[Аннотация] Цель Исследовать клиническое значение осмотра глазной поверхности у пациентов с диабетом с поражением глаз. Методы Сорок (80 глаз) случаев консультаций диабетиков были обследованы с помощью осмотра глазной поверхности и подвергнуты статистическому анализу. Результаты Тридцать три из 40 пациентов (82,5%) имели субъективные симптомы сухого глаза, 68 глаз (85%) имели время разрыва слезной пленки менее 10 с, 67 глаз (83,75%) имели тест на секрецию слезы менее 10 мм. 15 глаз (18,75%) имели окрашивание эпителия роговицы. Заключение Добавление осмотра глазной поверхности к офтальмологическому обследованию пациентов с диабетом может помочь в раннем выявлении вызванных диабетом поражений эпителия роговицы и конъюнктивы.
В клинической практике все системные заболевания могут иметь определенные признаки и симптомы в глазах, и глазные проявления также играют роль в руководстве диагностикой и лечением различных заболеваний. С 1 января 2008 года по 31 января 2008 года в нашем отделении наблюдалось в общей сложности 95 случаев и 190 глаз, в том числе 40 случаев и 80 глаз с сахарным диабетом, что составило 42,11%.
1. клинические данные
Общие данные: пациенты с диабетом в группе наблюдения поступили из отделения эндокринологии в 29 случаях и 58 глазах, что составило 72,50%, и из других отделений в 11 случаях и 22 глазах, что составило 27,50%. Среди них был 21 мужчина и 19 женщин, средний возраст которых составил 61,33±11,54 года. В группе здорового контроля было 25 случаев и 50 глаз, 12 случаев и 24 глаза у мужчин и 13 случаев и 26 глаз у женщин. Средний возраст контрольной группы составил 52,08±8,81 лет.
Критерии исключения из выборки: острые глазные инфекции (включая кератоконус, вызванный внешними факторами, такими как инородные тела, электрофтальмия и т.д.); аномальное положение век и глаз; глазные операции; глазные капли с атропином и тимотироксином в течение двух недель; пациенты с тяжелой формой сухого глаза.
2. методы.
2.1 Спросить историю болезни, ознакомиться с медицинской документацией специалиста, а для мобильных пациентов пройти в кабинет офтальмологического осмотра и проверить остроту зрения, внутриглазное давление и преоптическое исследование с помощью щелевой лампы.
2.2 Время распада слезной пленки (BUT) и тест слезной секреции (Schirmer I).
2.3 Окрашивание роговицы флуоресцеином: роговица делится на 4 квадранта, каждый квадрант оценивается по степени окрашивания и площади окрашивания, те, у кого нет окрашивания флуоресцеином, считаются отрицательными, те, у кого положительное окрашивание флуоресцеином занимает только один квадрант роговицы или ≤5 точек окрашивания, считаются (+), те, у кого положительное окрашивание флуоресцеином занимает два квадранта роговицы или 6-15 точек окрашивания, считаются (++), те, у кого положительное окрашивание флуоресцеином занимает три квадранта роговицы или 16-25 точек. (++), положительное окрашивание флуоресцеином в четырех квадрантах роговицы или ≥26 точек окрашивания (++++).
2.4 Метод конъюнктивальных блот клеток (метод CIC). Пленку из ацетата целлюлозы разрезали на небольшие кусочки размером 2X15 мм, шероховатую поверхность которых помещали на височную бульбарную конъюнктиву исследуемых на 2-3 с. Пленки фиксировали в фиксаторе FAA, затем окрашивали PAS и гематоксилином, обезвоживали в этаноле, обрабатывали прозрачным ксилолом и, наконец, наблюдали под световым микроскопом. Образцы были взяты из обоих глаз каждого исследуемого.
Показателями для анализа были степень сквамозной метаплазии конъюнктивального эпителия, плотность куперозных клеток и другие показатели изменений. Сквамозная метаплазия оценивалась по модифицированной шкале Нельсона. Для подсчета плотности эпителиальных клеток конъюнктивы использовали микрометр для подсчета количества клеток в пяти полях большого увеличения при 40-кратном микроскопическом увеличении и брали среднее значение. В случае, если оценки в двух глазах были разными, в качестве расчетной принималась оценка тяжелого глаза. В соответствии с морфологией эпителиальных клеток конъюнктивы, а также количеством и распределением ворсинчатых клеток, образцы были классифицированы один за другим: Grade 0: маленькие, круглые эпителиальные клетки с большими ядрами и нуклеоплазматическим отношением около l/2.
Степень 1: Эпителиальные клетки крупные, полигональные, с маленькими ядрами и нуклеоплазматическим отношением около 1/3, с уменьшенным количеством чашевидных клеток, но все еще яйцевидных с сильным окрашиванием PAS. Степень 2: Эпителиальные клетки крупные, полигональные, иногда с несколькими ядрами. Степень 3: Эпителиальные клетки крупные, полигональные, с маленькими, округлыми ядрами, многие ядра исчезают. Соотношение нуклеоплазмы было l/6. Почти не было обнаружено чашевидных клеток.
3. статистический анализ
Данные были проанализированы с помощью программы статистического анализа SPSSIO.0. Различия в окрашивании флуоресценции роговицы, значениях BUT, значениях Ширмера и цитологии оттиска конъюнктивы были изучены с помощью теста ранговой суммы двух независимых выборок и теста X2, также применялся анализ ранговой корреляции Спирмена и множественный линейный регрессионный анализ.
4. Результаты
4.1 Осложнения со стороны глазной поверхности: 33 из 40 пациентов (82,50%) в группе наблюдения жаловались на сухость в обоих глазах, a
Среднее время разрыва слезной пленки составило (4,49±1,95) с. В контрольной группе 11 из 25 пациентов (44,0%) жаловались на сухость и ощущение инородного тела, а среднее время разрыва слезной пленки составило 6,76±4,11 с. Разница между двумя группами была статистически значимой (P=0,001), и время разрыва слезной пленки в группе наблюдения было короче, чем в группе здорового контроля.
В группе наблюдения было 52 глаза (65,0%) с показателем Ширмера<5 мм, в контрольной группе - 15 глаз (30,0%) с показателем Ширмера<5 мм, X2=15,09 по тесту хи-квадрат, P=0,000. Показатель Ширмера в группе наблюдения составил 4,48±2,68 мм, в контрольной группе - 6,28±3,65 мм для показателя слезной секреции. Значение Ширмера было значительно снижено по сравнению с контрольной группой (P=0,001). 4.2 Окрашивание роговицы флуоресцеином: 45 глаз были окрашены флуоресцеином в группе наблюдения, с положительным результатом 56,25%, в то время как 13 глаз были окрашены в контрольной группе, с положительным результатом 26,0%, с высоко значимой разницей между этими двумя показателями (X2 = 11,39, P=0,001). Частота положительного окрашивания была выше в группе наблюдения, чем в контрольной группе. Тяжесть окрашивания роговицы также была тяжелее в группе наблюдения, чем в контрольной группе, с двумя случаями нитевидного кератита на обоих глазах в группе наблюдения и значительной разницей в степени окрашивания роговицы в двух контрольных группах (U = 16,22, P = 0,003). Степень окрашивания роговицы отрицательно коррелировала с базальной секрецией слезы; чем меньше секреция слезы, тем больше степень окрашивания роговицы. 4.3 Цитология оттиска конъюнктивы: степень сквамозной метаплазии эпителиальных клеток конъюнктивы в группе наблюдения была выше, чем в контрольной группе (U=67,38, P=0,000), что показало круглые эпителиальные клетки с большими ядрами в контрольной группе; эпителиальные клетки в группе наблюдения были большими, полигональными, с маленькими ядрами и увеличенным нуклеоплазматическим отношением. Количество чашевидных клеток на поле большого увеличения составило 10,54±8,88 в группе наблюдения и 41,72±29,38 в контрольной группе, что было значительно меньше, чем в контрольной группе (P=0,000). 5. Обсуждение В прошлом подавляющее большинство пациентов с диабетом обследовались с целью изучения их фундуса, и офтальмологи уделяли больше внимания диабетической ретинопатии и диабетической катаракте, но недостаточно внимания уделялось эпителиопатии конъюнктивы роговицы, вызванной диабетом. Помимо осмотра глазного дна, мы также изучили изменения роговицы и слезной пленки у пациентов с диабетом, пришедших на консультацию. Среднее значение BUT в нашей группе наблюдения составило 4,67±2,31 с. 52 глаза (65,0%) имели тест Ширмера I <5 мм, среднее значение теста Ширмера I составило (4,48±2,68) мм. 33 случая жаловались на симптомы сухого глаза. Многие исследования в стране и за рубежом пришли к выводу, что чувствительность роговицы, значения BUT и показатели теста Ширмера Ⅰ у пациентов с диабетом ниже, чем у пациентов без диабета в той же возрастной группе, т.е. базальная секреция слезы у пациентов с диабетом снижена и стабильность слезной пленки уменьшена, считая, что механизм может заключаться в том, что афферентный путь слезного рефлекса блокируется из-за нарушения роговичных сенсорных нервов в состоянии высокого содержания глюкозы. Частота окрашивания была выше в группе наблюдения, чем в контрольной группе, и тяжесть окрашивания роговицы также была выше, чем в контрольной группе. Все случаи, отобранные для данной работы, были моложе 65 лет, чтобы уменьшить ошибку, вызванную снижением слезопродукции с возрастом. Хорошо документировано, что диабет нарушает структуру и функцию эпителия роговицы и что ключевую роль играет высокий уровень глюкозы. Роль диабета в развитии поражений эпителия роговицы также многослойна и многогранна в связи со спецификой эпителия роговицы с точки зрения физиологической структуры и функции, а также метаболизма питательных веществ и восстановления после повреждения. Для таких пациентов с субъективными симптомами и сомнительными объективными исследованиями мы даем искусственную слезу в глаза и советуем пациентам проследить за состоянием здоровья через шесть месяцев. Этиология нитевидной кератопатии на двух глазах в этой статье неясна, а частота нитевидной кератопатии была зарегистрирована на национальном и международном уровне в основном после эксимерного лазерного in situ кератомилеузиса, но не у пациентов с диабетом. Причина нитевидной кератопатии недостаточно хорошо изучена и может быть связана с аномальной пролиферацией и дегенерацией эпителиальных клеток роговицы, аномальной выработкой слезы и чрезмерным образованием слезной слизи. Чаще всего она наблюдается при заболевании сухого глаза, вирусных инфекциях, нейротрофическом кератите, рубцовом кератоконъюнктивите и других заболеваниях, вызывающих снижение зрения. Зарубежные патологические исследования роговицы диабетических крыс показали, что эндотелиальные клетки роговицы диабетических крыс набухли, щели увеличены, а адгезия к базовой мембране ослаблена. Когда эпителий повреждается и отмирает, он склонен к гиперпролиферации, и это не может быть исключено как причина роговичных нитевидных валиков. В обоих глазах наблюдалось снижение слезопродукции и ухудшение восприятия роговицы, а также диабетическая периферическая нейропатия, поэтому мы посчитали, что филаментозная кератопатия является сочетанием нескольких факторов. В группе с ДМ цитология слепков показала увеличение сквамозных эпителиальных клеток конъюнктивы и уменьшение количества ворсинчатых клеток по сравнению с контрольной группой, так как ворсинчатые клетки конъюнктивы являются одноклеточными слизистыми железами, которые играют важную роль в поддержании стабильности глазной поверхности, смазки и защиты, поэтому одной из причин более низкой стабильности слезной пленки в группе наблюдения по сравнению со случаями без ДМ было уменьшение плотности ворсинчатых клеток конъюнктивы. В данном исследовании, помимо осмотра сетчатки и хрусталика, была также изучена глазная поверхность пациентов с диабетом на внутрибольничной консультации. Результаты обследования показали, что пациенты с диабетом имеют определенную степень патологии глазной поверхности, поэтому необходимо способствовать тому, чтобы офтальмологическая консультация уделяла особое внимание изменениям глазной поверхности и слезной пленки, чтобы уменьшить осложнения глазной поверхности у пациентов с диабетом.