Когда можно прекратить прием нуклеозидного аналога? Отмена нуклеозидных аналогов зависит от многих факторов и не должна производиться произвольно. Согласно рекомендациям, прекратить прием препарата можно при следующих состояниях: 1. Пациенты, которые до начала противовирусной терапии были «трижды положительными», но после приема нуклеозидных аналогов стали «трижды положительными», при этом уровень вируса снизился ниже уровня обнаружения, функция печени нормальная и остается неизменной после консолидирующего лечения в течение не менее 3 лет, при общей продолжительности курса лечения не менее 4 лет, могут быть признаны прекратившими прием препарата. Если общая продолжительность лечения составляет не менее 4 лет, можно считать, что пациент прекращает прием препарата. (2) Если до начала противовирусного лечения пациент был «малым тройным положительным», то, как правило, ему необходимо принимать препараты в течение длительного периода времени. Если поверхностный антиген исчезает, то можно считать, что пациент прекращает прием препарата, если вирус остается неизменным даже после консолидированного лечения в течение еще 1,5 лет. Для пациентов, не удовлетворяющих вышеперечисленным условиям, при желании прекратить прием препарата они должны быть проконсультированы специалистами и после прекращения приема препарата должны находиться под тщательным наблюдением. Нормальная функция печени и конверсия е-антигена (т.е. превращение «большого тройного положительного» в «малый тройной положительный») являются показаниями к прекращению приема препарата, однако это не означает, что прием препарата можно прекратить, если функция печени нормальная и е-антиген конвертирован, поскольку механизм противовирусного действия нуклеозидных аналогов заключается в подавлении вирусной репликации, а кратковременная нормальная функция и конверсия е-антигена не могут подавить вирусную репликацию, и кратковременная нормальная функция и конверсия е-антигена не могут рассматриваться. Кратковременная нормальная функция печени и конверсия e-антигена не означают, что вирус полностью уничтожен, поэтому необходима длительная консолидация лечения и динамическое наблюдение за изменениями в состоянии. Можно ли иметь детей во время противовирусного лечения? Во время курса противовирусного лечения, если Вы женщина, Вам следует взять на себя инициативу по использованию контрацепции! После достижения терапевтической цели и прекращения приема препарата, если Вы используете α-интерферон, необходимо прекратить прием препарата на 6 месяцев, прежде чем рассматривать вопрос о беременности; если Вы используете нуклеозидный аналог, то беременность возможна через 3-6 месяцев после достижения терапевтической цели и прекращения приема препарата (через три месяца препарат полностью выводится из организма). Если пациентом является мужчина, то в процессе противовирусной терапии, если применяется α-интерферон (обычный или длительного действия), необходимо дождаться прекращения приема α-интерферона через 3 месяца, прежде чем рассматривать вопрос о беременности. Причина, по которой предлагается прекратить прием препарата через 3 месяца ~ полгода, а у репродуктивных женщин она разная (необходимость прекращения приема через полгода предусмотрена инструкцией к препарату), заключается в учете короткого периода полураспада интерферона, после прекращения приема препарата через 3 месяца в организме не остается интерферона; кроме того, плод находится в организме матери в период гестации, применение интерферона мужской стороной обусловлено тем, что вероятность неонатальных пороков развития очень мала. Если в противовирусной терапии партнера-мужчины используются нуклеозидные (кислотные) препараты, такие как телбивудин, тенофовир, энтекавир и т.д., то партнер-мужчина может продолжать поддерживать противовирусную терапию. Что лучше для противовирусной терапии — интерферон или пероральные нуклеозидные аналоги? Решение о том, какой препарат лучше использовать, принимается в зависимости от конкретного состояния пациента, а также с учетом финансовых обстоятельств, истории приема лекарств и других условий. Интерферон Интерферон обладает не только противовирусным, но и иммуномодулирующим действием, и его преимущества выражаются в относительно высокой серологической конверсии е-антигена, то есть, как говорят в народе, превращении главного тройного ян в малый тройной ян, и эффективность после проведенного лечения будет более стойкой, Конечно, у него есть и недостаток, например, необходимость инъекций, поскольку к упомянутым здесь препаратам на основе интерферона относятся и обычный интерферон, и интерферон с практической точки зрения, цена рассмотрения. Она невысока. Кому подходит интерферон? Согласно общим рекомендациям, принятым в стране и за рубежом, если у больных хроническим гепатитом В высокий уровень аминотрансфераз, уровень ДНК не очень высок, и пациент относительно молод, то в первую очередь можно рассматривать терапию интерфероном, при этом можно добиться большей эффективности, и стараться отдавать предпочтение интерферону длительного действия в надежде, что при ограниченном курсе лечения, например один год, полтора года или два года, можно добиться сероконверсии е-антигена, и пациент будет более стабилен после прекращения приема препарата, что позволит избежать необходимости длительного приема лекарств. После прекращения приема препарата состояние пациента становится более стабильным, и можно избежать длительного приема лекарств. Нуклеозидные аналоги Непосредственным преимуществом нуклеозидных аналогов является удобство приема внутрь, меньшее количество побочных токсических эффектов, хорошая противовирусная эффективность, более быстрое снижение уровня ДНК HBV, что позволяет сразу увидеть результат, однако очевидны и их недостатки, например, доля пациентов, достигших сероконверсии е-антигена от тройного тройного до тройного тройного, невелика, а после прекращения приема препарата наблюдается больше рецидивов. Для каких пациентов подходят нуклеозидные аналоги? Специалисты по заболеваниям печени отметили, что, например, для пациентов, уже страдающих циррозом, особенно с асцитом или желудочно-кишечными кровотечениями, которые уже не могут переносить интерферон, выбор пероральных противовирусных препаратов очень велик. Поэтому самое главное — правильно подобрать препарат, два противовирусных средства против вируса гепатита В для разных состояний обладают лучшей эффективностью, не стоит отдавать предпочтение одному из них. Однако с учетом того, что нуклеозидные препараты необходимо принимать длительное время, и может возникнуть лекарственная устойчивость, а также токсичность для нерожавших женщин и мужчин неясна, молодым пациентам предпочтительнее лечение интерфероном, от применения которого у пациентов старше 40 лет с активной репликацией вируса гепатита В эффект интерферона действительно не очень хорош. Что делать в случае резистентности к противовирусным препаратам? В новой версии «Китайских рекомендаций по профилактике и лечению хронического гепатита В» четко указано: некоторые клинические исследования показывают, что в результате возникновения лекарственной устойчивости к препаратам одного класса нуклеозидов (кислот) и последовательного перехода на лечение другими препаратами класса нуклеозидов (кислот) могут быть отсеяны различные мутантные штаммы, устойчивые к препаратам класса нуклеозидов (кислот). Поэтому следует избегать последовательной терапии одним препаратом. Последовательное лечение — это то, что мы обычно называем сменой препаратов, в процессе противовирусного лечения гепатита В случайная смена препаратов не только не может повысить эффективность, но и приводит к лекарственной устойчивости, этот момент очень важен, и многим пациентам с гепатитом В он не ясен. Ламивудин, тибивудин, энтекавир с одной лекарственной устойчивостью, плюс адефовир — хорошее решение Независимо от того, какой препарат выбирают пациенты, впервые принимающие препарат, как только возникает лекарственная устойчивость, находится соответствующее решение. Ламивудин, телбивудин и энтекавир относятся к классу нуклеозидных препаратов, все три препарата имеют одинаковый участок резистентности, поэтому, если при резистентности к ламивудину перейти на энтекавир или телбивудин, чувствительность вируса гепатита В к препарату снизится, что не только не будет способствовать лечению заболевания, но и возникнет перекрестная резистентность, что усложнит лечение. Исследования показали, что переход на энтекавир после резистентности к ламивудину приводит к тому, что через 5 лет частота резистентности составляет 51%. В другом исследовании показано, что тибивудин не эффективен у пациентов с резистентностью к ламивудину, поэтому переход на тибивудин при резистентности к ламивудину является ошибочным. Поскольку адефовир имеет другие участки резистентности, чем ламивудин, энтекавир и телбивудин, добавление адефовира после резистентности к любому из этих трех препаратов является предпочтительным вариантом для повышения эффективности и снижения частоты резистентности. При резистентности к адефовиру добавление адефовира лучше, чем смена препарата Адефовир относится к классу нуклеотидов, а ламивудин, телбивудин и энтекавир — к классу нуклеозидов, и у этих трех препаратов отсутствуют участки перекрестной резистентности с адефовиром. Исследования показали, что ламивудин и энтекавир эффективны против вирусов, устойчивых к адефовиру. Однако на данный момент, несмотря на появление резистентности к адефовиру, прекращать прием адефовира не рекомендуется, поскольку присутствие адефовира будет тормозить появление вирусной резистентности к ламивудину, что является основной причиной, по которой комбинированная терапия позволяет снизить возникновение резистентности. Следует отметить, что, поскольку лечение хронического гепатита В является длительным процессом, пациенты должны учитывать не только эффективность, но и безопасность и экономическую целесообразность при добавлении препаратов, какой нуклеозидный аналог следует добавлять, исходя из собственной реальной ситуации, всестороннего рассмотрения. Лекарственную устойчивость можно предотвратить и не нужно спасаться ожиданием Лекарственная устойчивость Оптимизированная стратегия лечения, рекомендованная в новых рекомендациях, подчеркивает важность предотвращения лекарственной устойчивости. То есть после начала противовирусного лечения каждые три-шесть месяцев определять уровень вируса гепатита В, особенно на 24-й неделе, если обнаружено, что вирус гепатита В не стал отрицательным, это свидетельствует о большей вероятности возникновения лекарственной устойчивости в будущем, и в это время добавлять препарат, не имеющий участков перекрестной устойчивости, можно эффективно предотвратить возникновение устойчивости, чтобы обеспечить эффективность лечения гепатита В в долгосрочной перспективе и в конечном итоге достичь цели замедления прогрессирования заболевания и снижения частоты возникновения гепатоцеллюлярной карциномы. У меня тройной положительный результат, на что мне следует обратить внимание в отношениях с супругой? Гепатит В передается в основном через кровь, сперму и вагинальный секрет, когда у инфицированного есть ранки на коже или слизистых оболочках. Конечно, он может передаваться и при половых контактах. Лучший способ профилактики — вакцинация против гепатита В. До выработки антител лучше всего пользоваться презервативом. Поцелуи, как правило, не заразны. Однако если у обоих партнеров есть язвы во рту, можно заразиться при поцелуе, приеме пищи или пользовании общими туалетными принадлежностями. Повседневная жизнь, как правило, не заразна. Вирус гепатита В является заразным, если он присутствует в неизмененном виде в крови, сперме, слюне, вагинальном секрете и других биологических жидкостях человека, больного гепатитом В-тератитом. Если у здорового партнера во время коитуса появились язвы во рту, нарушена слизистая оболочка полости рта или возникли другие повреждения кожи и слизистой, то вирус гепатита В, содержащийся в крови, сперме, слюне, вагинальном секрете и других биологических жидкостях трижды положительного пациента с гепатитом В, может попасть в кровь здорового партнера через поврежденную кожу и слизистую оболочку, что приведет к заражению. Таким образом, заражение гепатитом В тератит III при совместном проживании возможно, но это заражение можно блокировать. Использование презервативов во время полового акта может эффективно блокировать выделения с вирусом гепатита В от окрашивания ран, что позволяет избежать распространения вируса гепатита В. Если в организме вырабатывается достаточное количество защитных антител, т.е. поверхностных антител к вирусу гепатита В, то при своевременной вакцинации против гепатита В вы не заразитесь, даже если не будете пользоваться презервативом во время полового акта. Больные гепатитом В: когда необходимо делать пункцию печени? При наличии у больных гепатитом В следующих трех состояний необходимо провести пункцию печени для уточнения конкретного состояния. 1. когда у пациента с гепатитом В положительный e-антиген, положительная ДНК вируса гепатита В, нормальная функция печени, нет явных клинических симптомов, и нет уверенности, что ему следует проводить лечение. Это заключение зависит от степени воспаления ткани печени пациента и степени фиброза печени. Для определения наличия воспалительных изменений в печени пациента и степени фиброза печени недостаточно анализов крови и УЗИ, и только с помощью биопсии печени можно определить степень ее поражения. Исследования подтвердили, что после проведения патологоанатомической биопсии печени у больных гепатитом В с нормальной функцией печени около 50% из них имеют различную степень воспалительных изменений, а у некоторых даже ранний цирроз. Такая ситуация свидетельствует о том, что нормальная функция печени не означает отсутствия в ней поражений. 2, когда некоторым пациентам, достигшим значительных результатов в противовирусной терапии, после периода консолидации лечения трудно определить, следует ли прекращать медикаментозное лечение, это можно уточнить с помощью патологоанатомического исследования биоптата печени. Некоторых пациентов с гепатитом В больше всего волнует вопрос о том, следует ли продолжать противовирусное лечение до конца жизни. Если после регулярного лечения индекс репликации вируса гепатита В стал отрицательным, антиген е вируса гепатита В преобразовался в антитела е вируса гепатита В, а функция печени нормализовалась, можно провести иммуногистохимическое исследование биоптата печени, чтобы выяснить состояние основного антигена вируса гепатита В в ткани печени. Если результат исследования показывает, что основной антиген вируса гепатита В отрицательный, это означает, что заболевание печени пациента в основном излечено, и противовирусное лечение можно приостановить, а пациенту необходимо лишь внимательно наблюдать за изменениями своего состояния. 3. Для пациентов с неясной этиологией, сохраняющимся повышением уровня аминотрансфераз в сыворотке крови и желтухой можно провести биопсию печени путем пункции печени для патологоанатомического исследования с целью уточнения повреждения печени, а иногда и выяснения причины. Как предотвратить передачу инфекции от матери к ребенку? В настоящее время медицина выступает за то, чтобы некоторых беременных женщин, больных гепатитом В (ГВ), подвергать агрессивному лечению и разрешать им рожать естественным путем. После того как беременная женщина переболела гепатитом В, вирус гепатита В может попасть в организм плода через плаценту, а также передаться ребенку при родах через родовой канал и заражение околоплодных вод. По данным китайской статистики, уровень носительства вируса гепатита В среди беременных женщин составляет 6%~8%, если ребенок после рождения не привит вакциной против гепатита В и иммуноглобулином против гепатита В, уровень передачи вируса гепатита В от матери ребенку составляет 20%~50%; если мать положительна на антиген гепатита В e, уровень передачи может достигать 75%~95%. По статистике, у беременных женщин, положительных по поверхностному антигену вируса гепатита В (HBsAg), в первые три месяца после рождения около 70% крови рождаются младенцами с HBsAg. Из-за того, что иммунная система младенцев и детей раннего возраста еще не созрела, не способна очистить организм от вторжения вируса гепатита В, после заражения они легко становятся бессимптомными носителями вируса гепатита В или переходят в хронический гепатит. Беременные женщины, больные гепатитом В, передают вирус гепатита В следующему поколению в основном через родовые пути. Лучший способ избежать передачи вируса гепатита В детям — вводить новорожденным вакцину против гепатита В + иммуноглобулин против гепатита В (HBIG). Вакцину против гепатита В следует вводить новорожденным в течение 24 часов после рождения, в возрасте 1 месяца и в возрасте 6 месяцев, каждый раз в дозе 10 мкг дрожжевой генно-инженерной вакцины. Защитный эффект вакцины против гепатита В для новорожденных может достигать 90%. В качестве альтернативы новорожденным можно ввести 200 международных единиц иммуноглобулина против гепатита В (HBIG) в течение 6 часов после рождения, затем еще 200 международных единиц через полмесяца, а затем ввести вакцину против гепатита В в возрасте 1, 2 и 7 месяцев, при этом защитный эффект может достигать 95%. Эти два метода могут эффективно предотвратить передачу вируса гепатита В во время родов и послеродового тесного контакта между матерью и ребенком, однако они не могут предотвратить передачу вируса гепатита В плоду через плаценту. Кроме того, поскольку грудное молоко не является основным путем передачи вируса гепатита В и его риск меньше, чем при передаче через кровь, грудное вскармливание может осуществляться, если ребенку вводились HBIG и вакцина против гепатита В. На что следует обратить внимание в диете при циррозе печени? Цирроз — распространенное хроническое прогрессирующее заболевание печени, при котором нарушается обмен жиров и т.д., что приводит к несварению желудка и т.д. В результате у больных циррозом, как правило, ухудшается аппетит и снижается функция пищеварения. Правильная организация диеты больного циррозом, обеспечивающая рациональное питание пациента, — шаг, который нельзя игнорировать в процессе лечения цирроза. 1.Полностью исключить алкоголь и стимулирующую пищу, при билиарном циррозе — жиры и холестерин, при асците — ограничить потребление соли, при печеночной коме — запретить белок, при варикозном расширении вен пищевода — избегать твердой пищи, давать жидкость или полужидкую жидкость, при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — на время запретить пищу и восполнять ее за счет вены. При прогрессирующем циррозе печени с печеночной комой потребление белка должно быть строго ограничено. При отеках или асците следует уменьшить количество соли или отказаться от нее. 2, избегать употребления в пищу рыбы с высоким содержанием эйкозапентаеновой кислоты Кровотечение из пищеварительного тракта — распространенное осложнение у больных циррозом печени и причина смерти. Употребление рыбы часто является одним из факторов, провоцирующих кровотечение. В прошлом считалось, что кровотечение связано с разрывом рыбьими корешками варикозно расширенных вен пищевода и фундальной вены. В настоящее время представляется, что более важной причиной может быть изменение коагуляционной функции организма в результате употребления некоторых видов рыбы. Известно, что некоторые виды рыб содержат вещество эйкозапентаеновую кислоту — ненасыщенную органическую кислоту, которой особенно много в рыбьем жире. Организм человека не может синтезировать эйкозапентаеновую кислоту из других продуктов питания и получает ее практически только из рыбы. Эйкозапентаеновая кислота, один из метаболитов простациклина, может ингибировать агрегацию тромбоцитов, а у больных циррозом печени с нарушением выработки факторов свертывания крови количество тромбоцитов было низким, при употреблении рыбы, содержащей эйкозапентаеновую кислоту, коагуляционный эффект тромбоцитов снижается, легко возникает кровотечение, кровотечение трудно остановить. Содержание эйкозапентаеновой кислоты в различных видах рыбы сильно варьирует. Так, в сардинах, скумбрии, меч-рыбе и тунце содержание эйкозапентаеновой кислоты достигает 1 ~ 1,5%, в то время как в настоящем луциане, палтусе, карпе и т.д. ее значительно меньше. Поэтому некоторые пациенты с циррозом печени, чтобы увеличить количество белка в организме для устранения асцита, употребляют суп из карпа, не провоцирующий кровотечения. Не следует употреблять рыбу, содержащую эйкозапентаеновую кислоту. 3, избегайте употребления грубой пищи Печень является важным органом человеческого организма, в брюшной полости венозная кровь почти вся сходится в толстую воротную вену, через нее оттекает обратно к сердцу. При затвердении печени в ней разрастается большое количество фиброзной ткани, затрудняющей венозный возврат в брюшную полость, что приводит к застою и повышению давления в воротной вене. Заблокированная кровь из брюшных вен вынуждена возвращаться к сердцу по нижним пищеводным венам. Большое количество крови, протекающей по нижним пищеводным венам, приводит к их расширению, утолщению и выпячиванию. Расширенные вены могут выступать из слизистой оболочки пищевода и становиться видимыми в просвете пищевода, что также называется варикозным расширением вен пищевода. Таким образом, если пища слишком грубая и твердая, то при прохождении по пищеводу легко повредить вены из-за трения, особенно с костными отростками, чего следует избегать, чтобы не перерезать вены пищевода и не вызвать их разрыв и кровотечение. Около 20% пациентов погибают от первого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если у пациента произошел разрыв вен пищевода и возникло кровотечение, ситуация становится тяжелой, и при несвоевременном оказании помощи она может быть опасной для жизни. Поэтому больные циррозом печени должны обращать особое внимание на мягкую, негнилую, легкоусвояемую пищу. Зеленые овощи перед употреблением следует измельчать и отваривать. Кроме того, пищу следует пережевывать медленно, при варикозном расширении пищевода запрещается употреблять пищу с костными отростками, а грецкие, арахисовые и другие орехи, твердые орехи нелегко пережевывать, следует употреблять с осторожностью. Могут ли общие блюда, рукопожатия и поцелуи распространять вирус гепатита В? Вирус гепатита В не передается через желудочно-кишечный тракт. Он не заразен при совместном приеме пищи или использовании пищевых принадлежностей, и семьям нет необходимости совместно принимать пищу. Слюна, содержащая вирус гепатита В, не может заразить орангутангов при назальной или оральной инокуляции, поэтому поцелуи, как правило, не приводят к распространению инфекции. Повседневные контакты на работе или в быту, такие как работа в одном офисе (включая совместное использование компьютеров и других канцелярских принадлежностей), рукопожатие, объятия, проживание в одном общежитии, питание в одном ресторане, пользование туалетом и другие контакты без контакта с кровью не передают гепатит В. Поэтому нет абсолютно никакой необходимости говорить о гепатите В в любом случае. Поэтому говорить о гепатите В вообще не приходится. Вопрос о том, может ли гепатит В передаваться кровососущими насекомыми (комарами, клопами и т.д.), не подтвержден.