I. Что такое некроз головки бедренной кости?
Некроз головки бедренной кости, известный как асептический некроз головки бедренной кости или ишемический некроз головки бедренной кости, — это поражение, вызванное локальным нарушением кровоснабжения головки бедренной кости по различным причинам, что приводит к дальнейшей ишемии, некрозу костных клеток, разрушению костных трабекул и коллапсу головки бедренной кости. Некроз головки бедренной кости стал многочисленным и распространенным заболеванием. Особенно после введения гормонов и их широкого применения частота некроза головки бедренной кости постепенно увеличивается. В настоящее время в мире насчитывается около 30 миллионов человек, страдающих этим заболеванием, и около 4 миллионов в Китае. Последнее исследование показало, что нет значительных гендерных различий в возникновении этого заболевания, и оно может возникнуть в любом возрасте, в то время как частота заболевания значительно увеличивается у людей с историей применения гормонов, травмой бедра, злоупотреблением алкоголем и сопутствующими заболеваниями.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто встречается в возрасте от 31 до 60 лет, без различия пола. Заболевание начинается с неясной или тупой боли в тазобедренном суставе или окружающих его суставах, которая усиливается после физической нагрузки.
Во-вторых, клинические проявления и диагностика некроза головки бедренной кости
Клинические симптомы остеонекроза головки бедренной кости зависят от локализации и размера некроза, большинство интрамедуллярных остеонекрозов статичны и не имеют клинических симптомов, в то время как небольшие остеонекрозы имеют симптомы, но оказывают меньшее влияние на функцию. Боль часто является основным симптомом остеонекроза, обычно хроническая и неясная, в некоторых случаях симптомы могут быть более серьезными, боль может постепенно усиливаться при активности сустава и, наконец, развиться до боли даже в состоянии покоя, часто необходимо принимать лекарства для облегчения. Пораженные суставы часто ограничены в движении, иногда с локализованной давящей болью и хромотой, а в тяжелых случаях — с полным двусторонним некрозом и рассасыванием головки бедренной кости, что делает невозможным стояние и ходьбу. В более легких случаях, если подозревается ишемический некроз головки бедренной кости, необходимо провести дополнительные специальные исследования. Мы хотели бы подчеркнуть важность использования МРТ-исследования для ранней диагностики ишемического некроза головки бедренной кости. МРТ является наиболее точным среди существующих методов исследования, и почти в 500 случаях Ficat I и II, пролеченных авторами, на рентгенограмме не было обнаружено значительных отклонений, а на МРТ был выявлен остеонекроз. Поэтому МРТ обоих бедер следует рассматривать для пациентов с симптомами боли в тазобедренном суставе и отсутствием явных отклонений на рентгенограммах. Также целесообразно включить рентгенографию, КТ, МРТ, ядерное сканирование костей, определение интрамедуллярного давления, биопсию тканей и т.д.
В-третьих, как классифицировать некроз головки бедренной кости
Понимание стадирования некроза головки бедренной кости играет очень важную роль в выборе методов лечения. Существует множество методов стадирования некроза головки бедренной кости, включая Marcus, Ficat и Arlet, Steinberg и ARCO (Ассоциация по исследованию микроциркуляции кости) и др. Ficat и Arlet разделяют ишемический некроз головки бедренной кости с клиническими симптомами и подтвержденный тканой биопсией на четыре стадии в соответствии с рентгеновскими показателями. Стадия II имеет нормальный внешний вид головки бедренной кости, но показывает значительное восстановление кости, включая кистозную дегенерацию и остеосклероз. Радиолучевая область, видимая на рентгенограмме, гистологически показывает область резорбции кости и соответствующую фиброзную или грануляционную ткань. Остеосклеротическая область гистологически представлена новой костью, расположенной над мертвой костью по краю некротической области. На III стадии наблюдается коллапс субхондральной кости или уплощение головки бедренной кости. На IV стадии наблюдается сужение суставного пространства и вторичные дегенеративные изменения в вертлужной впадине (кистозная дегенерация, краевое костеобразование и разрушение хряща). Когда МРТ использовалась для диагностики некроза головки бедренной кости, Hungerford и Lennox объединили МРТ и добавили стадию 0. Стадия III по классификации Ficat и Arlet была далее разделена на легкую (менее 15% повреждения головки бедренной кости на рентгенограмме), умеренную (от 15% до 30% повреждения головки бедренной кости на рентгенограмме) и тяжелую (более 30% повреждения головки бедренной кости на рентгенограмме). Степень повреждения головки бедренной кости на рентгенограмме составляет более 30%). Учитывая тот факт, что место некроза головки бедренной кости связано с прогнозом, Комитет по номенклатуре и классификации Ассоциации по исследованию остеомикроциркуляции (ARCO) рекомендовал свою классификацию в академическом бюллетене в 1993 году, объединив систему классификации Ficat и Arlet со степенью повреждения головки бедренной кости и местом повреждения, что является наиболее разумной системой классификации в настоящее время, но ее продвижение еще требует времени.
В-четвертых, общие клинические методы лечения некроза головки бедренной кости
1.Нехирургическое лечение
① Избегание ношения тяжестей: включая частичное ношение тяжестей и не ношение тяжестей, которое применяется только при некрозе головки бедренной кости до коллапса, т.е. Ficat I и II. По литературным данным, эффект от метода лечения с избеганием ношения тяжестей не является идеальным, а процент успеха составляет менее 15%. ②Фармакологическое лечение: о применении лекарств для лечения некроза головки бедренной кости сообщается меньше, короче говоря, эффект медикаментозного лечения еще не определен, но это все еще важное направление исследований из-за его неинвазивного характера. ③ Другие методы лечения: такие как электростимуляция, кровопускание, гипербарическая кислородная терапия и т.д., сообщений не так много, и эффект должен быть определен дополнительно.
2.Хирургическое лечение
(1) Центральная декомпрессия: Теория центральной декомпрессии при ишемическом некрозе головки бедренной кости основана на теории повышенного внутрикостного давления при остеонекрозе, которое может уменьшить внутрикостное давление и увеличить кровоток в головке бедренной кости посредством центральной декомпрессии, а центральная декомпрессия может стимулировать рост кровеносных сосудов в декомпрессионном туннеле и способствовать ползучей замене некротической кости. Существует больше статей о центральной декомпрессии, и ее эффективность более противоречива. Ее эффективность сильно зависит от стадии некроза головки бедренной кости и мало связана с этиологией некроза головки бедренной кости.
(2) Остеотомия: Цель остеотомии — изменить основную несущую область головки бедренной кости, заменив некротическую кость нормальной костью в качестве основной несущей области. Этот метод включает транс-ротационную ротационную остеотомию, межротационную внутреннюю остеотомию, межротационную наружную остеотомию и др. Он также может сочетаться с костной пластикой, в основном для пациентов со II и III стадией по Ficat и небольшими повреждениями.
(3) Остеотомия: Остеотомия включает в себя аутологичный отмененный костный трансплантат, аутологичный кортикальный костный трансплантат, аллогенный костный трансплантат и хрящевой трансплантат, которые могут сочетаться с другими методами лечения, такими как центральная декомпрессия, электростимуляция и остеотомия. Среди них чаще всего используются аутологичная отменная кость и кортикальный костный трансплантат. Аутологичная отменная кость обладает хорошей индукцией остеогенеза и может способствовать восстановлению некротической головки бедра, а кортикальная кость играет роль опоры для суставного хряща и субхондральной кости в некротической зоне во время восстановления головки бедра. Методы костной пластики включают костную пластику после центральной декомпрессии, щелевую костную пластику в краниоцервикальном соединении, открытие окна в суставном хряще головки бедренной кости, костную пластику хряща с последующим восстановлением хряща. Костная пластика может быть использована у пациентов со II стадией по Ficat, ранней III стадией и у пациентов, которым не удалось выполнить центральную декомпрессию. Недавняя эффективность этого метода более определенна, в то время как долгосрочная эффективность остается спорной. Однако стоит ускорить восстановление головки бедренной кости с помощью костного трансплантата и сократить время постельного режима, а сочетание факторов роста, электростимуляции и других методов, способствующих заживлению кости, может повысить его эффективность.
(4) Костный трансплантат с кровоснабжением: Существует больше методов костного трансплантата с кровоснабжением, трансплантируемая кость может быть из подвздошной кости, большого трохантера или малоберцовой кости, может быть с миофибулярным или сосудистым наконечником, костный трансплантат с кровоснабжением может увеличить кровоснабжение головки бедренной кости и ускорить заживление кости по сравнению с обычным костным трансплантатом. Клинические результаты описаны в литературе, но рентгеновское улучшение не является удовлетворительным, и значительная часть пациентов все еще нуждается в артропластике при долгосрочном наблюдении.
(5) Артропластика тазобедренного сустава: Для пациентов с III или IV стадией по Ficat тотальная артропластика тазобедренного сустава является наилучшим выбором.
V. Почему искусственная артропластика необходима при тяжелом некрозе головки бедренной кости
Ишемический некроз головки бедренной кости у взрослых в основном возникает у людей молодого и среднего возраста, патогенез до сих пор не совсем ясен, установлено, что прием кортикостероидов, травмы, злоупотребление алкоголем, высокая свертываемость крови могут вызвать это заболевание, большинство пациентов неизбежно разрушают головку бедренной кости, если не получают лечения после появления симптомов. Существующие нехирургические и хирургические методы лечения неэффективны, процент успеха составляет менее 15% только при лечении без веса, а эффективность медуллярной декомпрессии и костного трансплантата с кровоснабжением также неудовлетворительна. Для пациентов с III или IV стадией Ficat лучшим выбором является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Существует два типа тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: цементное и нецементное. Однако с применением современной технологии костного цемента скорость расшатывания протеза значительно снизилась, особенно удовлетворительных результатов достиг цементированный протез бедренной ножки, что сделало цементированный протез снова популярным, но скорость расшатывания цементированного ацетабулярного протеза все еще высока. Нецементируемый протез постепенно завоевал внимание с 1980-х годов, но существуют проблемы раннего микроподвижного и проседающего протеза и высокой частоты послеоперационной хромоты и боли в бедре, в то время как нецементируемый вертлужный протез достиг хороших ранних клинических результатов. Несцементированный протез в основном используется для молодых, хорошо сложенных или реабилитированных пациентов, в то время как цементированный протез в основном используется для пожилых пациентов с остеопорозом. Поскольку послеоперационный эффект цементированного протеза бедренного стержня лучше, чем у нецементированного, а нецементированный вертлужный протез лучше, чем цементированный, в последние годы постепенно становится популярной гибридная фиксация цементированного протеза бедренного стержня и нецементированной вертлужной впадины. Однополюсное или двухполюсное протезирование головки бедренной кости при некрозе головки бедренной кости было отменено из-за прогрессирующего износа вертлужного хряща и расшатывания протеза, а инвазия в полость костного мозга не способствует повторной обработке. Поскольку пациенты с некрозом головки бедренной кости относительно молоды, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава рано или поздно потребует ревизионной операции. Некоторые люди выступают за то, чтобы пациентам с интактной вертлужной впадиной стадии Ficat III и моложе выполнялась замена поверхности головки бедренной кости, так как этот метод позволяет сохранить интактное костное ложе, легко выполнить ревизионную операцию, а тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава можно отложить, поэтому он является хорошей избыточной терапией.
VI. Некроз головки бедренной кости
Ранние 3 признака некроза головки бедренной кости — это разрушение кровоснабжения тканей суставной поверхности головки бедренной кости, что приводит к ишемическому некрозу головки бедренной кости. Некроз головки бедренной кости прогрессирует, на самой ранней стадии процесса организм подает некоторые сигналы, чтобы привлечь внимание пациентов, такие как боль в колене, хромота, боль в бедре.
1, боль в колене
На ранней стадии некроза головки бедренной кости возникает иррадиирующая боль в коленном суставе, и эта боль в колене может продолжаться в течение одного-двух лет. Именно этот симптом является причиной наибольшего числа ошибок в диагностике ранней стадии некроза головки бедренной кости, а также причиной того, что пациенты с ранней стадией некроза головки бедренной кости теряют лучшее время для лечения. Почти 2/3 пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости будут испытывать боль в колене на ранней стадии, и появление этого симптома сначала будет диагностировано как артрит самими пациентами или их врачами.
2.Искалеченность
Симптом хромоты на ранней стадии у пациентов с некрозом головки бедренной кости не привлекает внимания. Когда пациент при длительной ходьбе чувствует боль и слабость в нижних конечностях или хромает, многие люди считают это нормальным явлением. Однако, когда обнаруживается, что хромота при ходьбе уменьшается после отдыха, когда при сидении возникает дискомфорт или болезненность в тазобедренном суставе, следует насторожиться в отношении заболевания.
3. Боль в бедре
Симптом боли в бедре, который многие люди примут за боль в бедре, может быть ошибочно диагностирован как радикулит или заболевание поясничного отдела позвоночника, если врач не проведет тщательное обследование. Боль в бедре — это самый прямой симптом, проявляющийся при некрозе головки бедренной кости, и его необходимо своевременно обследовать, чтобы помочь правильно поставить диагноз.
Эти три признака раннего некроза головки бедренной кости часто проявляются по отдельности и имеют длительное течение, что приводит к высокой частоте ошибочных диагнозов.