариантов хирургического лечения могут рассматриваться длительная нефростомия, аутологичная трансплантация почки, илеоцекальная заместительная уретеротомия и нефрэктомия. Длительная нефростомия повышает риск инфицирования, требует регулярной замены фистулы и ухудшает качество жизни пациента. Нефрэктомия пораженной стороны не позволяет сохранить соответствующую функцию почек, и пациент отказался от проведения нефрэктомии. Воспалительные спайки, вызванные перинефральной экстравазацией мочи в левую почку после травмы мочеточника, затрудняли аутологичную трансплантацию почки, а длина мочеточника для анастомоза с мочевым пузырем была небольшой. После всестороннего рассмотрения вопроса было принято решение о выполнении операции илеального замещения мочеточника. Методика операции: для входа в брюшную полость был выбран срединный разрез, вскрыта левая параколическая борозда. После прощупывания камня мочеточника мочеточник был освобожден для выявления серьезного спаечного процесса и удаления камня мочеточника. Было обнаружено, что мочеточник полностью атретичен в дистальном конце камня. Длина поврежденного сегмента мочеточника составила около 20 см. 25 см подвздошного сегмента было отсечено, брыжейка подвздошного сегмента сохранена. В нисходящей брыжейке открывалось окно, и подвздошный сегмент протягивался через окно в забрюшинное пространство, закрывая брыжейку, при этом необходимо было следить за тем, чтобы избежать стеноза и обеспечить перистальтическую ориентацию подвздошного сегмента в направлении сверху вниз. Сегмент кишечника выходит на диссекцию мочеточника сверху и таза снизу, избегая чрезмерного натяжения брыжейки. Проксимальный отдел мочеточника рассекается в косом направлении и анастомозируется с илеоцекальным сегментом. Вскрывается левая задняя стенка мочевого пузыря и весь мочевой пузырь прерывисто анастомозируется с отсеченным концом кишки, после чего второй слой прерывисто ушивается небольшим троакаром, при этом антирефлюксные илеопапиллярные конструкции не выполняются, так как пациент является больным с почечными кальцификатами. Брыжеечное и забрюшинное пространство закрыто, кишечные коллатерали уложены за нисходящей ободочной кишкой. V. Послеоперационное ведение: мягкое цистоскопическое наблюдение и удаление левой двойной J-трубки через 4 недели после операции. Правая двойная J-образная трубка была оставлена на прежнем месте в связи с обструкцией правого мочеточника камнем. Через 45 дней после операции была выполнена визуализация левой нефростомической трубки, которая показала, что левый илеоцекальный замещающий мочеточник был проходим, стеноза анастомоза не было, а левый гидронефроз значительно улучшился. Левая нефростомическая трубка была удалена. В феврале после операции была проведена ЭУВЛ по поводу камня правой почки, правая трубка D-J была удалена. Через 2 месяца после операции была проведена внутривенная урография, которая показала исчезновение теней камней в обеих почках, отсутствие гидронефроза на обеих сторонах и проходимость левого илеоцекального заместительного мочеточника. При визуализации везикоуретерального рефлюкса на 65-е сутки после операции был выявлен слабый рефлюкс контрастного вещества в нижний конец левого илеоцекального заместительного мочеточника при наполнении мочевого пузыря и во время мочеиспускания, который не попадал в почечную лоханку. Динамика почечных показателей через 3 месяца после операции: ОФВ левой почки 39 мл/мин, ОФВ правой почки 41 мл/мин. Двусторонний дренаж верхних мочевых путей был проходим. ДИСКУССИЯ I. ОБЗОР В 2007 г. Shoemaker сообщил о первом случае илеоцекального замещения мочеточника при лечении женщин с урологическим туберкулезом. В 1958 г. Хинман и др. изучили физиологические и метаболические эффекты илеоцекального соустья на собачьей модели. В 1970-1980-х гг. этот метод получил дальнейшее развитие, и в зарубежной литературе появилось большое количество сообщений о его клиническом применении [1,2]. Однако в Китае эта процедура выполняется реже. II. Показания и противопоказания Показаниями к илеальной заместительной уретеротомии обычно являются поражения мочеточников большой протяженности, которые не могут быть замещены собственными тканями мочевыводящих путей. Специфические поражения мочеточников связаны с различными заболеваниями, и мета-анализ ранее опубликованных в литературе сообщений [табл. 2] показал, что пятью основными этиологическими причинами для этой процедуры являются травма мочеточника в результате урологической операции (22,8%), рецидив камней (12,7%), шистосомоз (12,2%), стеноз мочеточника в результате лучевой терапии (10,3%) и фиброз забрюшинного пространства (9%). Спектр заболеваний, при которых выполняются операции на илеоцекальном пузыре, с годами изменился, в первую очередь увеличилась доля стенозов мочеточников вследствие лучевой терапии, травм мочеточников вследствие хирургического вмешательства и уменьшилось число пациентов с камнями и шистосомозом. Armatys et al. сообщили о 91 случае операций на илеоцекальном пузыре в 2009 г., из них 43 случая хирургических травм пузыря, 17 случаев стеноза мочеточника вследствие лучевой терапии, 17 случаев фиброза брюшной полости и 17 случаев стеноза мочеточника вследствие лучевой терапии. Из них 43 случая — хирургические повреждения мочеточников, 17 — стеноз мочеточника, вызванный лучевой терапией, 11 — фиброз забрюшинного пространства и только 3 — камни; случаев шистосомоза не было. Кишечными сегментами кишечного заместителя мочеточника были тонкая и толстая кишки. Тонкая кишка чаще используется для этой процедуры из-за простоты освобождения, наложения анастомоза и легкой идентификации интраоперационных питающих сосудов. Толстая кишка ограничивает свое применение из-за возможности развития множественной патологии, такой как язвенный колит, дивертикулез и аспирация, однако ее все же следует рассматривать в случаях рентгенопрозрачного воспаления тонкой кишки и у пациентов с короткой кишкой. Относительными противопоказаниями к операции на подвздошных сосудах являются почечная недостаточность с уровнем креатинина в сыворотке крови более 2 мг/дл; дисфункция мочевого пузыря или обструкция выхода мочевого пузыря; воспалительные заболевания кишечника или рентгенопрозрачное воспаление тонкой кишки.Boxer et al. сообщили, что из 89 случаев операции на подвздошных сосудах с нормальной функцией почек до операции только у 12% после операции развились относительно значительные метаболические проблемы.Chung et al. сообщили, что гематологический креатинин до операции во всех шести случаях был выше Chung et al. сообщает, что дооперационный гематологический креатинин у шести пациентов был выше 2,0 мг/дл и более, у трех пациентов после операции ухудшилась функция почек, а у трех — развился ацидоз. У пациентов с предоперационной почечной недостаточностью перед операцией необходимо улучшить функцию почек путем нефростомии, а использование более коротких кишечных сегментов может снизить возникновение послеоперационных метаболических осложнений, за которыми необходимо тщательно следить после операции. В данной статье приводится случай повреждения длинного сегмента мочеточника после пневматической баллистической литотрипсии по поводу камня левого мочеточника. Дооперационное динамическое обследование почек показало, что левая сторона составляет 28 мл/мин, а правая — 40 мл/мин. Предоперационный уровень креатинина крови был в пределах нормы, и пациенту была выполнена нефростомия левой почки для устранения левого гидронефроза. После операции состояние левого гидронефроза улучшилось, явных метаболических нарушений не было. Хирургические моменты Хирургические моменты илеоцекального замещения мочеточника включают: замещение мочеточника сегментом кишечника парасимпатическим путем, обеспечение анастомоза без натяжения, установка подходящего стента в сегмент мочеточника и установка дренажа в мочевой пузырь после операции. Необходимость антирефлюксного подхода к операции остается спорной. Shokeir et al[5] сообщили о проспективном рандомизированном контролируемом исследовании 42 пациентов. В антирефлюксной группе использовалась папиллярная конструкция на илеоцекальном соединении. В 1999 г. Waldner et al[6] проспективно изучили связь между рефлюксом и функцией почек у 19 пациентов с илеоцекальным везикоуретеральным соустьем. В девяти случаях после операции развился илеоцекальный рефлюкс, но функция почек после операции улучшилась во всех случаях. Авторы пришли к выводу, что послеоперационный рефлюкс не оказывает существенного влияния на функцию почек и что при длине взятого сегмента подвздошной кишки более 15 см рефлюкса в почечную лоханку можно избежать, а анастомотический подход к антирефлюксу не является необходимым. В 2003 г. Brain et al [7] сообщили о 16 случаях, в которых была выполнена процедура без антирефлюкса, и ни у одного из пациентов не наблюдалось ухудшения состояния пораженной стороны почки или общей функции почек. В литературе также сообщается, что после подвздошной заместительной уретеротомии камни верхних мочевых путей легче проходят и способствуют уменьшению симптомов у пациентов с камнями верхних мочевых путей [8]. Поэтому у пациентов с каменной болезнью, которым выполняется данная операция, антирефлюксная процедура, как правило, не выполняется. В данном случае вместо мочеточника слева была установлена подвздошная кишка, антирефлюксный подход не применялся, а длина подвздошного сегмента составила 25 см. Значительно улучшилось состояние левого гидронефроза, а функция почек существенно не ухудшилась. Улучшение функции почек и осложнения после илеальной заместительной уретеропластики не совпадают в различных литературных источниках, что в значительной степени связано с основным поражением, опытом оператора и хирургическим подходом, а также с предоперационной функцией почек. После подвздошной заместительной уретеротомии часто наблюдается гиперхлоремический ацидоз, обусловленный реабсорбцией мочи слизистой оболочкой кишечника и изменениями в структуре мочевых путей. Кроме того, частыми осложнениями являются анастомотическая фистула, стеноз анастомоза и инфекция мочевых путей. Отечественные авторы Cao Zhengguo [9] и Chen Rong [10] et al. сообщили о 21 случае хирургического замещения подвздошной кишки переливанием мочи, послеоперационный уровень креатинина крови вернулся к норме, два случая гиперхлоргидрии, один случай инфекции мочевых путей, были выписаны из больницы после медикаментозного и симптоматического лечения, и один случай послеоперационного возникновения легкого везико-подвздошного рефлюкса. Frank et al. сообщили, что 16 пациентов (18 сторон) перенесли илеоцекальную везикоуретеральную операцию, и у всех из них после операции функция почек была стабильной или улучшилась, и только в 2 случаях развились инфекции мочевыводящих путей.Долгосрочные результаты наблюдения за 18 пациентами, перенесшими илеоцекальную везикоуретеральную операцию, были представлены Frank et al. Среди краткосрочных осложнений (<3 месяцев) в 2 случаях наблюдалась уретеро-илеальная анастомотическая фистула, а среди долгосрочных (>3 месяцев) — метаболический ацидоз в 2 случаях, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей в 6 случаях и фиброз илео-уретерального анастомоза в 4 случаях. На 65-м месяце послеоперационного наблюдения функция почек улучшилась у 15 пациентов (83%), а 2 пациентам была выполнена нефрэктомия на пораженной стороне из-за рецидивирующей гематурии и множественных запущенных венозных мальформаций, соответственно. Наблюдение за 56 пациентами с кишечным заместительным мочеточником составило в среднем 6,04 месяца (медиана 3,2 месяца). 10 пациентов (17,9%) имели легкие послеоперационные осложнения, включая пиелонефрит, лихорадку неизвестного происхождения, рецидив мочевых камней, инцизионную грыжу и тромбоз глубоких вен. 6 пациентов (10,5%) имели более серьезные осложнения, включая стеноз анастомоза, обструкцию кишечного сегмента заместительного мочеточника, дегисценцию раны и хроническую почечную недостаточность. У 53 пациентов (94,6%) функция почек была стабильной или улучшилась. Последующее наблюдение проводилось в 91 (99) случае илеального замещения мочеточника. Средний срок наблюдения составил 36 месяцев.39 пациентов (42,9%) имели краткосрочные послеоперационные осложнения (в течение 30 дней после операции).Поскольку у некоторых пациентов осложнения были множественными, общее число осложнений достигло 76, включая 14 инфекций мочевыводящих путей и 9 раневых инфекций.21 пациент (23%) имел осложнения, наблюдаемые во время длительного наблюдения. Из них 3 (3,3%) случая стеноза анастомоза и 6 (6,6%) анастомотических свищей, все из которых были подвергнуты повторной операции. Еще в 3 случаях гиперхлоремического метаболического ацидоза для коррекции потребовался пероральный прием бикарбоната натрия. В 68 случаях (74,7%) после операции уровень креатинина крови снизился или был стабильным. Результаты приведенных выше клинических исследований подтверждают, что отдаленные результаты илеозамещающих операций на мочеточниках хорошие, у большинства пациентов улучшается функция почек, а частота осложнений приемлема. V. Совершенствование хирургических методов С развитием и совершенствованием лапароскопических технологий лапароскопическая хирургия постепенно охватывает различные области урологии и позволяет достичь лучших терапевтических результатов. 2000 г. Gill et al. впервые сообщили о лапароскопической илеозамещающей уретеротомии. Stein et al. сравнили различия в периоперационной эффективности между 7 случаями лапароскопической и 7 случаями открытой илеозамещающей уретеротомии. У всех пациентов улучшилась функция почек. По сравнению с открытой операцией у пациентов, перенесших лапароскопическую, значительно короче время послеоперационного восстановления (4 недели против 5,5 недели) и значительно меньше доза наркотических анальгетиков (средняя доза 38,9 мг и 322,2 мг, соответственно). Кроме того, в группе лапароскопических операций средняя продолжительность пребывания в стационаре была короче (5 и 8 дней соответственно), но среднее время операции было больше (470 мин и 383 мин соответственно), хотя статистической разницы не было достигнуто. Послеоперационные осложнения и изменения биохимических и электролитных показателей в обеих группах достоверно не различались. Ali-el-Dein et al. из Египта сообщили о 10 случаях обрезания опрокинутой подвздошной кишки по методу Yang-Monti на месте мочеточника. При этой операции мочеточник заменяется небольшим сегментом подвздошной кишки, который обрезается и формируется заново. При среднем сроке наблюдения 9,6 месяца функция почек во всех случаях была стабильной или улучшилась, мочеточник дренировался без обструкции, рефлюкс наблюдался только в одном случае. В данной методике используется более короткий сегмент подвздошной кишки (4-5 см), что позволяет уменьшить площадь слизистой оболочки кишечника, и после операции ни в одном случае не развились гиперхлоремические заместительные и электролитные нарушения. Кроме того, диаметр адаптированного пронефрального мочеточника оказался более подходящим, что снизило вероятность возникновения послеоперационного рефлюкса. В Китае Yang Jianjun et al. провели контролируемое исследование на кроликах и пришли к выводу, что обрезанный подвздошный мочеточник, основанный на принципе Yang-Monti, может быть адаптирован к требованиям замещения дефектов длинных сегментов мочеточников, мало нарушает нормальную физиологическую функцию кишечного тракта, имеет меньше послеоперационных осложнений, что делает его более предпочтительным хирургическим методом для замещения дефектов длинных сегментов мочеточников. VI.ЗАКЛЮЧЕНИЕ В заключение можно сказать, что операция илеоцекального замещения мочеточника с заменой дефекта длинного сегмента мочеточника сегментами кишечника с сосудистой оболочкой имеет лучший терапевтический эффект при отборе подходящих случаев, а функция почек у большинства пациентов может быть эффективно улучшена после операции. Частота послеоперационных осложнений приемлема, включая анастомотические свищи, стриктуру анастомоза, инфекцию мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и метаболические нарушения.