Церебральный инфаркт, также известный как ишемический инсульт, определяется как ограниченный гипоксически-ишемический некроз ткани мозга, вызванный нарушением кровоснабжения мозга, ишемией и гипоксией, с соответствующим неврологическим дефицитом.
В зависимости от развития симптомов и признаков он классифицируется как.
1.Завершенный ишемический инсульт: симптомы неврологического дефицита являются тяжелыми и полными после начала инсульта, часто достигая пика в течение 6 часов.
2. прогрессирующий ишемический инсульт: симптомы неврологического дефицита постепенно ухудшаются от 6 часов до 2 недель после начала заболевания.
3. обратимый ишемический неврологический дефицит (ОИНД): относится к более легкой форме неврологического дефицита, который длится более 24 часов после начала заболевания, но может восстановиться в течение 3 недель.
Причины нарушения мозгового кровотока включают артериальный тромбоз, эмболию, внеартериальную компрессию стенок и гемодинамические изменения. Церебральный инфаркт далее классифицируется в зависимости от патологических механизмов: церебральный тромбоз, лакунарный церебральный инфаркт и церебральная эмболия. Церебральный тромбоз и церебральная эмболия описываются следующим образом.
Церебральный тромбоз — распространенный тип инсульта, составляющий около 30% всех инсультов, и вызванный сужением или даже окклюзией просвета основной мозговой артерии или ее корковых ветвей вследствие атеросклероза или других причин, что приводит к ишемии, гипоксии, размягчению и некрозу тканей мозга и соответствующим неврологическим симптомам и признакам. Большое количество исследований показало, что гипертония, гиперлипидемия и диабет являются факторами риска церебрального тромбоза.
В китайской медицине он относится к категории «инсульт». Инсульт обычно вызывается гневом и беспокойством, неправильным питанием, злоупотреблением алкоголем, перенапряжением или изменением климата, что приводит к дисбалансу инь и ян, внутренних органов и ци, нарушению ци и крови.
I. Диагноз
1.1 Клинические проявления
1.1.1 Симптомы и признаки
Симптомы и признаки церебрального тромбоза зависят в основном от расположения и размера инфаркта. Они обычно развиваются при медленном кровотоке в спокойном состоянии и могут прогрессировать в течение нескольких часов или даже достичь пика через несколько дней. Клинические проявления описаны ниже в соответствии с расположением инфаркта.
(i) Система внутренней сонной артерии
1. Тяжелый стеноз просвета или окклюзия основного ствола внутренней сонной артерии может вызвать сильный отек головного мозга вследствие ишемии в одном полушарии. У пациентов часто наблюдается различная степень нарушения сознания, гемипарез и потеря чувствительности на контралатеральной стороне поражения, иногда сопровождающиеся потерей зрения, расширением зрачка и потерей светового рефлекса на ипсилатеральной стороне поражения, что свидетельствует о нарушении кровоснабжения глазной артерии. В тяжелых случаях может произойти грыжа гиппокампальной борозды, что проявляется в виде уменьшения глазных щелей, расширения зрачков и экстраокулярных бугорков на ипсилатеральной стороне поражения и паралича верхних и нижних конечностей на контралатеральной стороне поражения.
2. стеноз или окклюзия средней мозговой артерии: окклюзия корковой ветви может проявляться в виде контралатерального гемипареза, включая центральный паралич лица и языка, при этом верхние конечности часто тяжелее нижних, паралич взгляда или пространственное игнорирование на контралатеральной стороне, гемианестезия. Моторная афазия или сенсорная афазия может возникнуть, если поражение находится в доминантном полушарии. Окклюзия центральной ветви головного мозга проявляется контралатеральным гемипарезом и гемианестезией без симптомов поражения коры головного мозга. Если окклюзия средней мозговой артерии происходит в начале средней мозговой артерии, а боковая ветвь плохо компенсируется, могут наблюдаться клинические проявления окклюзии как корковой, так и центральной ветви, часто возникает кома из-за обширного отека головного мозга, а тяжелая черепная гипертензия может привести к грыже мозга и смерти.
3. Стеноз или окклюзия передней мозговой артерии проявляется в виде контралатерального гемипареза, при котором нижние конечности тяжелее верхних, и может сопровождаться потерей чувствительности. Может наблюдаться недержание мочи из-за повреждения парацентральной доли. У пациентов с правосторонней гемиплегией, если гемиплегия правосторонняя, наблюдается левосторонняя потеря способности пользоваться. Иногда наблюдаются психиатрические симптомы.
(ii) Вертебробазилярная система
Тяжесть симптомов при вертебробазилярном стенозе или окклюзии зависит от места окклюзии и степени коллатерального кровообращения. Клиническая картина сложная, а общие признаки характеризуются.
(1) Поперечный паралич или нарушение чувствительности.
(2) Двустороннее нарушение двигательных и сенсорных функций конечностей.
(3) Дисфункция мозжечка: головокружение, рвота, нистагм и т.д.
(4) Нарушения содружественного движения глаз.
(5) Гемианопсия или корковая слепота. Окклюзия главной базилярной артерии часто бывает тяжелой, и смерть может наступить даже от тетраплегии и глубокой комы.
1. Окклюзия задней нижней мозжечковой артерии может повлиять на кровоснабжение дорсолатеральной части продолговатого мозга, и проявляющиеся при этом клинические симптомы также известны как синдром Валленберга (синдром Валленберга). Типичная картина: сильное головокружение, тошнота, рвота и нистагм, но сознание сохранено. При осмотре выявляется ипсилатеральная лицевая боль, потеря тепла, атаксия верхних и нижних конечностей, паралич мягкого неба и голосовых связок, вызывающий удушье и кашель, дисфагия, охриплость, синдром Хорнера и контралатеральная гемианестезия и потеря тепла.
2. Односторонний тромбоз средней понтоцеребральной артерии с синдромом Фовиля: наблюдается двусторонний глазодвигательный дефицит на стороне поражения и контралатеральный гемипарез. Однако в некоторых случаях наблюдается только контралатеральный гемипарез; двусторонний тромбоз средней артерии: типичный синдром атрезии, с квадриплегией, двусторонним псевдобульбарным параличом, двусторонним боковым параличом, двусторонним абдукционным параличом, боковым зрительным параличом, нарушениями зрения, слуха, сознания, чувствительности и вертикального движения глаз.
3, Тромбоз парацентральной понтоцеребральной артерии: синдром Милларда-Гублера, см. ипсилатеральный абдукционный паралич и периферический лицевой паралич, гемипарез контралатеральной конечности.
4. тромбоз проникающей артерии среднего мозга: синдром Вебера: ипсилатеральный паралич артериовенозного нерва, контралатеральный парез конечностей, повреждение ретикулярной формации, видимое нарушение сознания. Синдром красного ядра: ипсилатеральный паралич глазодвигательного нерва и непроизвольное движение контралатеральной конечности.
5. инфаркт мозжечка Реже, часто с острым поражением мозжечка: атаксия боковых конечностей, снижение мышечного тонуса, нарушение равновесия и неустойчивость при стоянии, нистагм, головокружение, рвота, головная боль и нарушение сознания из-за вторичного отека мозга и черепной гипертензии.
6. тромбоз задней мозговой артерии: окклюзия кортикальной ветви, проявляется в виде контралатеральной гемианопии, макулярной рефлексии; могут присутствовать и другие нарушения зрения. Окклюзия центральной ветви проявляется как таламический синдром: контралатеральная гемианестезия, аномалии, таламическая боль и экстравертебральные симптомы.
1.2 Дополнительные исследования
1.2.1 КТ черепа Область поражения выглядит как гиподенсивная тень. Однако КТ часто не дает положительного результата, если размягчение тканей мозга слабое в течение 24 часов после начала заболевания, или если поражение слишком маленькое или расположено в стволе мозга или мозжечке. Компьютерная томография, проведенная через 48-72 часа после начала заболевания, может повысить частоту положительных результатов.
1.2.2 Магнитно-резонансная томография (МРТ) Очаг поражения показывает аномальный сигнал, с низким сигналом в Т1-взвешенной фазе и высоким сигналом в Т2-взвешенной фазе. По сравнению с КТ, МРТ обладает способностью показывать поражения на ранней стадии, четко отображать небольшие поражения и инфаркты задней черепной ямки, а диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) и перфузионно-взвешенные изображения (ПВИ) МРТ могут обнаружить поражения в ранней ишемической фазе на 20-30 минуте, что может быть полезно для проведения тромболизиса.
1.2.3 Ангиография: ДСА или МРА могут выявить участки стеноза и окклюзии, а также показать артериит и артериовенозные мальформации.
1.2.4 Допплеровская ультрасонография Допплеровская ультрасонография внутричерепных и наружных артерий иногда может показать сужение просвета артерии и увеличение скорости кровотока, что может дать основание для инфаркта головного мозга.
1.3 Диагностические критерии (см. раздел «Неврология»)
1.3.1 Могут наблюдаться продромальные симптомы.
1.3.2 Приступы чаще возникают в спокойное время, часто после пробуждения от утреннего сна.
1.3.3 Симптомы часто ухудшаются постепенно в течение нескольких часов или в течение более длительного периода времени, по схеме ухудшающегося инсульта.
1.3.4 Сознание часто сохраняется, а очаговые неврологические нарушения, такие как гемиплегия и афазия, становятся более выраженными.
1.3.5 Возраст начала заболевания высокий.
1.3.6 Часто встречается церебральный атеросклероз и атеросклероз других органов.
1.3.7 Часто ассоциируется с гипертонией и сахарным диабетом.
1.3.8 КТ черепа Область поражения выглядит как гиподенсивная тень. Однако КТ часто не дает положительного результата, если размягчение тканей мозга слабое в течение 24 часов после начала заболевания, или если поражение слишком маленькое или расположено в стволе мозга или мозжечке. Компьютерная томография, проведенная через 48-72 часа после начала заболевания, может повысить частоту положительных результатов.
1.3.9 Магнитно-резонансная томография показывает аномальный сигнал в очаге, с низким сигналом в Т1-взвешенной фазе и высоким сигналом в Т2-взвешенной фазе.
1.4 Дифференциальная диагностика
1.4.1 Церебральное кровоизлияние Церебральное кровоизлияние имеет более быстрое начало, чем церебральный тромбоз, симптомы обычно проявляются в течение нескольких минут. Однако небольшие кровоизлияния в мозг могут не проявляться симптомами повышения внутричерепного давления и могут быть ошибочно диагностированы как церебральный инфаркт. Компьютерная томография черепа выявляет геморрагический очаг высокой плотности, который можно дифференцировать.
1.4.2 Хроническая субдуральная гематома Пациенты часто не помнят о травме головы, или травма не является тяжелой, или даже спонтанная субдуральная гематома возникает у пожилых людей, не имеющих в анамнезе травмы головы. Клиническая картина напоминает прогрессирующую цереброваскулярную окклюзию, а отсутствие церебральной ангиограммы или КТ черепа может привести к задержке заболевания или даже смерти.
1.4.3 Внутричерепные опухоли или абсцессы Первые обычно прогрессируют медленно, а вторые имеют инфекционные проявления и могут быть дифференцированы с помощью спинномозговой жидкости, КТ или МРТ.
II. Идентификация
2.1 Средние меридианы
2.1.1 Недостаточность инь печени и почек, нарушение восходящего ветра и ян: головокружение и головная боль, шум в ушах и головокружение, болезненность и слабость в пояснице и коленях, внезапная гемиплегия одной конечности, онемение, искажение рта и глаз, которое может сопровождаться речью и вялостью, красный язык, тонкий белый или тонкий желтый мех, тонкий или скользкий пульс.
2.1.2 Флегма-жар и внутренние органы: внезапная гемиплегия, онемение одной стороны тела, искривление рта и глаз, запор, или головокружение, или избыток мокроты, речь отрывистая, язык красный, покров желтый и жирный, пульс ровный.
2.1.3 Флегма и застой, блокирующий связки: внезапная гемиплегия, онемение тела, искривление рта и глаз, головокружение, тупой язык, белый жирный налет, скользкий или напряженный пульс.
2.1.4 Дефицит ци и застой крови: гемиплегия, частичное онемение, сопровождающееся отеком конечностей, неприятие холода, конечности либо сгибаются и разгибаются с трудом, либо хромают, с бледным или темно-фиолетовым языком, сальным мхом, запавшим или скользким пульсом.
2.2. Центральная висцера
2.2.1 Закрытые доказательства
2.2.1.1 Ян закрытый: внезапный обморок, сомкнутые зубы, беззвучный рот, сжатые руки, закрытый кишечник, сильные спазмы конечностей, красное лицо и жар тела, густое дыхание и запах изо рта, беспокойство, желтоватый мех, ровный и счетный пульс.
2.2.1.2 Выключение Инь: внезапный обморок, сомкнутые зубы, беззвучный рот, сомкнутые руки, замкнутые моча и кал, сильные спазмы конечностей, белое лицо и темные губы, беспокойство, отсутствие тепла в конечностях, мокрота и слюна, белый и жирный мех, впалый и ровный или медленный пульс.
2.2.2 Внезапный обморок, потеря сознания, закрытые глаза и открытый рот, храп, холодные руки и конечности, повышенная потливость, спонтанная потеря мочи и кала, слабость конечностей, запавший язык и слабый пульс.
Лечение
3.1 Лечение традиционной китайской медициной
3.1.1 Лечение иглоукалыванием
В зависимости от глубины поражения и тяжести заболевания, инсульт клинически классифицируется на две категории, а именно: средний меридиан и средняя висцера. В случае средних меридианов, болезнь легкая, болезнь находится в меридианах, а не во внутренних органах, или функции внутренних органов постепенно восстанавливаются, в то время как ци и кровь меридианов все еще заблокированы, обычно нет психических изменений, или психическая воля становится ясной, только проявляется как гемиплегия, сильный язык и афазия, нарушение глотания, недержание, паралич лица и т.д.; в случае внутренних органов, болезнь находится глубоко во внутренних органах, болезнь более серьезная, проявляется как различные степени нарушения сознания, и наблюдаются гемиплегия, афазия и другие симптомы в меридианах. Акупунктурное лечение инсульта в меридианах, безусловно, эффективно.
3.1.1.1 Гемиплегия
Вялая фаза: характерные признаки: бессилие и слабость конечностей, низкий мышечный тонус и ослабленные или отсутствующие сухожильные рефлексы. Обычно возникает в течение 2 недель после начала заболевания, а вялая фаза верхних конечностей может продолжаться в течение 1 — 3 месяцев.
Лечение: Движение меридианов Инь и Ян и Ци, метод Цзун Луо Тянь И, иглоукалывание двенадцати точек колодца в качестве основного лечения.
Акупунктурные точки: двенадцать точек, Ренинг, Фэн Ци, Байхуэй.
Преджесткий паралич: сила мышц конечностей частично восстанавливается, постепенно повышается мышечный тонус и появляются движения в суставах. Этот период обычно длится от стадии мягкого паралича до 1 — 3 месяцев после заболевания.
Лечение: Активизация кровообращения, устранение застоя крови и активизация меридианов.
Акупунктурные точки: Хэгу, Тай Чонг, Бай Лао, Тянь Цзун, Арм Чжун, Вай Гуань, Да Инь Юй, Чэн Шань, Вэй Чжун, Ба Се, Ба Фэн, Бай Хуэй, Фэн Цзи, Фэн Ци, Да Чжи.
Стадия склеропареза: пораженная конечность имеет высокий мышечный тонус, и хотя мышечная сила присутствует, есть трудности при сгибании и разгибании, и даже спазм и ригидность, демонстрируя типичную картину спазма сгибателей верхней конечности и спазма разгибателей нижней конечности. Обычно это происходит более чем через 3 месяца — 6 месяцев после начала заболевания.
Акупунктурные точки: Дачжи, Байхуэй, Байлао, Сиду, Хэгу через Хоуси, Дачжи Юй, Иньмэнь, Чжичжун, Чэнчжи, Цюхуэй через Чжаоси, Шэнь юй через Чжаоси, Бацзы и Бафэн. Точки акупунктуры берутся с пораженной стороны и обрабатываются иглами один раз в день в течение курса лечения от 1 месяца до 3 месяцев.
3.1.1.2 Сильная языковая афазия
Включает дизартрию и афазию.
Особенности патогенеза: мокрота, забивающая отверстие, и застой в языке.
Лечение: Для рассасывания мокроты и выведения застоя, а также для очищения языка.
Акупунктурные точки: Гунсунь, Тунли, Юймэнь, Ляньцюань, Реньинг, Фэнфу и Байхуэй.
Иглоукалывание проводится один раз в день в течение от 1 месяца до 3 месяцев за 1 курс лечения. Лечение афазии обычно занимает много времени, и не следует легко сдаваться.
3.1.1.3 Нарушение глотания
Лечение: оживить кровь и открыть отверстия.
Акупунктурные точки: Renying, Lianquan, Bailao и Fengfu.
Иглоукалывание проводится 1 — 2 раза в день, и лечение является лечебным.
Иглоукалывание очень эффективно при лечении нарушений глотания. Легкие случаи можно вылечить за 1 — 2 сеанса, в то время как тяжелые случаи можно вылечить примерно за 20 — 30 сеансов.
3.1.1.4 Недержание
Лечение: Способствуйте циркуляции меридианов мочевого пузыря, чтобы облегчить трансформацию Ци.
Акупунктурные точки: вторичные s, Huiyang.
Обе точки подвергаются электроакупунктуре с помощью низкочастотной электростимуляции в течение 20 минут. Электроакупунктура один раз в день, 5 — 10 раз за курс лечения.
Электроакупунктура эффективна при лечении диафоретического недержания при инсульте, при этом легкие случаи излечиваются за 3 — 5 сеансов, а тяжелые требуют лечения в течение полумесяца — 1 месяца.
3.1.1.5 Психические расстройства
После инсульта часто встречаются психические расстройства, в основном депрессия и тревога, с некоторыми проявлениями маниакального возбуждения.
Акупунктурные точки: Байхуэй, Фэнфу, Фэнчи, Дачжи, Сунь, Шаньинтан.
Метод работы: все точки берутся билатерально, высокочастотная электроакупунктура в течение 20 минут, один раз в день, 10 — 30 раз за курс лечения.
3.1.1.6 Средняя висцера — закрытое доказательство.
Лечение: успокоить печень и унять ветер, очистить сердце и изгнать флегму, открыть и закрыть отверстие, выпустить кровь с помощью акупунктуры.
Выбранные точки: Шуйгоу, 12 точек колодца, Тай Чонг, Лаогун и Фенглонг.
3.1.1.7 Средние висцеральные органы — признаки отслойки.
Лечение: возвращение Ян и закрепление отстраненности, с акцентом на моксибустион.
Избранные пункты: Гуань Юань, Шэнь Цюэ.
3.1.2 Выявление и лечение
Дефицит инь в печени и почках, нарушение восходящего ветра и ян
Лечение: Успокаивает печень и гасит ветер, питает печень и почки.
Добавление и вычитание Суп для утоления печени и ветра: 15 г спаржи, по 20 г сырого дракона и пиона, 15 г охры, 15 г панциря черепахи, 15 г белого пиона, 15 г сюань шэня, 6 г нима, 10 г сырых ростков пшеницы, 15 г белого иссопа, 10 г инь чжэнь, 10 г солодки.
Флегма-жар во внутренних органах
Лечение: Удаление мокроты и очищение внутренних органов.
Xingguo Chengqi Tang: грамм желчи Южной звезды, грамм цельного гуадуа, 10 грамм сырого ревеня, грамм мангустина.
Флегма и застойные явления, блокирующие связки
Лечение: Удаление мокроты и очищение связок.
Er Chen Tang и Blood Mansions и Blood Stasis Soup с добавлением и вычитанием: 10 грамм Panaxia, 10 грамм Chen Pi, 12 грамм Poria, 12 грамм Calamus, 12 грамм Yuan Zhi, 6 грамм Bamboo Roo, 8 грамм Angelica, 10 грамм Red Peony, 10 грамм Chuan Dou и 10 грамм Ox Knee.
Дефицит ци и застой крови
Лечение: Благотворно влияет на Ци и оживляет Кровь.
Тонизирующий Ян и возвращающий пять суп: Astragalus membranaceus 20 г, Radix Angelicae Sinensis 10 г, Chuan Dou 8 г, Tao Ren 10 г, Safflower 10 г, Di Long 6 г, Radix Paeoniae 10 г.
3.2 Западное медицинское лечение
3.2.2 Сверхранняя тромболитическая терапия: должна быть проведена в течение 6 часов после начала заболевания. В Китае обычно используются урокиназа, стрептокиназа и рекомбинантный активатор фибриногена тканевого типа. Урокиназа, например, обычно используется в количестве 25-1 млн у.е., добавляется к 5% глюкозе внутривенно и капельно в течение 30 минут-2 часов, также возможен интервенционный артериальный тромболизис.
3.2.1 Общее лечение
Мониторинг и контроль температуры, артериального давления, газов крови и глюкозы в крови важны для уменьшения ишемического повреждения мозга.
Регулирование артериального давления: Если артериальное давление выше 200/120 мм рт. ст. или может нарушить сердечную функцию, следует с осторожностью использовать методы снижения артериального давления, которые позволяют легко контролировать количество лекарства, и избегать чрезмерно быстрого снижения артериального давления, чтобы не усугубить церебральную ишемию.
Контролируйте уровень сахара в крови: гипергликемия усугубляет церебральный инфаркт и должна активно контролироваться. Если уровень сахара в крови превышает 9,0 ммоль/л, во время регидратации можно добавить соответствующее количество инсулина.
Во время прогрессирующей стадии главным должен быть постельный режим, а при наличии делирия можно применять кислородную терапию и вставлять желудочные и мочевые катетеры.
Профилактика осложнений: Пациенты с параличом конечностей или комой должны быть вовремя обращены и реабилитационные мероприятия должны быть начаты как можно раньше, чтобы предотвратить легочную эмболию, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, декубитусные язвы, мышечный спазм и анкилоз суставов и т.д. Уделяйте внимание уходу за полостью рта и поддерживайте кишечник и мочевой.
3.2.2 Сверхранняя тромболитическая терапия: ее следует проводить в течение 6 часов после начала заболевания. В Китае обычно используются урокиназа, стрептокиназа и рекомбинантный активатор фибриногена тканевого типа. Урокиназа, например, обычно используется в количестве 25-1 млн у.е., добавляется к 5% глюкозе внутривенно и капельно в течение 30-2 ч. Интервенционный артериальный тромболизис также является вариантом симптоматического лечения.
3.2.3 Фибринопонижающая терапия: в основном используется при комбинированной гиперфибриногенемии, а также для ранней тромболитической терапии. Первая доза фибрин-понижающего фермента обычно составляет 10 Bu, а 5 Bu вводят внутривенно через день, 3 раза в течение курса лечения, обращая внимание на осложнения кровотечения при использовании.
3.2.4 Антикоагуляционные и антитромбоцитарные препараты не оказывают прямого тромболитического действия на сформировавшиеся тромбы, но используются в качестве вспомогательной терапии после тромболизиса. Антикоагуляция показана при прогрессирующем инсульте, особенно при вертебробазилярном тромбозе.
3.2.5 Сосудорасширяющая терапия: возможна при небольших инфарктах без значительного отека головного мозга; противопоказана при красных инфарктах или гипотензии.
3.2.6 Дегидратация для снижения внутричерепного давления: для уменьшения отека мозга в крупных инфарктных очагах следует использовать быстрое применение дегидратирующих средств или хирургическое лечение.
3.2.7 Церебропротекторная терапия: обычно используются антагонисты кальциевых каналов и цитарабин.
Раннее стандартизированное, комплексное и индивидуальное реабилитационное лечение, включающее физические, речевые, когнитивные и психологические аспекты.