Рак шейки матки является наиболее распространенной гинекологической злокачественной опухолью, и разумный выбор метода его лечения напрямую связан с прогнозом больных. Основными методами лечения рака шейки матки являются радиотерапия и хирургия. В последние годы химиотерапия достигла больших успехов, но она еще не является первым выбором для радикального лечения. В последние годы химиотерапия достигла больших успехов, но она не является первым выбором для радикального лечения. Лучевая терапия при раке шейки матки имеет удовлетворительную эффективность, а 5-летняя выживаемость при I стадии достигает 90%, что легко освоить и провести. Поэтому, как клиническому гинекологическому онкологу, очень важно освоить основные теории и принципы, связанные с радиотерапией. Далее в этой статье будет дано предварительное представление о «внутренней и внешней» радиотерапии рака шейки матки.
I. Какие существуют виды радиотерапии рака шейки матки и в чем их технические различия?
Радиотерапию рака шейки матки можно разделить на дистанционную радиотерапию (внешнее облучение) и брахитерапию (внутриполостное облучение). При внешнем облучении источник излучения располагается на определенном расстоянии вне тела и концентрируется на определенной части тела; при внутриполостном облучении источник излучения для лечения помещается внутрь полости матки или влагалища. Эти два метода отличаются друг от друга с точки зрения технологии.
1.Экстракорпоральное облучение в основном использует традиционную технологию, технологию изоцентра и конформную технологию/технологию регулировки интенсивности.
(1) Традиционная техника.
Традиционные методы экстракорпорального облучения гинекологических опухолей включают облучение всего таза, вертикальное облучение четырех тазовых полей, поле расширения пристеночной аорты, паховое поле облучения, облучение всего живота, облучение надключичного поля и т.д. Например, расчетная схема внешнего облучения тазового поля облучения включает органы таза и область лимфатического дренажа. Расположение полного тазового поля: верхняя граница проходит по нижнему краю 5-го поясничного позвонка, нижняя граница проходит по нижнему краю закрытого отверстия, и обе стороны переднего и заднего полей достигают внутренней 1/2 головки бедра. Поле блокировки центрального провода (четыре малых поля таза): на основе полного тазового поля центральный провод блокируется, чтобы скрыть мочевой пузырь и прямую кишку, так что два передних и задних поля таза меняются на четыре малых поля таза.
(2), Изоцентральная техника
Изоцентровая техника позволяет центру опухоли совпадать с центром вращения радиотерапевтического оборудования во время радиотерапии, и использует различные устройства индикации радиотерапевтического оборудования для реализации требований плана радиотерапии, что значительно улучшает позиционирование и точность позиционирования. Эта техника является важной техникой в лечении глубоких опухолей. Она особенно подходит для массовых опухолей и не применима к листовым опухолям, особенно в поверхностных областях. Изоцентрическая техника характеризуется комфортом пациента во время лечения, точным позиционированием и быстротой. Эта методика фактически является комплексным процессом, включающим ряд процессов, таких как локализация опухоли, позиционирование, обработка дозы и т.д. Аппаратная часть этой методики состоит из лазерной локализационной лампы, симулятора и изоцентральной радиотерапевтической машины. Его программная часть имеет методы позиционирования и позиционирования, анализ дозы и методы лечения.
(3) Конформная технология/технология модуляции интенсивности
Конформная терапия, также известная как трехмерная терапия, характеризуется как техника облучения, адаптированная к форме опухоли, которая может увеличить дозу на опухоль из-за меньшего количества нормальной ткани, окружающей опухоль, тем самым потенциально улучшая показатели выживаемости и уменьшая осложнения. Техника, адаптированная к форме опухоли, требует внимания, чтобы заслонить мочевой пузырь, прямую кишку и при необходимости избежать спинного мозга. Техника радиотерапии с модулированием интенсивности может быть непосредственно применена к спинному мозгу, тонкому кишечнику, мочевому пузырю, прямой кишке, печени, почкам и другим опасным органам в ограниченном количестве перед обратным планом, чем обычная конформная техника, что может играть очевидную защитную роль, и может синхронизировать область опухоли для увеличения дозы, что постепенно и широко используется в клинической практике.
2.Внутреннее облучение используется для помещения радия в полость матки и влагалище для лечения первичного очага опухоли и соседних пораженных областей. Однако этот метод не соответствует принципу защиты персонала, поэтому люди изобрели метод постнагрузочного лечения. Лечение после загрузки включает в себя размещение пустого контейнера без радиоактивного источника в месте лечения, а затем доставку радиоактивного источника в контейнер для облучения путем ручного или механического воздействия. Современные аппараты для постзагрузочного лечения превратились в дистанционно управляемые, компьютеризированные, многофункциональные аппараты для лечения.
Внутриполостное лечение обычно использует точку А в качестве точки отсчета дозы. В зависимости от величины мощности дозы в точке А внутриполостное послелучевое лечение можно разделить на лечение с высокой мощностью дозы (мощность дозы в точке А > 12 Гр/ч), лечение с низкой мощностью дозы (мощность дозы в точке А 0,4-2 Гр/ч) и лечение со средней мощностью дозы (мощность дозы в точке А 2-12 Гр/ч). В Китае в основном используется лечение с высокой мощностью дозы после нагрузки, которое характеризуется коротким временем лечения и легкой защитой.
II. Какие пациенты нуждаются в радиотерапии?
Рак шейки матки имеет широкий спектр показаний, и все стадии можно лечить с помощью лучевой терапии.
(1) Стадия IA Хирургия является предпочтительной, а радиотерапия может быть назначена тем, кто не может быть прооперирован.
(2), Стадия IB, IIA Радикальная операция или радикальная лучевая терапия.
(3), при бочкообразном раке шейки матки химиотерапия предпочтительна до принятия решения об операции или радиотерапии.
(4), Стадия IIB-IVA Радиотерапия является основной, а сенсибилизирующая химиотерапия может повысить эффективность.
(5), Стадия IVB Паллиативное лечение.
(6) У больных с тяжелой анемией перед радиотерапией необходимо провести коррекцию, а у больных с инфекцией — контролировать инфекцию.
C. Какие пациенты не подходят для радиотерапии?
Однако не все подходят для радиотерапии. Хотя радиотерапия убивает раковые клетки, она также может вызвать повреждение нормальных тканей и токсичные побочные эффекты. Пациенты со следующими заболеваниями не должны проходить химиотерапию.
(1), подавление костного мозга, общее количество лейкоцитов периферической крови <3×10^9/л и тромбоцитов <70×10^9/л.
(2), обширная опухоль, кахексия, уремия.
(3), острое или подострое воспалительное заболевание органов малого таза.
(4), тяжелый гепатит, туберкулез, неконтролируемые сердечно-сосудистые заболевания и психотические эпизоды.
(5) Если рак шейки матки сочетается с опухолью яичников, опухоль яичников должна быть удалена до проведения лучевой терапии.
Каким пациентам следует проводить предоперационную радиотерапию?
Предоперационная радиотерапия может уменьшить опухоль и устранить субклинические поражения вокруг опухоли, так что объем операции может быть уменьшен, а пациентки, которые не могут быть прооперированы до радиотерапии, могут получить шанс на операцию. Между тем, предоперационное облучение может снизить жизнеспособность опухолевых клеток и, возможно, уменьшить имплантацию и метастазирование в результате операции. Он подходит для: ①, рак шейки матки стадии Ib2 с более крупной экзофитной опухолью; ②, рак шейки матки стадии IIa, вовлекающий больше влагалища; ③, патология стадии III; ④, муцинозная аденокарцинома и сквамозная аденокарцинома; ⑤, бочкообразный рак шейки матки.
V. Нужна ли лучевая терапия после радикальной операции? Какую выбрать?
Дополнительное внешнее облучение или внутриполостное лечение после нагрузки проводится после радикальной операции с целью продолжения устранения остаточных поражений, контроля развития заболевания и улучшения эффекта лечения. Оно подходит для: ①, большая первичная опухоль, глубокая инфильтрация и сосудистая эмболия опухоли; ②, метастазы рака тазовых лимфатических узлов; ③, инфильтрация тканей параметрия; ④, положительный край разреза с остаточным раком. Послеоперационная патология с факторами высокого риска требует 45-50 Гр наружного облучения таза (при обычной, трехмерной конформной методиках необходимо экранировать прямую кишку и мочевой пузырь после 40 Гр) и 10-20 Гр внутреннего облучения культи влагалища в сочетании с одновременной сенсибилизирующей химиотерапией при необходимости. При метастазировании в лимфатические узлы брюшной аорты требуется облучение в расширенном поле.
VI. Как выбрать внутриполостную и внеполостную радиотерапию при раке шейки матки?
Разумное сочетание внутриполостной радиотерапии и экстракорпорального облучения является ключом к успешной радиотерапии рака шейки матки. Внутриполостная радиотерапия направлена в основном на первичный очаг, а экстракорпоральное облучение облучает инфильтрированную область вокруг опухоли и область лимфатических метастазов, чтобы восполнить недостаток внутриполостного лечения. В зависимости от дозы внутриполостного и внеполостного облучения точки А различают примерно 3 типа, а именно.
(1), в основном внутриполостная радиотерапия, дополненная экстракорпоральным облучением; традиционная стандартная радиотерапия рака шейки матки и наследственное лечение после монтажа в основном используют этот метод.
(2) Экстракорпоральное облучение в основном, дополненное интракорпоральной радиотерапией; этот метод является преимущественным при распространенном раке шейки матки с тяжелой инфильтрацией параметрия или более инфильтрацией влагалища и стенозом влагалища.
(3). Интракавитарная и экстракорпоральная лучевая терапия. В Китае этот метод в основном используется для лечения рака шейки матки после монтажа с высокой мощностью дозы. Существует три способа применения, т.е. экстракорпоральный с последующим интракорпоральным, интракорпоральный с последующим экстракорпоральным и оба одновременно. Использование ex vivo с последующей интракорпоральной выгодно для пациентов с тазовой инфекцией и пациентов с измененной анатомией таза из-за опухоли, но процедура более длительная и может привести к стенозу влагалища, повысить сложность интракорпоральной радиотерапии и повлиять на распределение дозы. Использование интракавитарного с последующим экстракорпоральным лечением приводит к быстрому локальному удалению опухоли, быстрому контролю симптомов (например, кровотечения) и последующему улучшению состояния пациентки, но подвержено инфекции. Метод одновременного интракорпорального и экстракорпорального лечения учитывает преимущества обоих вышеупомянутых методов и благоприятно сказывается на лечении, поэтому его чаще всего и применяют.
После многократного повторения клинической практики наш идеальный план радиотерапии рака шейки матки на этой стадии выглядит следующим образом: сначала проводится облучение всей тазовой области, затем одновременная высокодозная внутриполостная лучевая терапия с задней загрузкой и четырехпольное облучение тазовой области. После четырехпольного облучения таза завершается внутриполостная радиотерапия с задней нагрузкой. Общее внешнее облучение таза, DT 3000 сГр в течение примерно 3 недель, один раз в день по 180 сГр за DT, 5 раз в неделю (понедельник-пятница). Тазовое четырехпольное облучение, DT1500-2000cGy, 1 раз в день, каждый DT180cGy, 4 раза в неделю (внутриполостное лечение в 1 из 5 дней в течение 1 недели). Внутриполостная терапия: вагинальная кассета и терапия цервикального канала проводятся одновременно или раздельно, 1 раз в неделю, с дозой 5-6 Гр на каждый участок А и суммарно 35-40 Гр на А. В процессе радиотерапии рака шейки матки наружное облучение отвечает за облучение околопупочных тканей и регионарных лимфатических узлов, а внутриполостная терапия - в основном за первичную опухоль и прилегающие околопупочные ткани, В частности, анатомические особенности шейки матки и обратный квадратичный закон распада дозы внутриполостной терапии В частности, анатомические особенности шейки матки и обратный квадратичный закон распада дозы внутриполостной терапии позволяют получить более 100 Гр локального облучения шейки матки. Разумное сочетание брахитерапии и дистанционного облучения является причиной более идеальной эффективности радиотерапии рака шейки матки.
7. Следует ли использовать внутриполостную или экстракорпоральную радиотерапию при наличии воспаления?
Рак шейки матки часто сочетается с местной опухолевой инфекцией, и у некоторых пациенток есть основная тазовая инфекция, которая часто обостряется во время радиотерапии, особенно внутриполостного облучения. Поэтому пациентам с сочетанным воспалением можно начинать с облучения всего таза, при этом доза облучения всего таза может быть увеличена, а доза внутриполостного лечения соответственно уменьшена.
Что такое лучевая терапия с модулированной интенсивностью? Для кого она подходит?
Интенсивно-модулированная лучевая терапия - это разновидность трехмерной конформной лучевой терапии, при которой интенсивность дозы в поле облучения регулируется в соответствии с определенными требованиями и называется интенсивно-модулированной лучевой терапией. Распределение дозы в одном поле излучения неравномерно, но распределение дозы во всем объеме мишени более равномерно, чем при трехмерной конформной терапии. Метод модуляции интенсивности может непосредственно лечить спинной мозг, тонкий кишечник, мочевой пузырь, прямую кишку, печень, почки и другие опасные органы в ограниченном объеме перед обратным планом, что играет очевидную защитную роль, и может синхронизировать добавление дозы в области опухоли, что постепенно и широко используется в клинической практике. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности также не является панацеей, и почти всегда существуют некоторые ограничения в разработке планов модуляции интенсивности, и некоторые степени распределения дозы не могут быть действительно достигнуты. Кроме того, из-за ограничения математической формулы, или из-за ограничения времени компьютерного спидометра, а также ежедневного соответствующего места лечения пациента, изменения внутреннего анатомического расположения и т.д., поэтому использование технологии модуляции интенсивности на данном этапе все еще должно быть очень осторожным, чтобы уменьшить ошибку.
IX. Каковы распространенные осложнения после лучевой терапии и как с ними бороться?
Реакции, вызванные лучевой терапией при раке шейки матки, делятся на немедленные и долгосрочные, причем наиболее очевидными являются реакции со стороны прямой кишки и мочевого пузыря. Лучевые реакции неизбежны при лучевой терапии, но необходимо избегать нанесения лучевого ущерба.
1.Последние реакции Под последними реакциями понимаются реакции, возникающие во время радиотерапии или в течение 3 месяцев после радиотерапии.
(1) Системные реакции: головная боль, головокружение, слабость, потеря аппетита, тошнота, у отдельных пациентов рвота. Умеренно снижаются лейкоциты и тромбоциты. Системные реакции более тяжелые в сочетании с химиотерапией. Степень реакции зависит от возраста, общего состояния и других факторов. Лечение, как правило, симптоматическое, больше можно продолжать радиотерапию.
(2) Ректальная реакция: В основном возникает через 2 недели после начала радиотерапии, и почти у всех пациентов реакция будет разной степени выраженности. Основными проявлениями являются острая и тяжелая реакция, диарея, стул со слизью, болезненный стул и кровь в стуле, и реакция более серьезная при комбинированном геморрое. Пациентам может быть рекомендовано употребление высокобелковой, поливитаминной, легкоусвояемой пищи. Проводить симптоматическое лечение противодиарейными препаратами, такими как лоперамид, гексадекагон монтелукаст, бифидус-триптаны и т.д. В тяжелых случаях приостановите радиотерапию и возобновите облучение, когда симптомы улучшатся.
(3) Реакция мочевого пузыря: в основном возникает через 3 недели после начала радиотерапии, проявляется в виде частоты мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, боли при мочеиспускании, у некоторых может быть гематурия. Улучшение наступает после противовоспалительного и гемостатического лечения. В тяжелых случаях радиотерапию приостанавливают.
(4) Реакции, связанные с внутренним облучением: 1. кровотечение и боль во время операции, в основном несерьезные, если кровотечение более доступные гемостатические препараты или марлевая прокладка. 2. низкая частота перфорации матки, для того, чтобы еще больше снизить ее частоту и уменьшить частоту возникающих кишечных свищей и энтероколита, рекомендуется, чтобы гинекологический осмотр и чтение фильма перед операцией, тщательная операция, как только исследование полости матки слишком глубокой и "бездонной Когда полость слишком глубокая и "бездонная", немедленно прекратить операцию. При подозрении на перфорацию провести УЗИ, КТ, удалить отправителя или уменьшить остаточное положение, уменьшить дозу лечения, пациентка в полулежачем положении, антибиотики для профилактики инфекции.
(5), вульводиния: из-за стимуляции влагалищных выделений и влияния радиации, легче иметь различные степени лучевой реакции в вульве, следует держать местное место чистым и сухим, защищать травму и способствовать заживлению.
(6), вагинит: радиация, особенно интракавернозное облучение, может вызвать физическую воспалительную реакцию влагалища, которая проявляется отеком, застоем, болью и повышенным выделением слизистой оболочки влагалища, следует усилить вагинальное обливание и применять местные антибиотики.
2. Долгосрочные осложнения Сочетание у пациентки диабета, гипертонии или наличие в анамнезе хирургического вмешательства по поводу заболеваний органов малого таза может повысить вероятность долгосрочных осложнений.
(1) Лучевой цистит: возникает в основном примерно через 1 год после лучевой терапии, проявляется в основном в виде учащенного мочеиспускания, учащенного мочеиспускания и боли при мочеиспускании. В тяжелых случаях возникает везиковагинальный свищ. При легкой и средней степени лучевого цистита основное лечение - консервативное, противовоспалительное, гемостатическое, поддержание мочевого пузыря пустым, орошение мочевого пузыря физраствором + антибиотики + гемостатические препараты. Хирургия в тяжелых случаях.
(2), радиоактивная инфекция тонкого кишечника: любая причина фиксации тонкого кишечника в брюшной полости и тазу может усугубить радиационное повреждение тонкого кишечника, проявляющееся в виде разжиженного стула, увеличения частоты стула, стула со слизью, болей в животе и т.д., которые можно лечить симптоматически. В тяжелых случаях происходит перфорация и непроходимость тонкой кишки, что требует хирургического вмешательства.
(3), тазовый фиброз: высокодозное облучение всего таза может вызвать тазовый фиброз, вторичный по отношению к обструкции мочеточников и лимфатической обструкции в тяжелых случаях, что приводит к гидронефрозу, почечной дисфункции и отеку нижних конечностей. Можно воспользоваться китайскими травяными лекарствами, которые активизируют кровообращение и устраняют застой крови. Стеноз и обструкция мочеточника требуют раннего хирургического лечения.
(4), стриктура влагалища: в течение шести месяцев после радиотерапии рекомендуется проводить вагинальное спринцевание с интервалом в 2-3 дня, при необходимости носить вагинальные формы. Рекомендуется начать половую жизнь через 3 месяца после радиотерапии.
(5) Радиоактивный проктит и сигмовидный колит: они часто возникают через шесть месяцев - один год после радиотерапии, и основными симптомами являются диарея, стул со слизью, неотложные состояния, кровь в стуле, иногда запоры. В некоторых случаях может возникнуть стриктура прямой кишки, а в тяжелых случаях - ректовагинальный свищ. Лечение в основном противовоспалительное, гемостатическое и симптоматическое, с добавлением витамина С, витамина Е, витамина А. Клизмы могут быть резервными с комбинацией клизм (настойка опия, настойка белладонны, преднизон, сироп жвачки брионии, эпинефрин). Китайская травяная медицина также может быть использована для очищения от жара и детоксикации, противовоспалительного и обезболивающего, вяжущего и гемостаза, а также для пользы Ци. В случае стриктуры прямой кишки, обструкции, свища, перфорации будет рассмотрен вопрос о хирургическом вмешательстве.
X. Уход и меры предосторожности до и после радиотерапии?
1.Психологическая помощь
Большинство пациентов с раком шейки матки не могут правильно понять свою болезнь, испытывают сильный стресс, страх перед болезнью и теряют уверенность в жизни. Сестринский персонал должен проводить хорошую идеологическую работу с пациентами серьезно и тщательно до начала лечения, чтобы уменьшить идеологическое давление и психологию страха пациентов, увеличить доверие пациентов и укрепить их уверенность в выживании.
2.Делать хорошую работу по руководству медицинским образованием перед радиотерапией
Большинству пациентов не хватает понимания и знаний о радиотерапии. Перед лечением мы должны подробно ознакомить пациентов и их семьи с целью лечения, эффективностью, курсом лечения, мерами предосторожности и возможными побочными реакциями, подписать форму информированного согласия и выдать брошюру с рекомендациями по лечению, чтобы они могли иметь определенное понимание и психологическую подготовку, устранить страх перед лечением и облегчить его. Они должны с радостью принять лечение и активно сотрудничать с ним.
3.Диетическое руководство и уход за пациентами перед радиотерапией
Перед радиотерапией мы должны подробно изучить физическое состояние пациента и его питание, обеспечить диету с высоким содержанием белка и витаминов, употреблять больше грибов шиитаке и черного гриба для повышения иммунной функции организма, избегать продуктов, вызывающих газообразование, таких как бобы и молоко, избегать острой и стимулирующей пищи.
4. Уход за влагалищными спринцеваниями
(1) Важность и цель вагинального спринцевания.
Большинство пациенток с раком шейки матки находятся на средней или поздней стадии, у них наблюдаются нерегулярные вагинальные кровотечения и выделения из влагалища, а раковые ткани при разрушении могут выделять тягучую секрецию. Цель вагинального спринцевания: удалить некротические отслоившиеся ткани, уменьшить инфекцию, способствовать местному кровообращению, улучшить питание тканей, избежать спаек во влагалище, облегчить рассасывание и ремиссию воспаления; кроме того, оно может удалить некротические ткани после радиотерапии, улучшить чувствительность радиотерапии и предотвратить тазовый перитонит.
(2) Метод спринцевания: общие пациентки должны спринцеваться раствором перманганата калия 1:5000 один раз в день, а пациентки с большим количеством выделений и сильным запахом - два раза в месяц; спринцевание должно быть запрещено для пациенток с сильным кровотечением, спринцевание должно быть мягким, с умеренным давлением при спринцевании и соответствующей температурой, а также должна быть строго соблюдена система стерилизационной изоляции и асептическая техника для предотвращения перекрестной инфекции.
5. Лечение радиоактивного проктита
Лучевой проктит является одним из ранних осложнений лучевой терапии рака шейки матки, который по степени тяжести можно разделить на легкую, среднюю и тяжелую степени, а частота возникновения зависит от режима лечения и общей дозы облучения, около 10%-20%. По мере увеличения количества лучевой терапии у некоторых из них возникают ректальные реакции, которые проявляются в виде острого заднего прохода, крови в стуле и т.д. Клизма с прокаином (0,25% прокаин 200 мл плюс гентамицин 80 000 ЕД, преднизон 10 мг плюс 1% эпинефрин 1~2 мл) ставится один раз утром и один раз вечером, при этом внимательно следят за характером стула, чтобы предотвратить водно-электролитные нарушения и усугубление системной поддерживающей терапии.
6.Руководство по здоровью пациентов после радиотерапии
Пациенты после лучевой терапии должны держать кожу облученного поля чистой и сухой для предотвращения инфекции; избегать горячих и холодных компрессов и мыльных скрабов на коже облученного поля, минимизировать трение грубой одеждой и царапание руками; настаивать на вагинальном спринцевании один раз в день в течение 6 месяцев после внутриполостной постлучевой терапии; в течение 6 месяцев после лучевой терапии пациентам рекомендуется избегать половой жизни, так как травма не зажила.