Преимущества минимально инвазивных методов лечения позвоночника заключаются в том, что они менее инвазивны, проще в исполнении, короче, эффективнее, быстрее восстанавливаются, имеют меньше осложнений и более доступны по цене. С учетом этих преимуществ и с учетом условий нашей страны, большинство пациентов с большей вероятностью примут и одобрят малоинвазивные методы, как с точки зрения финансовой выгоды, так и с точки зрения психологических аспектов. Грыжа поясничного диска (ГПД) является одним из наиболее распространенных видов заболеваний позвоночника и на протяжении многих лет была предметом ряда исследований, особенно в области малоинвазивного лечения ГПД. Грыжа поясничного диска — одно из самых распространенных заболеваний позвоночника. Долгое время хирурги придерживались принципа хирургического удаления при декомпрессии, например, межпозвоночные отверстия для декомпрессии, декомпрессия гемипозвонков, полная декомпрессия позвонков и другие подходы к удалению диска для достижения высвобождения нервных корешков и декомпрессии для облегчения симптомов пациента, однако эти традиционные хирургические процедуры имеют следующие недостатки: длительное время восстановления, травмы, нестабильность позвоночника. К осложнениям относятся: длительное время восстановления, травмы, нестабильность позвоночника, спайки и невропатическая боль из-за рубцов. С развитием времени минимально инвазивные методы ЛДГ были улучшены и усовершенствованы благодаря появлению и прогрессу технических средств, таких как визуализация, интервенционная радиология и эндоскопия, и здесь приводится обзор конкретных методов. I. Ферментативный нуклеолиз Основной принцип химического нуклеолиза заключается в использовании гидролитического действия протеаз для частичного растворения коллагена пульпозного ядра и высвобождения воды, что в конечном итоге атрофирует пульпозное ядро, вызывая снижение давления внутри диска и, таким образом, ослабляя компрессию нервного корешка. В 1964 году Смит[2] сообщил об использовании сычужного фермента папайи, введенного в поясничный диск с помощью задней боковой пункции для растворения пораженной ткани пульпозного ядра с целью лечения грыжи поясничного диска. Kuh S U и др. сообщили, что чрескожный химический нуклеолиз с минимально инвазивной хирургической дискэктомией с последующим соединением дисков имплантами для лечения грыжи диска имел удовлетворительные показатели эффективности 91%, 95% и 89% соответственно, а Танг Хуафенг и др. из больницы Ruijin Второго медицинского университета Шанхая в Китае также начали работу по химическому лизису грыжи поясничного диска с 1985 года, В настоящее время эта методика достигла стадии зрелости в Китае. В настоящее время большое количество зарубежных исследований показало, что терапевтический эффект этого метода ниже, чем у стандартной дискэктомии, и в некоторых странах эта методика была прекращена[5]. Возможность клинического применения химического нуклеолиза требует дальнейшего подтверждения в клинической практике [6]. Помимо общих противопоказаний к операции, противопоказаниями к операции являются смещенная свободная грыжа диска, комбинированный спинальный стеноз или стеноз боковой подкожной ямки, остеохондроз, вызывающий боль в спине и ногах, спайки нервов из-за предыдущих хирургических рубцов, значительные неврологические симптомы, некротическая грыжа диска или кальцификация диска. Профессор Боччи из Университета Сиены, Италия, провел много глубоких фундаментальных исследований механизма действия озона с 1980-х годов. DErne и др. сообщили, что общая эффективность лечения грыжи поясничного диска медицинским озоном составила 68%, а Muto и др. сообщили о более высокой общей эффективности — 78%. Что касается эффективности лечения грыжи поясничного диска. Отличный показатель традиционной дискэктомии составляет 78,4%-90,6%, а показатель удовлетворенности от операции микроскопического удаления поясничного диска — 92%, в то время как озонотерапия при грыже поясничного диска, по данным зарубежной литературы, имеет показатель эффективности 68%-80%, что значительно ниже, чем при традиционной операции и микроскопическом удалении поясничного диска. С тех пор озонотерапия межпозвоночных дисков стала быстро развиваться в Китае. Исследования в стране и за рубежом показали, что эта методика не вызывает значительного дискомфорта, особенно в Китае, где она до сих пор широко используется. Показания и противопоказания для чрескожного чрескожного введения озона при лечении грыж межпозвоночных дисков еще не согласованы в стране и за рубежом. Показаниями являются: (1) больные с явными клиническими симптомами, такими как постоянная боль в спине и ноге; (2) больные с положительными признаками компрессии спинномозговых нервов или аномальной кожной чувствительности, например, положительный тест на поднятие прямой ноги; (3) больные с диагнозом «инклюзия» или «неинклюзия» легкой или умеренной степени (грыжа менее 30% объема позвоночного канала и высота диска более 50% от первоначальной) по данным КТ или магнитно-резонансной томографии, в сочетании с корешковой компрессией, и проявления визуализации соответствуют клиническим признакам и симптомам; и (4) больные с диагнозом «грыжа диска». (5) Озонотерапия может применяться повторно, если результаты хирургического или другого минимально инвазивного лечения диска неудовлетворительны и соблюдены вышеуказанные условия; (6) простая боль в пояснице без явной компрессии нервного корешка не проходит после 3 месяцев консервативного лечения, и соответствующая плоскость патологии диска без компрессии нервной пятки подтверждена визуализацией, а другие причины боли в пояснице исключены. Противопоказаниями являются: тяжелое нарушение двигательных нервов при клиническом обследовании; радикулит недискового происхождения или тяжелый остеохондроз; тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных органов, которые делают операцию рискованной; стеноз позвоночного канала или латеральной подкожной ямки; грыжа диска с кальцификацией, большие выпячивания, сдавливающие дуральный мешок более чем на 50%; пролапс пульпозного ядра в или. пролапс пульпозного ядра в позвоночный канал или дуральный мешок; сочетание со скольжением позвонков; предыдущий хирургический или химический нуклеолиз; гипертиреоз; дефицит G6PD; склонность к кровотечениям и тяжелые психологические расстройства. III. Чрескожная лазерная декомпрессия диска PLDD PLDD была разработана на основе чрескожного удаления диска. В 1987 году Чой и др. первыми сообщили, что лазерное лечение грыж поясничных дисков дало удовлетворительные результаты. Преимуществами этой процедуры являются меньшая травматичность, меньшее кровотечение, более быстрое восстановление, отсутствие нарушения стабильности позвоночника, а также отличный хирургический результат — от 70 до 87%. Тасси сообщил, что 92 пациента с грыжей межпозвоночного диска перенесли эту процедуру с отличным показателем 89 . 3 %. Метод чрескожного эндоскопического лазерного удаления дисков не улучшает спинальный стеноз, невральный стеноз, костный стеноз и гипертрофическую коалесценцию синовиальных отростков, и показания к операции несколько ограничены. Принцип этой методики заключается в замене вышеупомянутого PLD лазером, который вводится в рабочую канюлю диска через лазерное оптическое волокно, используя энергию лазера для испарения пульпозного ядра, чтобы эффективно снизить давление внутри диска, в то время как грыжевая ткань пульпозного ядра подвергается консолидации, снимая компрессию и раздражение нервных корешков и облегчая неврологические симптомы. В последние годы эта методика достигла высокого уровня в стране и за рубежом благодаря низкой травматичности, быстрому восстановлению, высокой безопасности, отсутствию послеоперационных спаек, рубцов и других осложнений, но поскольку эта методика дорогостоящая, не имеет преимуществ перед другими операциями и не оперируется под прямым зрением, в настоящее время она редко используется самостоятельно. Объем лечения был расширен. Чрескожное чрескожное удаление поясничного диска включает чрескожное ручное удаление поясничного диска (PLD) и автоматизированную чрескожную поясничную дискэктомию и аспирацию (APLD).11 Хаджиката впервые сообщил о чрескожном удалении поясничного диска (PLD) в 1975 году. Механизм лечения заключается в частичном удалении и аспирации пульпозного ядра для снижения давления внутри диска. Однако показания к PLD ограничены простыми и острыми грыжами поясничных дисков, в основном в дисках L4-5 с болью в ноге и у нескольких пациентов с пролапсом или грыжей ядра в дисках L5-S1. В то время как открытая дискэктомия когда-то считалась золотым стандартом для устранения давления на нервный корешок, PLD была показана как альтернатива открытой дискэктомии [12]. Не существует академического консенсуса относительно объема диска, который должен быть удален с помощью PLD. Клинические исследования показали, что сама по себе эта техника неэффективна, а некоторые клинические улучшения незначительны. Два важных вклада в появление этой техники — разработка небольших инструментов, подходящих для этой цели, что заложило основу для поколения минимально инвазивных спинальных инструментов, и описание «безопасной треугольной рабочей зоны» — области между надсуставными отростками нервных корешков и верхним краем тела позвонка, где в настоящее время выполняется задняя заднелатеральная дискоскопия. Результаты исследований в стране и за рубежом показали, что эндоскопические и лазерные методы значительно улучшают результаты. V. Микроскопические и эндоскопически ассистированные методы 5. 1 Микроскопическая поясничная дискэктомия (M SLD) MSLD — это комбинация традиционной техники задней ламинэктомии и микрохирургической техники, преимуществами которой являются небольшие разрезы, минимальная травма, меньшее кровотечение и более быстрое послеоперационное восстановление. В 1997 году Sm it h и Foly стали пионерами в использовании микроэндоскопической техники в хирургии ЛДГ при одномоментной грыже поясничного диска, когда консервативное лечение было безуспешным. Guo Bing [14] и другие авторы пришли к выводу, что MSLD является более идеальным минимально инвазивным хирургическим подходом с меньшим количеством осложнений. MSLD унаследовала преимущества обычной микроскопической хирургии в плане тонких манипуляций и адекватного гемостаза, обладает минимально инвазивными свойствами задней микроэндоскопической дискэктомии (M ED) и в некоторой степени снимает ограничения MED. 5.2 Задняя эндоскопическая дискэктомия MED впервые была описана в 1997 году Смитом и др. M ED для ЛДГ является минимально инвазивной альтернативой традиционной хирургии и может быть процедурой выбора для хирургического лечения однопроходной сопутствующей ЛДГ. 150 случаев были описаны Робином и др. с отличным показателем 94%, средним временем пребывания в больнице 717 часов и временем возвращения к работе 17 дней. Muramatsu et al. сообщили о сравнительном исследовании 70 случаев грыжи поясничного диска, пролеченных с помощью MED, против 15 случаев, пролеченных методом Love (задний подход), при этом средняя кровопотеря, время восстановления после ходьбы и использование послеоперационных обезболивающих препаратов у MED были лучше, чем у метода Love. Shen Weizhong ретроспективно проанализировал клинические данные 306 случаев ЛДГ, пролеченных с помощью задней поясничной дискоскопии. MED сравнима с традиционной открытой техникой микродискэктомии в плане улучшения боли, потери трудоспособности и функции здоровья, и является будущим направлением развития и усилий. 5.3 Полностью эндоскопический (FE) интерламинарный подход к nucleus pulposus FE — это недавно разработанная эндоскопическая малоинвазивная техника спинальной хирургии для ЛДГ. Преимущества этой техники в том, что она может быть выполнена полностью эндоскопически через небольшой канал с минимальной травмой; она может быть выполнена под прямым зрением во избежание случайной травмы; и она эффективна при удалении пульпозного ядра путем надавливания на нервные корешки и изменения эндоскопического обзора[15], хотя она требует определенной хирургической подготовки и опыта. 5.4 Трансназальное лапароскопическое удаление диска (TPLD) выполняется под лапароскопическим наблюдением через передний треугольник L5-S1, где нет значимых структур, а задняя брюшина рассекается перед межпозвоночным пространством, и возможная срединная крестцовая артерия выталкивается и правильно располагается. Широкое применение этой техники ограничено высокой частотой интраоперационной конверсии в открытую операцию из-за малого количества ортопедических инструментов [16]. 5.5 Перкутанная трансламинарная дискэктомия (PTED) PTED, радиочастотная термокоагуляционная фибринопластика, была представлена Yeung в 1997 году. Процедура PTED характеризуется прямым удалением диска через форамен, расширением форамена с помощью дрели и шлифовальной машины и фиброзной аннулопластикой с радиочастотной абляцией. Трансфораминальный подход к дискэктомии в настоящее время считается подходящим для всех типов ЛДГ, некоторых случаев фораминального стеноза, рецидивирующей грыжи диска и дискогенной боли в спине, особенно у пациентов с крайней заднелатеральной грыжей диска. Основными видами чрескожной эндоскопической дискэктомии, используемыми в настоящее время, являются техника YESS, предложенная Yeung и др., и техника TESSYS, предложенная Hog land и др. Техника YESS — это одно- или двухканальная техника, которая постепенно удаляет ткань диска изнутри диска наружу, а техника TESSYS является продолжением техники YESS. PTED может использоваться в качестве альтернативы традиционной микродискэктомии при ЛДГ, за исключением случаев, когда диск свободен ниже нижней ножки или когда диск L5-S1 выступает высоко в таз. Распространенными осложнениями PTED являются межпозвоночная инфекция, разрывы дурального канала, кровоизлияния и повреждение нервных корешков. Эта методика, как правило, более минимально инвазивная и эффективная, и является направлением будущих разработок и усилий. IDET, также известная как интрадискальная электротермическая фиброзная аннулопластика, предполагает введение адиабатического катетера в межпозвоночный диск для подведения гибкого термостойкого провода к задней и боковой частям внутреннего слоя фиброзного кольца, который нагревает и сжимает коллагеновые волокна на внутренней поверхности фиброзного кольца, прижигая грануляционную ткань и коагулируя нервные волокна [18]. Она показана при дискогенной боли в пояснице, которая сохраняется более месяца, не дала результатов консервативного лечения, отрицательный тест на поднятие прямой ноги, отсутствие компрессии нервного корешка при отсасывании и усиление боли при дискографии. Saal и др. впервые сообщили о применении I DET при дискогенной боли в пояснице в 2000 году, отметив, что при однопространственной I DET уменьшение высоты диска обычно не влияет на результат, в то время как при многосегментном лечении уменьшение высоты диска на 30% и более может снизить эффективность процедуры. Kapural и др. сравнили результаты лечения методом ИЭТ при 1-2-сегментном разрыве межпозвонкового диска с результатами лечения при многосегментном разрыве и показали значительное улучшение показателей боли и повседневной жизни в обеих группах. Принцип I DET заключается в том, что тепло вызывает затвердевание коллагеновой ткани и коагуляцию поражения и грануляционной ткани на фиброзном кольце, инактивируя ноцицептивные рецепторы в месте поражения и предотвращая ноцицептивную передачу. Поскольку межпозвоночный диск является относительно несосудистой тканью, в процессе лечения к нему можно непрерывно прикладывать тепло, а избыток тепла удаляется через циркуляцию спинномозговой жидкости снаружи диска и кровообращение в теле позвонка, чтобы избежать повреждения нервных корешков, связок и других нормальных тканей снаружи, что делает лечение более избирательным и снижает количество осложнений. Лечение I DET все еще находится на начальной стадии, о нем сообщается в нескольких исследованиях, и его ценность нуждается в дальнейшем изучении. Радиочастотная абляция миелопластики Радиочастотная абляция миелопластики была впервые применена в США в июле 2000 года для клинического лечения грыжи поясничного диска и является передовой минимально инвазивной методикой лечения грыжи диска. В 1996 году Yeung и др. впервые сообщили о применении радиочастотной абляции биполярными электродами под чрескожным эндоскопическим наведением в 40 случаях грыжи поясничного диска, и общий показатель эффективности составил 86,4%. Общий показатель эффективности составил 86,4%. Яо Сюгао, отечественный ученый, показал, что радиочастотный ток воздействует непосредственно на область грыжи, аблатируя часть ткани пульпозного ядра и достигая декомпрессии нервных корешков, дурального мешка, спинного мозга и других тканей, окружающих диск, для устранения и облегчения симптомов, а также может улучшить местное кровообращение и уменьшить местные воспалительные реакции, с эффективностью 90%. Поскольку лечение не требует применения анестезии, операция безопасна, радиочастотная игла мала, пациент менее болезнен, менее травматичен, меньше осложнений и другие преимущества, считается, что клиническое применение может быть расширено. Резюме Исследования минимально инвазивного лечения ЛДГ, проведенные учеными в стране и за рубежом, сходятся во мнении, что это новая тенденция в развитии спинальной хирургии. Ему отдают предпочтение врачи и пациенты, так как он менее инвазивен, более эффективен, быстрее восстанавливается, короче пребывание в больнице, относительно недорог, относительно безопасен и не влияет на стабильность позвоночника. Однако показания и противопоказания к операции должны строго контролироваться. Предполагается, что с постоянным совершенствованием новых технологий, таких как визуализация и робототехника, и стандартизацией операционных методик, малоинвазивные методы лечения ЛДГ выйдут на новый и более высокий уровень.