Хирургическое лечение Основные показания к хирургическому лечению: 1. Пациенты с плохими результатами нехирургического лечения или те, кто не может его придерживаться, не переносит его и имеет плохие ожидаемые результаты. 2. пациенты с умеренным или тяжелым стрессовым недержанием мочи, которое серьезно влияет на качество жизни. 3. пациенты с высокими требованиями к качеству жизни. 4. пациентки с функциональными поражениями тазового дна, такими как пролапс тазовых органов, которым требуется реконструкция тазового дна, должны одновременно пройти операцию по борьбе со стрессовым недержанием мочи. Перед проведением хирургического лечения необходимо: ① Проконсультироваться с пациентом и его семьей относительно их пожеланий и сделать выбор на основе адекватной коммуникации; ② Уделить внимание оценке функции везикоуретра и при необходимости провести уродинамические исследования; ③ Выбрать хирургическую процедуру в соответствии с конкретной ситуацией пациента. Процедура должна учитывать эффективность, осложнения и стоимость процедуры и быть как можно менее инвазивной; ④ По возможности учитывать классификацию и типологию недержания; ⑤ В особых случаях следует использовать камеру для работы с пациентом, например, с пациентами, перенесшими несколько операций или фиксацию таза из-за экстравазации мочи, шейка мочевого пузыря и задняя уретра должны быть адекватно освобождены перед операцией по борьбе с недержанием; Для пациентов с ИБС III типа (без значительного смещения уретры) первым выбором процедуры является трансуретральная операция. Для пациентов с ИБС III типа без значительного движения уретры первым выбором является трансуретральная инъекция, затем искусственный уретральный сфинктер и срединно-уретральный слинг [1]. Общие осложнения хирургического лечения см. в Приложении VI, уровень рекомендаций — в Приложении VII, а схему консультации и стратегии ведения — в Приложении VIII. (i) Высокий уровень рекомендаций Срединный уретральный слинг без натяжения Принцип: ДеЛанси в 1994 году предложил новую гипотезу теории срединного уретрального гамака, предположив, что повышение давления окклюзии срединной уретры, сопровождающее повышение абдоминального давления, является одним из основных механизмов контроля мочеиспускания [2]. Соответственно, Ульмстен (1996) и др. применили ненатяжную трансвагинальную среднюю уретральную стропу (tension-freevaginaltape (TVT)) для лечения стрессового недержания мочи, что произвело совершенно новую революцию в лечении стрессового недержания мочи [3]. Эффективность: Сравнение ненатяжного мидуретрального слинга с другими аналогичными слинговыми процедурами не выявило существенной разницы в показателях излечения, а краткосрочные результаты превысили 90% [4-12]. Наибольшими преимуществами являются стабильная эффективность, минимальная травматичность и малое количество осложнений. Основные методы: TVT и TVT-O в настоящее время чаще всего используются в Китае, другие методы включают IVS и TOT. 1. Эффективность TVT: результаты долгосрочного наблюдения показывают, что процент излечения составляет более 80% [13-16]. При лечении рецидивирующего недержания мочи TVT имеет схожий процент излечения с первичным недержанием [17,18]. Эффективность при лечении смешанного недержания мочи составляет 85% [19]. У пациентов с внутренними дефектами сфинктера эффективность составляет 74% [20]. Осложнения (см. таблицу по частоте возникновения): (1) Перфорация мочевого пузыря: вероятна у новичков или у пациентов, перенесших предыдущую операцию. Повторная интраоперационная цистоскопия является обязательным этапом. Если произошла интраоперационная перфорация мочевого пузыря, мочевой пузырь должен быть повторно проколот и установлен, а уретральный катетер сохранен на 1-3 дня; если перфорация обнаружена после операции, TVT следует удалить, а уретральный катетер оставить на месте на 1 неделю и повторно установить TVT на втором этапе. (2) Кровотечение: кровотечение и ретропубикальная гематома не являются редкостью и чаще всего обусловлены тем, что прокол был сделан слишком близко к ретропубикальной кости или наличием рубцовой ткани. При кровотечении из ретропубикального пространства мочевой пузырь может быть наполнен в течение 2 часов, при этом давление оказывается на нижнюю часть живота, влагалище заполняется маточной марлей и ведется тщательное наблюдение, и чаще всего оно проходит самостоятельно. (3) Затрудненное мочеиспускание: в основном связано с чрезмерным затягиванием драпировки. У некоторых пациентов это может быть связано с нарушением сократительной силы мочевого пузыря/обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, поэтому может быть полезно проведение дополнительных уродинамических исследований. При ранней послеоперационной диспареунии может быть показана прерывистая катетеризация. Примерно 1-2 или 8% пациенток, у которых после операции развивается задержка мочи и требуется отсечение от слинга, можно ослабить или отсечь слинг TVT вагинально под местной анестезией. Затруднение мочеиспускания обычно исчезает сразу после операции, а спайки, образованные слингом, по-прежнему эффективны при лечении стрессового недержания мочи. (4) Другие осложнения включают реакцию инородного тела на стропу или замедленное заживление разреза, эрозию стропы в уретру или влагалище, перфорацию кишечника и инфекцию, наиболее серьезным является повреждение подвздошных сосудов [21-25]. 2, Эффективность TVT-O: недавняя эффективность составляет 84%-90%, что в принципе сопоставимо с TVT, но долгосрочная эффективность еще не изучена [20,26-28]. Осложнения: TVT-O и TOT имеют те же хирургические принципы, что и TVT, но путь пункции проходит через закрытое отверстие, а не за лобковой костью, что в основном исключает возможность травмы мочевого пузыря или подвздошных сосудов [1,27-29], но может увеличить риск травмы влагалища [30]. Существует мнение, что процедура TVT-O более безопасна, чем TOT, из-за другого направления пункционного доступа [31]. Основными редкими серьезными осложнениями являются эрозия влагалища, гематома и образование абсцесса [1,32,33]. Среднеуретральный слинг имеет стабильный результат с меньшим количеством осложнений и настоятельно рекомендуется в качестве первичной и повторной операции при недержании мочи, при этом TVT-O или TOT являются более предпочтительными из-за меньшей травматичности, более короткого пребывания в больнице и меньшего количества осложнений [34]. (ii) Рекомендации 1. Принцип подвешивания стенок влагалища по Берчу: стенки влагалища по обе стороны от основания мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры подвешиваются с помощью швов через заднюю лобковую кость к связке Купера, поднимая шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру, тем самым уменьшая подвижность ловушки шейки мочевого пузыря». Также было высказано предположение, что эта процедура также влияет на положение опорных тканей тазового дна (при МРТ была обнаружена значительная корреляция между степенью укорочения расстояния между анальным отростком и шейкой мочевого пузыря и успехом процедуры) [36]. Методы: Было проведено 2 процедуры: открытая операция и лапароскопическая операция. Эффективность: Частота излечения превышала 80% при первичной операции [25,37,38]. При 2-й операции частота излечения была практически такой же, как и при первичной операции [39-41]. На эффективность процедуры Burch не влияет сопутствующая гистерэктомия, и частота осложнений не увеличивается [44]. Основные причины, по которым эта процедура, по сути схожая с чрескожной пункционной суспензией и ее принципами, является более прочная фиксация к связке Купера и формирование более обширной спайки при достаточном освобождении жировой ткани [45]. Осложнения: диспареуния (от 9% до 12,5%, лечится периодической катетеризацией, расширением уретры и т.д. [40], гиперактивность мышц детрузора (от 6,6% до 10%), опущение маточно-вагинального канала (22,1%, из которых около 5% требуют дальнейшей реконструктивной операции), кишечная грыжа и т.д. [20]. Лапароскопическая операция по Берчу в сравнении с открытой: (1) Эффективность: Несколько мета-анализов показали противоречивую эффективность обеих операций. Некоторые исследования показали отсутствие разницы в субъективных показателях излечения между двумя группами при наблюдении от 6 до 18 месяцев [37,46-49], в то время как другие показали, что лапароскопическая операция Бурча менее эффективна, чем открытая, с эффективностью от 64% до 89% [50]. (2) Преимущества и недостатки: более плохая визуализация и менее надежные швы при лапароскопии, чем при открытой хирургии, могут объяснять ее более низкую эффективность [51]. При лапароскопии меньше кровотечений, чем при открытой операции, меньше травм, она лучше переносится и быстрее восстанавливается. Однако операция занимает больше времени, является более сложной технически и более дорогой. (1) Эффективность: в настоящее время обе процедуры являются наиболее стабильными с точки зрения эффективности, и рандомизированные контролируемые исследования показали, что показатели контроля мочеиспускания в основном схожи, в основном выше 90%, при этом в последнее время ТВТ чаще применяется в клинической практике при стрессовом недержании мочи, чем операция Берча. (2) Преимущества и недостатки: TVT имеет более короткое оперативное время и пребывание в больнице, чем операция Burch, с меньшей травмой и более быстрым восстановлением [20,52-54]. TVT значительно короче лапароскопической операции Burch с точки зрения боли, дискомфорта и пребывания пациента в больнице [55-60]. Процедура Буча имеет стабильный исход и меньшее количество осложнений, но является более инвазивной. 2. Стропа шейки мочевого пузыря (Sling) Принцип процедуры: шейка мочевого пузыря подвешивается и закрепляется ниже шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры в надлобковом направлении и фиксируется к передней прямой мышце живота для изменения угла мочеиспускательного канала, фиксации шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры и создания легкой компрессии уретры. Материалом для стропы в основном служит собственный материал, но также может быть гомотрансплантат, аллотрансплантат или ксенотрансплантат и синтетический материал. Эффективность: более определенная. Средний показатель контроля мочеиспускания при первичной процедуре составляет 82% — 85%, при этом мета-анализ показал объективный показатель 83% — 85% и субъективный показатель 82% — 84% [61]; при использовании на пациентах, подвергшихся повторной операции, показатель успеха составляет 64% — l00%, при среднем показателе излечения 86% [1,62]. Показатель контроля мочеиспускания в течение 10 лет долгосрочного наблюдения существенно не отличался от показателя в течение 1 года [63]. Этот метод может применяться к пациентам со всеми типами стрессового недержания мочи и особенно эффективен при стрессовом недержании мочи II и III типов [63-70]. Нет исследований, сравнивающих различия в эффективности процедур сшивания шейки мочевого пузыря с использованием различных материалов, и больше литературы посвящено слингам из самоматериалов. Осложнения: (1) диспареуния: частота 2,2%-16%, большинство пациентов мочатся самостоятельно в течение 1 недели после установки мочевого катетера и расширения уретры, тем, кто все еще не может облегчить состояние, необходимо снять стропу, около 1,5%-7% пациентов с диспареунией сохраняются, несмотря на вышеуказанное лечение, и требуют длительной самоинтермиттирующей катетеризации [60,71,72]. (2) Гиперактивность мышцы детрузора: частота встречаемости колеблется от 3% до 23% [61,63,73], и неясно, связано ли это с основной дооперационной гиперактивностью детрузора или с такими факторами, как хирургически вызванная денервация и раздражение шейки мочевого пузыря. В этой группе пациентов часто встречается повышенное максимальное давление закрытия уретры [74]. (3) Другие осложнения, такие как кровотечение (3%), инфекция мочевыводящих путей (5%), некроз уретры, уретровагинальный свищ и инфекционные заболевания (например, гепатит, ВИЧ) в аллотрансплантатах [62]. Меры предосторожности: В отличие от слингоношения без натяжения, ключевым аспектом процедуры является регулировка степени натяжения или натяжения слинга на уретру для обеспечения контроля мочеиспускания и снижения частоты возникновения затруднений при мочеиспускании. Интраоперационно пациенту дают указание покашлять при полном наполнении мочевого пузыря, чтобы облегчить оценку степени затяжки стропы [60]. Эта процедура более эффективна, но имеет более высокий процент осложнений [74]. (iii) Дополнительно 1. Процедура Маршалла-Маркетти-Кранца (ММК) заключается в подшивании основания мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря, уретры и передней стенки влагалища по обе стороны от уретры к надкостнице лобка симфиза с целью восстановления нормального положения шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, уменьшения подвижности везикоуретрального канала и восстановления везикоуретрального угла. Эта процедура может быть выполнена открыто или лапароскопически [75]. Недостатки: (i) эффективность ниже, чем у процедуры Берча и срединного уретрального слинга [34,37,76]; и (ii) много осложнений. Общий процент осложнений составляет 22%, а частота остеомиелита лобковой кости может превышать 5% [77,78]. 2. На лобковой кости брюшной стенки делается небольшой разрез для подвешивания иглы, тонкой иглой прокалывается влагалище сразу за лобковой костью. Передняя стенка влагалища со стороны шейки мочевого пузыря поднимается с помощью подвешивающего троса, подвешивается и фиксируется на прямой мышце живота или лобковой кости, чтобы подтянуть переднюю стенку влагалища к брюшной стенке, приподнять и зафиксировать шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру, исправить везикоуретральный угол и уменьшить подвижность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры. Существует множество различных хирургических подходов, включая процедуры Pereyra и Stamey. Основными преимуществами являются их простота, меньшая инвазивность и хорошая переносимость пациентом. Недостатки: ① Долгосрочные результаты плохие. Эффективность пункционной суспензии составляет от 43% до 86% [3], но долгосрочные результаты плохие: субъективный показатель успеха составляет 74% при наблюдении в течение 1 года [79]. Основными причинами рецидива недержания являются гиперактивность уретры (88%), нарушение функции внутреннего сфинктера уретры (ISD, 6%) и гиперактивность мышцы детрузора (6%) [80]. Эффективность пункционной подвески равна или немного лучше, чем восстановление передней стенки влагалища, но значительно ниже, чем подвеска стенки влагалища Burch [45,77]. Мета-анализ рандомизированных или полурандомизированных исследований Glazener и Cooper показал, что частота периоперационных осложнений составила 48% [79]. Фиксация подвески к лобковой кости также связана с риском остеомиелита лобковой кости [81]. (iii) Не подходит для тех, у кого выпуклый мочевой пузырь. Эта процедура проста и минимально инвазивна, но ее краткосрочная и долгосрочная эффективность низкая, с большим количеством осложнений, поэтому ее применение ограничено [82]. 3. Инъекционная терапия проводится под прямым эндоскопическим наблюдением путем введения наполнителя в подслизистую оболочку эндоуретрального отверстия для сужения и удлинения просвета уретры, чтобы увеличить сопротивление уретры, удлинить функциональную длину уретры и увеличить закрытие эндоуретрального отверстия для контроля мочеиспускания [83]. В отличие от предыдущих методов лечения, инъекционная терапия дает терапевтический эффект не за счет изменения угла и положения уретры мочевого пузыря, а в первую очередь за счет повышения способности закрывать уретру. Обычно используемые инъекционные материалы включают силиконовые гранулы (Macroplastiqup), политетрафторэтилен (TeflonTM) и циркониевые шарики с углеродным покрытием (Durasphere), в то время как другие доступные инъекционные материалы включают натриевую кислоту масла печени трески, глутаральдегидный сшитый бычий коллаген (ContigerLTM), аутологичный жир или хрящ, гиалуроновую кислоту/полигликолевый ангидрид и миогенные стволовые клетки. Их преимущества заключаются в том, что они менее инвазивны и имеют меньшую частоту серьезных осложнений. Недостатки: ① Эффективность ограничена: краткосрочная эффективность составляет приблизительно от 30% до 50%, а долгосрочная эффективность низкая. Двойные слепые рандомизированные контролируемые клинические исследования подтвердили, что разница между эффективностью инъекций аутологичного жира и плацебо незначительна [84-92]. ② Существуют определенные осложнения, такие как кратковременные нарушения мочеиспускания, инфекция, задержка мочи, гематурия, возможная аллергия на отдельные материалы и миграция частиц, а также серьезные осложнения, такие как уретровагинальная фистула [83]. В связи с низкой эффективностью, особенно в долгосрочной перспективе, он может использоваться выборочно у пациентов со стрессовым недержанием мочи I и III типа с меньшей подвижностью шейки мочевого пузыря, особенно с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не переносят анестезию и открытую операцию. 4. искусственный уретральный сфинктер помещает манжету искусственного уретрального сфинктера в проксимальную уретру, создавая таким образом круговое сжатие уретры. О его использовании в лечении стрессового недержания мочи у женщин сообщалось относительно редко, и в основном он применяется у пациентов со стрессовым недержанием мочи III типа [93,94]. Пациентки со значительным фиброзом тазовых органов, например, перенесшие несколько операций, экстравазацию мочи и лучевую терапию тазовых органов, не подходят для этой процедуры. К преимуществам относятся определенные результаты при стрессовом недержании мочи III типа и возможность достижения долгосрочного контроля мочеиспускания. Основным недостатком является дороговизна и высокий процент осложнений. К распространенным осложнениям относятся механическая поломка, инфекция, эрозия уретры, задержка мочи, рецидив недержания и, при необходимости, удаление искусственного сфинктера уретры [95-100]. 5. восстановление передней стенки влагалища включает восстановление передней стенки влагалища для укрепления поддерживающих тканей основания мочевого пузыря и проксимальной уретры, репозиционирования мочевого пузыря и уретры и уменьшения их подвижности. Основные преимущества: (i) возможность лечения пролапса тазовых органов и одновременного выполнения реконструкции влагалища, что может быть вариантом для пациентов со стрессовым недержанием мочи со значительным выпячиванием влагалища; (ii) более низкий уровень осложнений: менее 6% гиперактивности мышцы детрузора, меньшее пребывание в больнице и кровотечение по сравнению с подвешиванием стенки влагалища, отсутствие значительных отдаленных нарушений мочеиспускания[2]. Недостатки: ① Плохой долгосрочный результат: в ближайшей перспективе уровень контроля мочеиспускания составляет приблизительно 60-70% [61], а 5-летний эффективный показатель составляет приблизительно 37% [43,77], в другом центральном исследовании 10-летний эффективный показатель составляет 38% [101]; ② Предрасположенность к травме нервов: анатомические и гистологические исследования показали, что вегетативный нерв (тазовый нерв), иннервирующий шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру, находится вблизи субвезикального сосудистого сплетения, около переднебоковой стенки влагалища. в позиции 4 и 8 часов в уретральный сфинктер. Эта процедура может привести к денервации уретрального сфинктера из-за обширного отделения передней стенки влагалища [95,102]. V. Лечение сочетанных расстройств (i) Сочетанный гиперактивный мочевой пузырь В руководстве ICI 2005 года рекомендуется, чтобы пациенты со смешанным недержанием мочи сначала получали лечение с помощью соответствующих мер, таких как поведенческая терапия мочевого пузыря, тренировка мышц тазового дна и антихолинергические средства для контроля симптомов недержания мочи. Рекомендации CUA 2006 года по лечению ОАБ по сути аналогичны, т.е. сначала следует лечить недержание мочи, а затем лечить стрессовое недержание после его стабилизации. (ii) Сочетанное опущение тазовых органов Лечение опущения тазовых органов включает урологию, гинекологию, акушерство и аноректологию. В то время как простое опущение матки или выпячивание задней стенки влагалища часто протекает бессимптомно, в случаях выпячивания передней стенки влагалища может наблюдаться стрессовое недержание мочи. При сильном выпячивании передней стенки влагалища затрудненное мочеиспускание может также возникать из-за того, что опущенная везикоуретра образует угловую деформацию, при которой уретра относительно фиксирована за лобковой костью. В случаях выпячивания передней стенки влагалища, которое часто сосуществует с другими пролапсами тазовых органов, рекомендуются следующие принципы ведения: l. В случаях стрессового недержания мочи, но когда пролапс тазовых органов не требует хирургического лечения, компонент стрессового недержания мочи можно лечить как стрессовое недержание мочи и рекомендуется проконсультировать пациентку о возможности дальнейшего хирургического лечения. 2. тем, у кого есть симптомы стрессового недержания мочи, а пролапс тазовых органов требует хирургического лечения, одновременно с устранением пролапса тазовых органов может быть проведена операция по борьбе со стрессовым недержанием мочи, при этом процент излечения составляет от 85% до 95% [2,3]. 3. Лечение тех, у кого нет симптомов недержания, но есть только пролапс тазовых органов, до сих пор остается спорным. Поскольку пролапс тазовых органов может сочетаться с оккультным стрессовым недержанием мочи и симптомами недержания после коррекции пролапса [4], многие авторы рекомендуют сопутствующую антиинконтиненционную операцию во время реконструкции таза для предотвращения послеоперационного стрессового недержания мочи, но нет единого мнения о том, какую процедуру следует применять для предотвращения потенциального стрессового недержания мочи [5-7]. (iii) Комбинированное нарушение сократимости мышцы детрузора Низкая скорость потока мочи (%10cmH2O), когда рассматривается нарушение сократимости мышцы детрузора, если нарушение легкое, с максимальным систолическим давлением в детрузоре >15cmH2O, без значительного объема остаточной мочи и обычно без значительного давления в брюшной полости, для лечения стрессового недержания мочи можно сначала использовать консервативное лечение и фармакологическую терапию, а в случае неэффективности следует рассмотреть вопрос об антистрессовом недержании мочи, но перед операцией необходимо проинформировать пациента. Возможность интермиттирующей катетеризации. Пациенты с тяжелым повреждением мышцы детрузора, с максимальным систолическим давлением в детрузоре ≤15 смH2O, или с большим объемом остаточной мочи, или обычно при значительном давлении в брюшной полости, должны знать о возможности других видов недержания мочи. Таким пациентам не рекомендуется хирургическое лечение антистрессового недержания мочи, но можно попробовать антистрессовое лечение недержания мочи, которое следует немедленно прекратить, если возникают трудности с мочеиспусканием. (iv) Комбинированная обструкция выхода мочевого пузыря BOO должна быть устранена в первую очередь, а стрессовое недержание следует оценивать и лечить после стабилизации. Для пациентов с замороженной уретрой и стриктурами уретры лечение освобождения BOO и недержания может проводиться одновременно. Если уретра освобождена, одновременно выполняется подвешивание средней уретры.