Развитие лапароскопии заняло долгий век от ее развития до сегодняшней технической зрелости, с периодом диагностической лапароскопии до 1940 года, затем последовал период исследования терапевтической лапароскопии, и быстрое развитие лапароскопической хирургии примерно полвека спустя, особенно применение мониторов в 1980-х годах, которые открыли дверь в современную лапароскопическую хирургию. Только в 1989 году, после успешного выполнения гистерэктомии и тазовой лимфатической диссекции, лапароскопическая хирургия действительно вступила в период технической зрелости. За последнее столетие понимание людьми показаний и противопоказаний к лапароскопической хирургии менялось, что было тесно связано с конкретными историческими условиями, современным научно-техническим развитием и представлениями людей.
1. понимание показаний к лапароскопической хирургии
Можно сказать, что лапароскопическая хирургия — это революция в традиционной хирургической технике, использование минимально инвазивных методов, изменение доступа к традиционной хирургии и улучшение качества жизни пациентов. Однако существенной разницы в лечении заболевания по сравнению с традиционной хирургией нет, поэтому показания и объем лапароскопической операции должны быть такими же, как и при традиционной хирургии. Однако к показаниям для лапароскопической хирургии относятся, по крайней мере, следующие заболевания из-за маленького разреза, необходимости использования пневмоперитонеума, необходимости оперировать через инструменты и аппараты и невозможности прикосновения руками, что влияет на выполнение некоторых процедур.
1.1 Эндометриоз
Вначале лапароскопия использовалась только для диагностики внематочной болезни, пока применение CO2-лазера в конце 1970-х годов не открыло новую главу в лапароскопическом лечении внематочной болезни, а позднее широкое использование методов электрокоагуляции и электродезикации значительно облегчило темпы лапароскопической хирургии внематочной болезни. В настоящее время лапароскопическая хирургия признана лучшим методом хирургического лечения эндометриоза, и все стадии эндометриоза подходят для лапароскопической хирургии. Некоторые специалисты по лапароскопической хирургии за рубежом могут выполнять лапароскопическую резекцию кишечника при эндометриозе кишечника, поэтому противопоказаний к лапароскопической хирургии эндометриоза практически нет. Большинство больниц в Китае еще недостаточно владеют лапароскопической техникой, и открытая операция все еще уместна при огромных кистах яичников, обширных кишечных спайках, процедурах, требующих резекции кишечника, или процедурах, которые считаются очень сложными.
1.2 Эктопическая беременность
О консервативном лапароскопическом лечении трубной беременности впервые сообщил Брухат в 1977 году, а в настоящее время линейное рассечение труб (windowing) стало «золотым стандартом» хирургического лечения внематочной беременности.
Преимуществами лапароскопической хирургии являются Преимущества лапароскопической хирургии в том, что она точна, безопасна, проста в исполнении и объединяет диагностику и лечение, и была принята в качестве предпочтительного хирургического лечения внематочной беременности в больницах, где она доступна. Интерстициальная трубная беременность когда-то считалась противопоказанием к лапароскопической хирургии, но в последние годы, благодаря совершенствованию хирургической техники и использованию внутренних петель, в стране и за рубежом было зарегистрировано множество успешных лапароскопических процедур, и поэтому они больше не должны считаться противопоказанием для тех, кто технически грамотен.
Разрыв внематочной беременности с геморрагическим шоком также когда-то считался противопоказанием к лапароскопической хирургии. Однако в последние годы ряд ученых в стране и за рубежом пришли к выводу, что при наличии большого хирургического опыта и хорошего хирургического оборудования пациентки в состоянии шока от внутреннего кровотечения при внематочной беременности все же могут безопасно подвергаться лапароскопической операции. Это объясняется тем, что положение «бедро-бедро», «голова-головешка» во время лапароскопической операции благоприятно для пациентов в состоянии шока, в сочетании с возможностью быстро определить место кровотечения лапароскопически, быстро остановить кровотечение и впоследствии выполнить аутологичное переливание крови, таким образом эффективно леча шок.
1.3 Доброкачественные образования яичников
1.3.1 Эпителиальные опухоли яичника
Во время лапароскопической операции основное беспокойство вызывает вопрос, является ли образование в яичнике злокачественным, поскольку образование может разорваться во время операции, и содержимое может попасть в полость таза или даже брюшную полость, что, по крайней мере теоретически, приведет к распространению раковых клеток, если образование злокачественное. К счастью, в лапароскопической хирургии нередко встречаются злокачественные опухоли, которые составляют всего около 1% случаев. Судя по имеющимся ограниченным данным, клинических доказательств того, влияет ли интраоперационный злокачественный разрыв на прогноз пациента и приводит ли он к повышенной смертности, недостаточно, однако количество случаев слишком мало, чтобы делать выводы. Интраоперационный разрыв злокачественных образований часто приводит к промыванию полости брюшины большим количеством физраствора, например, или к внутрибрюшинному удержанию противораковых препаратов после операции, все это могло снизить вероятность имплантации раковых клеток.
Поскольку рак яичников на ранней стадии (неметастатический) не является показанием для лапароскопической диагностики, особое внимание следует уделить рутинному предоперационному УЗИ (особенно вагинальному УЗИ) и измерению опухолевых маркеров, чтобы помочь понять природу образования в сочетании с возрастом пациентки. Во время лапароскопии необходимо сначала провести тщательный осмотр кисты и прилегающей области. Если обнаружен подозрительный опухолевый узел, следует немедленно взять биопсию и отправить ее на замороженную патологию для постановки окончательного диагноза. Резекция аднекса с пораженной стороны рекомендуется пациентам высокого риска в возрасте старше 40 лет, чтобы снизить вероятность отслойки злокачественной опухоли.
Целесообразность лапароскопической операции при муцинозной цистаденоме яичника до сих пор остается спорной. Поскольку муцинозные цистаденомы яичника обычно большие и часто многокамерные, для облегчения операции или для удаления иссеченного образования хирург должен выполнить пункцию и аспирацию кисты. Даже если пункция выполнена с большой осторожностью, нет гарантии, что жидкость внутри кисты не выйдет и не загрязнит полость малого таза и брюшную полость, что может привести к возникновению забрюшинных псевдомуцинозных опухолей, которые являются страшным заболеванием с низким показателем 5-летней выживаемости. Однако в последние годы многие ученые утверждают, что муцинозная цистаденома яичника и забрюшинная псевдомуцинозная опухоль — это два разных заболевания, и это беспокойство излишне. Клинический опыт больницы Медицинского колледжа Пекинского союза также показал, что результаты и частота рецидивов при лапароскопической и открытой хирургии муцинозной цистаденомы яичника схожи. Мы считаем, что лица, владеющие лапароскопической техникой и обладающие солидными знаниями в области диагностики и лечения опухолей яичников, должны выполнять эти процедуры с осторожностью и минимизировать вероятность заражения вытекающей внутрикапсульной жидкостью во время операции.
Несмотря на осторожное обращение во время дебридмента кист, многие кисты все равно разрываются, и трудно обеспечить полный дебридмент, особенно при дебридменте кист диаметром >10 см. Поэтому перед дебридментом больших кист можно рассмотреть вопрос о пункции и аспирации кисты. Чтобы уменьшить выход жидкости из кисты, перед дебридментом больших кист можно рассмотреть вопрос о пункции и аспирации кисты, или в случае муцинозной цистаденомы с множественными кистами необходимо провести пункцию крупной иглой, чтобы аспирировать как можно больше кистозных полостей из одного пункционного отверстия и аспирировать как можно больше жидкости из кисты, а затем закрыть пункционное отверстие с помощью электрокоагуляции или наложения швов. После иссечения муцинозные цистаденомы следует поместить в пакет для образцов. Если трудно извлечь образец из 10-миллиметрового разреза, следует решительно расширить разрез брюшной стенки или разрезать задний свод влагалища, чтобы извлечь образец, и тщательно наблюдать за пациенткой после операции.
1.3.2 Тератома
Пригодность тератом для лапароскопической хирургии в свое время вызывала споры. Тератомы часто разрываются во время дебридмента, и их содержимое рискует попасть в брюшную полость и вызвать химический перитонит. Однако наблюдения за последнее десятилетие показали, что послеоперационный химический перитонит встречается редко, если полость брюшины промывается большим количеством теплого физраствора. Это, вместе с возможностью злокачественного перерождения в тератомы, составляет всего около 2%. Поэтому лапароскопическая операция при тератоме яичника в настоящее время считается безопасной и выполнимой.
Хирург должен продолжать совершенствовать свои навыки в удалении кисты из опухоли, овладевать техникой удаления образца и по возможности избегать загрязнения тазовой и брюшной полости при разрыве образования. Чтобы предотвратить интраоперационный разрыв образования от загрязнения тазовой и брюшной полостей, некоторые авторы выполняли пункцию и аспирацию кисты грубой иглой и вводили горячий физраствор для многократного промывания и аспирации кисты перед дебридментом. Однако мы считаем, что при тератомах следует стремиться к полной дебридментации, и этот хирургический подход следует рассматривать только при больших тератомах (> 8-10 см в диаметре), которые влияют на поле зрения и при которых полная дебридментация, по оценкам специалистов, будет затруднена.
Тератомы, которые не разорвались или имеют небольшие разрезы, после иссечения должны быть удалены в пакет для образцов. По нашему собственному опыту, после иссечения тератом с более волосатыми и твердыми компонентами внутри кисты, зубами или крупными костными фрагментами, удаление образца из 10-миллиметрового разреза обычно затруднено и требует расширенного разреза брюшной стенки для удаления. Чтобы уменьшить травму брюшной полости, мы предпочитаем выполнять пункцию заднего свода влагалища с помощью 10-миллиметровой пункционной канюли, через которую можно удалить большой образец не только с неповрежденной стенкой кисты, но и быстрее.
Поскольку примерно одна шестая часть тератом вовлекает оба яичника и поскольку небольшие тератомы часто располагаются глубоко в яичнике, где они не сразу заметны, общепринято, что пациентки с тератомами на одной стороне должны быть регулярно иссечены и исследованы, даже если противоположный яичник имеет нормальный внешний вид. Однако в большинстве случаев опухоль не находят, и не только это, но операция наносит травму яичнику, может привести к образованию спаек вокруг яичника и т.д. В последние годы в клинической практике широко используется вагинальное УЗИ, которое позволяет выявить тератомы диаметром до 1 см. Мы считаем, что обычное предоперационное вагинальное УЗИ, если в контралатеральном яичнике не обнаружено аномальной сильной эхогенности и если толщина и морфология контралатерального яичника в норме при тщательном интраоперационном наблюдении, может быть проведено без иссечения, и этот аспект заслуживает дальнейшего изучения.
1.4 Фибромиома матки
Консервативная операция показана, когда удаление матки необходимо для фертильности или сохранения матки, и подходит для субплазмалеммальных фиброидов с тканями и интерстициальных фиброидов, выступающих в плазматическую мембрану.
Однако они не должны быть слишком большими в диаметре (< 8-10 см в диаметре) и не должны превышать 2-3 в количестве; для подслизистых фибром предпочтительнее гистероскопическая операция. Гистерэктомия возможна для тех, у кого нет потребности иметь детей. Лапароскопическая хирургия при интерстициальных фиброидах все еще вызывает споры. Противники считают, что лапароскопическая операция технически сложна, занимает много времени, возможны дефекты швов и не всегда чистое удаление. В последние годы многие ученые пришли к выводу, что по сравнению с открытой хирургией, лапароскопическая операция более продолжительна, меньше кровотечение, быстрее восстановление, лучше ближайшие результаты и аналогичные долгосрочные результаты. Мы считаем, что лапароскопическая миомэктомия требует высокого уровня хирургического мастерства, и что оператор должен действовать в соответствии со своими способностями и не проявлять нежелания. В последние годы сообщалось об использовании небольшого надлобкового разреза брюшной полости (при фибромиомах передней стенки матки или дна матки) или заднего разреза влагалищной части форникса (при фибромиомах нижней части задней стенки матки) для проведения лапароскопической миомэктомии, что повысило процент успеха и безопасность процедуры и расширило показания к лапароскопической хирургии. Пригодность лапароскопии для проведения гистерэктомии в свое время вызывала много споров. Однако, после более чем 10 лет клинической практики и исследований многих врачей в стране и за рубежом, лапароскопическая гистерэктомия в настоящее время подтверждена и постепенно заменяет открытую хирургию во многих больницах. В зависимости от возможностей и предпочтений оператора, лапароскопическая катаральная гистерэктомия или лапароскопическая тотальная гистерэктомия могут быть выполнены при размерах матки менее 14-16 недель гестации. 1.5 Воспалительные заболевания органов малого таза В прошлом острые воспалительные заболевания органов малого таза считались противопоказанием к лапароскопической хирургии, в основном из-за опасений, что положение "бедра высоко и голова низко" во время лапароскопической операции может привести к распространению воспаления. После нескольких лет клинической практики острое воспалительное заболевание органов малого таза больше не считается противопоказанием к лапароскопической хирургии, а может использоваться как показание. Это связано с тем, что лапароскопия позволяет не только четко и своевременно поставить диагноз, но и провести хирургическое лечение, такое как разделение спаек, орошение очага воспаления, разрез и дренирование абсцесса, вместе с применением антибиотиков, чтобы ускорить воспалительный процесс и помочь защитить репродуктивную функцию пациента. В острой воспалительной фазе ткани сгущаются и отекают, а спайки часто бывают рыхлыми и легко отделяются, но следует отметить, что хронические абсцессы часто образуют плотные спайки, которые затрудняют операцию и повышают риск травмы, а также требуют большой осторожности во время операции. 1.6 Бесплодие Показания к лапароскопической хирургии были всегда. До 1990-х годов она использовалась в основном как диагностическая процедура, а позже ее часто выполняли наряду с диагностикой, так как у большинства пациентов были обнаружены аномалии. В последние годы наблюдается спокойный рост использования трансвагинальной водной лапароскопии (THL), которая основана на принципе зеркала заднего прохода, но использует расширенную среду теплого физраствора, а не газа, аналогично гистероскопии, при этом среднее оперативное время составляет всего 8 минут, процент успеха - 95%, а процент соответствия лапароскопической диагностике - 81,8%. Существует более 10 зарубежных отчетов об использовании этого метода для диагностики бесплодия, и точность диагностики проходимости маточных труб и наличия спаек выше, чем при гистеросальпингографии. Некоторые авторы считают, что ТГЛ достаточно для диагностики более 40% пациенток без очевидной причины бесплодия, и предполагается, что ТГЛ постепенно заменит диагностическую лапароскопию, а также может частично заменить гистеросальпингографию. 1.7 Острая и хроническая тазовая боль В прошлом лапароскопия использовалась в основном как диагностический инструмент при острых абдоминальных состояниях, с немедленным лечением открытым сердцем после обнаружения проблемы; с 1990-х годов она стала незаменимым инструментом для диагностики и лечения острых абдоминальных состояний во многих больницах, так как диагноз и лечение могут проводиться одновременно. Хроническая тазовая боль также является показанием к лапароскопической операции. Примерно у 1/3 пациенток может быть обнаружен эндометриоз, у 1/3 - другие аномалии, например, спайки в тазу, а у оставшейся 1/3 таз в целом нормальный. Лапароскопия проводится одновременно с диагностикой. В большинстве случаев боль в животе уменьшается или исчезает после операции, но у некоторых пациентов боль сохраняется, и лапароскопическое лечение оказывается неэффективным. 1.8 Аномалии половых органов В прошлом гистероскопическая хирургия была основным методом лечения аномалий матки, однако диагноз может быть неполным или неточным, а тазовые аномалии могут быть пропущены, при этом существует риск перфорации матки и повреждения окружающих органов в случае проведения гистероскопической операции. В настоящее время убедительно доказано, что комбинированное гистеролапароскопическое лечение аномалий половых путей является эффективным и безопасным для тех, у кого есть матка, и его стоит пропагандировать. Недавно мы также выполнили лапароскопически-ассистированную перитонеальную вагинопластику в трех случаях врожденного отсутствия влагалища, и все они были успешными. 1.9 Мониторинг гистероскопической хирургии матки С развитием гистероскопической техники расширяются показания к гистероскопической хирургии, увеличивается риск перфорации матки и другие риски. Некоторые ученые за рубежом предпочитают выполнять более сложные гистероскопические процедуры под лапароскопическим наблюдением и руководством, например, гистерэктомию при продольной перегородке и резекцию больших межмышечных выпячиваний в подслизистые миомы. 1.10 Ранние злокачественные опухоли внутренних половых органов В прошлом злокачественные опухоли гениталий считались противопоказанием к лапароскопической хирургии из-за сложности, высокого риска травмы, длительного оперативного времени и возможности распространения раковых клеток из-за CO2 пневмоперитонеума. Однако по мере повышения квалификации операторов, совершенствования хирургических методов и использования нового оборудования (например, ультразвукового ножа) в последние годы все больше хирургов стали переходить к лечению злокачественных опухолей гениталий с помощью лапароскопической хирургии. В настоящее время, по оценкам, десятки больниц в Китае приступили к лапароскопической тазовой лимфатической диссекции и радикальной гистерэктомии. Однако лапароскопическое лечение злокачественных опухолей половых органов все еще ограничено ранними случаями, такими как ранний рак эндометрия, ранний рак шейки матки и ранний рак яичников, а объем хирургического вмешательства такой же, как и при открытой хирургии. Из имеющихся ограниченных данных следует, что для квалифицированных специалистов лапароскопическая операция может занять больше времени, чем открытая операция, но при меньшем кровотечении, более быстром восстановлении, меньшей послеоперационной заболеваемости и аналогичных последних результатах. Однако, поскольку количество случаев относительно невелико, точную эффективность еще предстоит выяснить. 2. осведомленность о противопоказаниях к лапароскопической хирургии С постоянным совершенствованием лапароскопического оборудования и ростом мастерства хирургов противопоказаний к лапароскопической хирургии становится все меньше и меньше. Абсолютными противопоказаниями, перечисленными в книге "Практическая гинекологическая лапароскопическая хирургия" под редакцией Лю Яня (1999), являются: ① сердечно-сосудистые заболевания и легочные нарушения, которые не переносят анестезию; ② серьезные аритмии, атриовентрикулярная блокада II степени или выше; ③ гемодинамические изменения; ④ сепсис. Относительными противопоказаниями являются: (i) неврологические заболевания; (ii) нарушения свертываемости крови; (iii) образования в брюшной полости выше уровня пупка; (iv) беременность более 4 месяцев; (v) грыжа брюшной стенки или диафрагмальная грыжа; (vi) кишечная непроходимость; (vii) чрезмерное ожирение; (viii) история множественных операций на брюшной полости и др. В книге "Гинекологическая эндоскопия" под редакцией Ся Эньланя и Ли Цзысиня (2001) "неопытные хирурги" также указаны как абсолютное противопоказание к лапароскопической хирургии. Редакционный комитет Китайского журнала акушерства и гинекологии в 1997 году опубликовал проект кодекса практики гинекологической эндоскопии, который также рассматривал чрезмерное ожирение или истощение, рестриктивный перитонит и возраст старше 60 лет как относительные противопоказания к лапароскопической хирургии. Однако Nezhat et al. (2000) пришли к выводу, что беременность, ожирение, тяжелые спайки в брюшной полости, предыдущая история открытой операции, рак брюшной полости, грыжа живота, гиповолемический шок и перфорация кишечника с диффузным перитонитом больше не являются противопоказаниями к лапароскопической хирургии. Действительно, эти так называемые противопоказания, особенно относительные, такие как беременность на средних сроках, чрезмерное ожирение, вентральная грыжа, история нескольких операций на брюшной полости и пожилой возраст, во многих больницах больше не являются противопоказаниями к операции. Благодаря мастерству эндоскописта, усовершенствованным методам анестезии и использованию пневмоперитонеума, пожилые пациенты могут успешно пройти эту процедуру, и мы успешно выполнили лапароскопическое иссечение одной аднексии у трех пожилых женщин (72-78 лет) с хорошей сердечно-легочной функцией. Конечно, эти процедуры можно безопасно выполнить и с помощью пневмоперитонеумного лапароскопа. 3. Изменение тенденций в показаниях к лапароскопической хирургии Благодаря неустанным усилиям эндоскопических хирургов, постоянному совершенствованию лапароскопического оборудования, постоянному повышению квалификации хирургов и постоянному совершенствованию хирургических методов, считается, что лапароскопия сможет выполнять все больше и больше видов операций, показания к операции будут становиться все шире и шире, а противопоказаний будет все меньше и меньше. Заболевания, которые сейчас считаются противопоказаниями к операции, постепенно могут быть включены в категорию относительных противопоказаний, а заболевания, которые сейчас считаются относительными противопоказаниями, постепенно могут стать показаниями, таким образом, постепенно вытесняя открытую хирургию, и в конечном итоге большинство операций на органах малого таза могут быть выполнены с помощью минимально инвазивных методов, таких как эндоскопия. Ссылки 1. Чжоу Инфанг, Ся Эньлан. Современное состояние гинекологической эндоскопии и связанные с ней вопросы. Китайский журнал акушерства и гинекологии, 2005, 40(7):433-434. 2. Zhou YF. Изменения в области применения лапароскопии и тенденции развития. Китайский журнал практической гинекологии и акушерства, 2003, 19(11):648-650 3. Leng JH, Long JH, Yang JX. Достижения в диагностике и лечении эндометриоза. Китайский журнал акушерства и гинекологии, 2000, 35:53 4. Zhou YF, Cui H, Qiao J, et al. Следует обратить особое внимание на стандартизацию диагностики и лечения эндометриоза. Китайское клиническое акушерство и гинекология, 2001, 2(2):68-71 5. Cui H, Wang Qiu S. Перевод. Гинекологическая лапароскопическая хирургия: принципы и методы лечения (2-е изд.). Первое издание. Пекин: Издательство "Народное здоровье", 2002:135 6. Pouly JL. Стратегия лечения внематочной беременности: консервативное лечение. в Эндоскопическая хирургия для гинекологов, под редакцией Sutton C,Diamond MP.WS Saunders Company Ltd. второе издание, Лондон, 1998:150-158 7, Yue XY, Zhou YF. Современное состояние и тенденции в лечении трубной беременности. Журнал практического акушерства и гинекологии, 2002, 18(3):149-151 8, Audebert AJM. Лапароскопическая хирургия яичников и перекрут яичника. В книге "Эндоскопическая хирургия для гинекологов", под редакцией Sutton C, Diamond MP.WS Saunders Компания Лтд. Второе издание, Лондон, 1998:150-158 9, Cui H, Wang Qiusheng, ed. Гинекологическая лапароскопическая хирургия: принципы и методы лечения (2-е издание). Первое издание. Пекин: Народное издательство здравоохранения, 2002:103-115 10. Лю Гуоли, ред. Современная малоинвазивная хирургия. Science Press, первое издание, Пекин, 2003, P717-718. 11, Dechaud H, Ali Ahmed SA, Aligier N, et al. Делает ли трансвагинальная гидролапароскопия стандартную диагностическую лапароскопию устаревшей в случае необъяснимого Исследование бесплодия? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001, 94(1):97-102 12, Мур М.Л., Коэн М., Лю Г.Ю. Опыт применения 109 случаев трансвагинальной гидролапароскопии.J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003, 10(2):282-285 13, Duan H, Xia E L, Wang L, et al. Клинический анализ 235 случаев комбинированной гистероскопической и лапароскопической хирургии. Китайский журнал акушерства и гинекологии, 2002, 37(6):342-345 14. Li G Y, Chen S L, Wang G et al. Клинический анализ 63 случаев раннего рака эндометрия, пролеченных с помощью лапароскопической хирургии и лапаротомии. Китайский журнал малоинвазивной хирургии, 2002, 2(2):105-106 15. Liu Yan, Y. Практическая гинекологическая лапароскопическая хирургия. Первое издание. Пекин: Издательство научно-технической литературы, 1999:P126-131 16, Ся Эньлань, Ли Цзысинь, ред. Гинекологическая эндоскопия. Первое издание. Пекин: Народное издательство здравоохранения, 2001:308-330 17, Китайский журнал акушерства и гинекологии, редакционная коллегия. Практические рекомендации по гинекологической эндоскопии (проект). Китайский журнал акушерства и гинекологии, 1997, 32(5):267-275 18. Zhou YF. Обсуждение актуальных вопросов лапароскопии. Современные достижения в акушерстве и гинекологии, 2004,13(3): 81 19. Zhou YF. Современное состояние клинической диагностики и лечения эндометриоза (Лекция). Китайский журнал акушерства и гинекологии, 2005, 40(1):67-70. 20. Wang A-Q, Zhou Y-F. Эффективность и безопасность лапароскопической хирургии тератомы яичника, Китайский журнал эндоскопии 2005;11(4):361-363.