Один джентльмен только что позвонил мне, чтобы спросить о лекарствах для своей жены, страдающей биполярным расстройством и ожидающей ребенка.
Распространенность биполярного расстройства находится на втором месте по распространенности среди заболеваний в наших амбулаторных клиниках. Лечение биполярного расстройства у беременных и кормящих женщин, особенно в отношении влияния лекарств на плод, вызывает беспокойство у многих пациентов и их семей.
По этой причине я собираюсь представить здесь некоторую информацию, однако то, что я здесь говорю, может быть неверным и предназначено только для информации, а для точного использования лекарств вам следует проконсультироваться с психиатром.
Знания постоянно обновляются и накапливаются, и то, что я говорю сегодня, завтра может быть подкреплено более новыми данными доказательной медицины.
I. Идеи лекарств для врачей
1. обсудить с пациенткой и ее партнером риски и преимущества (как для пациентки, так и для плода) продолжения приема лекарств и прекращения лечения во время беременности. Врач не решает, лечить или не лечить, врач — поставщик и выразитель знаний и информации, и в большинстве случаев врач обязан
(i) предоставлять пациентке и ее партнеру актуальную, не предвзятую к личности информацию и информацию о возможных рисках, связанных с приемом лекарств, и возможных последствиях отказа от лечения; преимущества и недостатки различных вариантов должны сообщаться в большинстве случаев, а также в индивидуальном случае пациента (история болезни, текущее состояние, предыдущие реакции на лекарства и т.д.) соответственно
(ii) Пациенту или паре пациентов следует помочь выбрать наилучшее для себя решение, но врач должен признать, что окончательный выбор остается за ними.
③ После принятия решения врач должен устно поддержать окончательный выбор.
2. информировать пациентку о повышенном риске рецидива биполярного расстройства во время беременности и в послеродовой период, предложить дополнительные посещения психиатра, а также рассмотреть возможность комбинированной психотерапии.
3. как можно скорее разработать письменный план ведения беременности, перинатального и послеродового периодов; проинформировать об этом плане акушера, акушерку с ребром и терапевта (примечание: в настоящее время мы не можем сделать это в Китае).
4. если пациент принимает антипсихотические препараты и его состояние стабильно, но при прекращении приема препарата возможен рецидив, обычно рекомендуется продолжать прием антипсихотических препаратов и контролировать функцию печени, вес и уровень сахара в крови.
5. избегайте приема следующих препаратов: вальпроевой кислоты, карбамазепина, лития, ламотриджина и длительного применения бензодиазепинов (примечание: ксулоксетин относится к классу X).
6. всех женщин детородного возраста врач обязан проинформировать и записать соответствующим образом, а также должен проверить перед приемом лекарства, если он не уверен, беременна она или нет (примечание: мы пока не можем сделать это в Китае).
7. если врач провел клиническую оценку состояния пациентки, включая вопросы о беременности, пропущенных менструациях, любых планах на беременность и т.д., они должны быть занесены в медицинскую карту (NB: в настоящее время в нашей стране это не так).
II. Планирование беременности
1. теоретически, беременность следует планировать всегда, когда это возможно, поскольку незапланированные беременности часто делают лечение и соответствующее ведение очень реактивным.
2. во время предварительной оценки состояния пациентки с выраженными психиатрическими симптомами, которая активно готовится к беременности, врач должен посоветовать пациентке отложить планирование беременности до тех пор, пока ее психиатрический статус не будет эффективно контролироваться.
3. посоветовать прекратить прием вальпроевой кислоты, карбамазепина, лития, ламотриджина и, при необходимости, перейти на другие менее рискованные препараты, такие как антипсихотики (сравнение рисков и эффективности оланзапина во время беременности показало, что его эффективность (предотвращение рецидивов во время беременности и родов) перевешивает риски для матери и плода, но результаты таких отдельных исследований следует использовать только как руководство и проконсультироваться с врачом).
4. посоветуйте пациенту, что антипсихотические препараты могут вызвать повышение уровня пролактина, что может привести к снижению шансов на зачатие, и если повышение уровня пролактина значительное, рассмотрите возможность перехода на другой препарат с меньшим воздействием.
5.Если пациентка планирует беременность, рекомендуется соответствующее снижение дозы под наблюдением врача.
6. если после прекращения приема препарата у пациента возникает депрессия, можно рассмотреть возможность применения когнитивно-поведенческой терапии или других методов психотерапии, подходящих пациенту. если необходимо использовать антидепрессанты, рекомендуется применять SSRI, кроме пароксетина.
7. если пациентка, принимающая соли лития, планирует забеременеть, рекомендуется
a. Если состояние пациента стабильно и риск рецидива не высок, рекомендуется постепенно прекратить или изменить прием препарата под тщательным наблюдением и руководством врача.
b. Если пациентка все еще нестабильна или имеет высокий риск рецидива, рекомендуется постепенно перейти на антипсихотический препарат; или постепенно прекратить прием лития и снова ввести его через 3 месяца беременности (если пациентка не планирует кормить грудью и предыдущее лечение предполагает, что литий эффективнее других препаратов), но это более рискованно и решение должно приниматься только после того, как врач обсудит и полностью взвесит все за и против с пациенткой и ее семьей.
c. Если у пациентки были маниакальные эпизоды во время беременности и в прошлом она хорошо лечилась только литием, то после детального обсуждения рисков можно рассмотреть возможность продолжения приема лития, но это рискованное применение препарата, и врач должен обсудить его с пациенткой и ее семьей и полностью взвесить все за и против, прежде чем принимать решение.
d. Если пациентка продолжает принимать соли лития во время беременности, рекомендуется контролировать концентрацию лития в крови (0,6-1 ммоль/л) каждые 4 недели и еженедельно после 36 недель беременности до 24 часов после родов, а дозу препарата всегда корректировать в зависимости от концентрации в крови.
III. Незапланированная беременность
1. Быстрое подтверждение беременности.
2. прекратить прием вальпроевой кислоты, карбамазепина, ламотриджина под наблюдением врача.
3. если беременность наступила в третьем триместре и состояние стабильное, рекомендуется отменить прием солей лития в течение >4 недель и проинформировать пациентку о риске врожденных пороков развития плода (порок Эбштейна 0,005 % → от 0,01 до 0,005 %), но конкретный план лечения для каждой пациентки должен обсуждать врач.
4. если пациентка продолжает принимать соли лития во время беременности, рекомендуется контролировать концентрацию лития в крови каждые 4 недели и еженедельно после 36 недель беременности до 24 часов после родов, доза препарата всегда корректируется в зависимости от концентрации в крови.
5. использование антипсихотиков в качестве приоритета в плане медикаментозного лечения
6. соответствующее обследование и консультирование по вопросу продолжения беременности и тестирование на риск для плода, при этом новорожденный требует полного педиатрического обследования
7. Госпитализация рекомендуется тем, кто испытывает большие трудности при переносе или замене лекарств.
IV. Острый маниакальный эпизод во время беременности
1.При приеме антипсихотических препаратов следует рассмотреть возможность увеличения дозы, комбинирования или перехода на другие антипсихотические препараты с более мощным антиманиакальным действием.
2.Если в настоящее время не принимаете антипсихотические препараты, рассмотрите возможность добавления или перехода на антипсихотические препараты.
3. если пациент плохо реагирует на антипсихотические препараты, а маниакальные эпизоды тяжелые, рассмотреть возможность замены или совместного назначения ЭСТ, солей лития или вальпроевой кислоты и подробно проинформировать пациента и его семью о возможных рисках, связанных с приемом этих препаратов для плода
4. если используется вальпроевая кислота, рекомендуется использовать минимально возможную эффективную дозу и рассмотреть возможность комбинации препаратов (кроме карбамазепина), при этом максимальная доза не должна превышать 1 г/сут.
5. из-за риска для плода старайтесь не использовать варианты 3 и 4. по моему личному опыту, варианты 1 и 2, т.е. почти все случаи, можно контролировать с помощью антипсихотиков.
6. госпитализация рекомендуется тем, у кого тяжелые маниакальные симптомы и трудно контролируемые состояния.
V. Острый депрессивный эпизод во время беременности
1. легкая и умеренная депрессия обычно лечится в основном нефармакологическими методами, такими как активная самокоррекция пациента под руководством врача, поддержка и сотрудничество семьи, психотерапия, фототерапия, терапия депривацией сна и т.д., а также усиленное психиатрическое наблюдение, при необходимости с применением антидепрессивных препаратов.
2. при большом депрессивном расстройстве рекомендуется медикаментозное лечение в сочетании с психотерапией. медикаменты выбираются в зависимости от особенностей состояния пациента и предыдущего приема лекарств, обычно только SSRI (кроме пароксетина), или в сочетании с другими лекарствами, или в сочетании с электросудорожной терапией, информируются о потенциальных рисках лечения, внимательно следят за изменениями состояния, чтобы предотвратить несчастные случаи.
VI. Дородовые осмотры
1. если вы принимаете такие лекарства, как вальпроевая кислота, карбамазепин или соли лития, вам необходимо пройти обследование на пороки развития нервной трубки, например, определить уровень альфа-фетоглобулина в сыворотке крови и амниотической жидкости и сделать УЗИ высокого разрешения до 20 недель беременности; также рекомендуется сделать эхокардиограмму плода в 16-18 недель беременности для выявления аномалий развития сердечно-сосудистой системы и принимать фолиевую кислоту.
2. в связи с изменениями печеночного метаболизма, почечной экскреции, объема крови и связывания белков плазмы во время беременности и в перинатальный период, во время беременности необходимо корректировать прием препарата и контролировать его уровень в крови. Во время родов происходит значительное уменьшение объема материнской крови, и дозу препарата обычно приходится снижать.