Метастазы в печени при колоректальном раке часто встречаются в клинической практике. Около 25% пациентов с IV стадией колоректального рака имеют сопутствующие метастазы в печени, и примерно у 50% пациентов в конечном итоге появятся метастазы в печени. 85% пациентов с метастазами в печени считаются неоперабельными на момент постановки диагноза, а 10-летняя выживаемость неоперабельных пациентов составляет менее 10%. В настоящее время хирургическая резекция по-прежнему считается единственным способом лечения пациентов с метастазами в печень при колоректальном раке, несмотря на то, что такие методы лечения, как радиочастотная абляция, оказались более эффективными при определенных условиях!
Комбинация медицинской и хирургической онкологии (OncoSurge) в настоящее время рутинно используется в лечении метастазов печени. Системная химиотерапия используется для превращения неоперабельных метастазов печени в резектабельные поражения, потенциально меняя цель лечения пациента с паллиативной на лечебную. «неоадъювантная химиотерапия».
Как хирург, мы должны учитывать множество факторов при лечении метастазов в печень при колоректальном раке, и эти факторы часто определяют нашу стратегию лечения.
1. стадирование первичной опухоли. Чем позже стадия, тем хуже результаты лечения метастазов в печени, а метастазы в лимфатических узлах являются независимым негативным прогностическим фактором для OS и DFS.
2. предоперационный уровень CEA. Как правило, чем выше значение CEA, тем хуже прогноз. В некоторых исследованиях CEA>200ng/mL рассматривается как плохой прогностический фактор.
3. количество и размер метастазов в печени. Чем выше их число (>4) и больше диаметр (>5см), тем тяжелее прогнозируется нагрузка на опухоль и тем хуже исход лечения, но число и размер опухоли не могут быть использованы в качестве критерия для определения возможности проведения полной резекции! До тех пор, пока может быть выполнена резекция R0, пациенты могут получать пользу.
4. сопутствующие метастазы и интервал без болезни. Одновременные метастазы хуже, чем гетерохронные. Интервал менее 12 месяцев между резекцией первичной опухоли и появлением метастазов в печени предсказывает более высокую агрессивность опухоли.
5. Внепеченочные метастазы. Традиционно внепеченочные метастазы (ВПМ) являются противопоказанием к гепатэктомии. Однако современные усовершенствования технологии помогли некоторым высокоселективным пациентам, например, с солитарными метастазами в легких.
6. Хирургические поля. Резекция R0 является гарантией эффективности, но с последними достижениями в химиотерапии, остаточная (R1) резекция краевых микрометастазов или лечение радиочастотами и другими средствами мало влияют на общую выживаемость (OS), хотя частота местных рецидивов, вероятно, увеличится.
7. интраоперационные и послеоперационные факторы. Интраоперационное кровотечение и послеоперационные хирургические осложнения могут повлиять на иммунную систему организма или отсрочить применение послеоперационной химиотерапии, делая лечение неэффективным.
8. оценка визуализации и патологического ответа опухоли на предоперационную химиотерапию. Уменьшение опухоли после химиотерапии, оценка RECIST является критерием для суждения, особенно пациенты, которые трансформируются после уменьшения, получают больше пользы; однако следует отметить, что когда бевацизумаб сочетается с химиотерапией, из-за антиангиогенного эффекта бевацизумаба, его эффективность не в изменении объема опухоли, поэтому критерий RECIST не подходит для оценки этой ситуации, другие обнаружения метаболизма и другие оценки визуализации будут более точными.
После лечения метастазов в печени возможна полная ремиссия по визуализации (ПРВ), и это хороший исход для некоторых пациентов. Однако, учитывая, что полная ремиссия при визуализации не эквивалентна полной ремиссии при патологии (PCR), все же целесообразно удалить исходный очаг опухоли, насколько это возможно R0, в сочетании с послеоперационной адъювантной химиотерапией. Градация регрессии опухоли (TRG) послеоперационных образцов также предсказывает ответ опухоли на лечение, причем полная ремиссия опухоли предсказывает лучшие результаты.
9. Некоторые другие показатели молекулярной биологии. Например, KRAS, BRAF, циркулирующие опухолевые клетки (CTC) и т.д. также могут быть связаны с прогнозом.
Опять же, существует множество факторов, влияющих на определение того, являются ли метастазы в печени резектабельными. Для пациентов с неоперабельной или потенциально резектабельной опухолью необходимо комплексное обследование. Команда MDT по колоректальному раку Онкологической больницы Университета Сунь Ятсена проводит комплексный анализ и оценку всех таких пациентов. Учитывая, что МРТ имеет более высокую частоту обнаружения, чем КТ, для поражений размером менее 1 см, в настоящее время визуализационная оценка метастазов печени при метастазах проводится с помощью МРТ. Необходимым условием для резекции печени является тот факт, что первичный очаг может быть или был радикально резецирован, что системный статус позволяет это сделать и что нет неоперабельных внепеченочных метастазов. Решение о необходимости выполнения R0 резекции метастазов печени основывается на анатомической основе печени и степени поражения, сохранении как можно большей функции печени для достижения остаточного объема печени (ООП) 30% или более и наличии двух смежных сегментов печени. Хотя существуют относительные критерии для определения резекции, на практике трудно достичь единого стандарта, и это одна из основных причин большого разброса результатов современных клинических исследований в этой области. Например, метастазы, расположенные в хиларной области, хотя и немногочисленные и небольшие по количеству и размеру, могут быть определены как нерезектабельные и могут быть успешно конвертированы после химиотерапии с 10% снижением, даже если PR не достигнут. То, что раньше считалось билобарными множественными и объемными опухолями как противопоказание к операции, с развитием хирургических методов и химиотерапии стало показанием к резектабельности. Конечно, техническая резектабельность не обязательно приводит к улучшению выживаемости, например, пациенты с большим количеством метастазов или более крупными опухолями также имеют более агрессивную биологию опухоли, которую мы называем биологически нерезектабельной.
Для лучшего достижения R0 резекции печени, в дополнение к системной химиотерапии, используется ряд стратегий предоперационного лечения: включая эмболизацию воротной вены (PVE), этапную резекцию печени, этапную резекцию печени в сочетании с лигированием воротной вены (PVL), методы разделения печени (ALPPS) in situ изоляции, радиочастотную терапию метастазов печени (RFA) и перфузию печеночной артерии (HAI), все из которых могут улучшить показатели конверсии.
1. PVE может использоваться в качестве предоперационного лечения для повышения хирургической безопасности у пациентов с пограничной ФЛР. Противопоказаниями к ПВЭ являются инвазия опухоли в воротную вену, тромбоз воротной вены, тяжелая портальная гипертензия и т.д. Для оценки возможности резекции необходимо проводить визуализацию каждые 3-6 недель. Поэтапная резекция печени начинается с малой операции по удалению всех метастазов с сохранением сегмента печени FLR, затем следует 4-6 циклов химиотерапии или ожидание, в течение этого времени может потребоваться введение PVE и проведение вторичной процедуры после оценки визуализации, что может позволить некоторым нерезектабельным или резектабельным опухолям стать резектабельными. не помогает.
2. ALPPS — это новая альтернатива PVE для увеличения FLR. ALPPS является более быстрым способом увеличения FLR, чем PVE, и может быть использован даже после неудачной PVE, при этом в некоторых литературных данных отмечается увеличение объема в среднем на 63% за 3 дня при использовании техники перерезки печени in situ.
3. РЧА использует термическое повреждение для уничтожения опухолевых клеток и позволяет добиться лучшего сохранения печени, при этом является чрескожным, люмпэктомическим или интраоперационным. Он эффективен при проведении периоперационной химиотерапии, при этом менее или равно 3 метастазов, диаметр опухоли менее или равен 3 см, а низкий уровень CEA является прогностическим фактором пользы от лечения методом РЧА.
HAI может использоваться в сочетании с полнодозовой системной химиотерапией или РЧА для достижения частоты ответов более 90% и частоты конверсионных резекций 24%-47%.
Современное обоснование неоадъювантной химиотерапии у резектабельных пациентов основано на результатах исследования EORTC 40983, где периоперационная схема FOLFOX улучшила PFS, но не окончательную OS в значительной степени, поэтому химиотерапия в настоящее время используется с осторожностью у резектабельных пациентов, особенно в случае солитарных метастазов. Недавнее исследование New EPOC по применению цетуксимаба в комбинации с химиотерапией предполагает, что использование таргетных препаратов может иметь негативные последствия у резектабельных пациентов, поэтому применение таргетных препаратов у резектабельных пациентов должно рассматриваться комплексно, включая вопрос о том, являются ли они резектабельными или потенциально резектабельными.
У нерезектабельных пациентов целью химиотерапии является низведение опухоли на нижнюю стадию. В исследовании Adam во Франции химиотерапия была использована для изменения состояния 12,5% пациентов с первоначально неоперабельного на резектабельный. В исследовании CELIM при сочетании химиотерапии с цетуксимабом частота резекций R0 составила 34%. Применение системной химиотерапии направлено на конверсию, превращение нерезектабельных поражений в резектабельные, а не на полный ответ поражения. Обязательным является проведение не менее 4 циклов химиотерапии, а хирургическая резекция должна быть выполнена сразу после выявления резектабельных состояний при ежемесячных обзорах, и если поражение прогрессирует после 4 месяцев химиотерапии, может быть рассмотрен вопрос о переходе на схему химиотерапии второго ряда. В настоящее время могут рассматриваться схемы, включающие FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI и комбинации бевацизумаба и цетуксимаба. Адъювантная химиотерапия после радикальной резекции по-прежнему рекомендуется, и рекомендуется завершение 6 месяцев периоперационной (предоперационной и адъювантной) химиотерапии.
Бевацизумаб является гуманизированным моноклональным антителом против VEGF и, как было показано, улучшает показатели резекции печени и ответов при метастатическом колоректальном раке (ОРР 78%, коэффициент конверсии 40%). Группа MDT по колоректальному раку подвела итоги лечения пациентов с колоректальным раком, ограниченным метастазами в печень, в нашем учреждении за последние годы. Пациенты были разделены на группы, получающие и не получающие бевацизумаб, и получали три режима химиотерапии: XELOX, FOLFOX и FOLFIRI. При разделении на группы с бевацизумабом и только химиотерапией, PR и SD составили 59,4%, 40,6% и 38,6%, 50% в двух группах, соответственно, и мы обнаружили, что платиносодержащие режимы химиотерапии в сочетании с бевацизумабом имели более высокую частоту резекции метастазов печени, чем неплатиносодержащие режимы химиотерапии (80% против 50%, p=0,08). С точки зрения безопасности, в группе бевацизумаба наблюдались приемлемые побочные эффекты (12,5%).
Хирурги, сталкивающиеся с метастазами в печень при колоректальном раке, должны принимать решения при поддержке мультидисциплинарной команды (MDT). Специалисты в области хирургической онкологии, медицины, радиотерапии, визуализации, патологии и другие стоматологи, диетологи и другие соответствующие специалисты составляют команду по лечению колоректального рака, которая принимает решения на основе комплексной оценки состояния пациента, чтобы он получил наилучший возможный план лечения.