Китай является стареющим обществом с 1999 года и в настоящее время имеет самое большое пожилое население в мире, составляя одну пятую часть от общего числа пожилых людей в мире. Ожидается, что к 2050 году оно достигнет своего максимума, который, по прогнозам, составит 300-400 миллионов человек. По имеющимся данным, треть пожилых людей страдает от хронической боли, многие из которых серьезно влияют на их повседневную жизнь. Несмотря на это, многие из них не получают должного лечения от боли. В результате сегодня лечение хронической боли у пожилых людей стало одним из основных направлений в области обезболивания. И в этом году 16 октября — День анальгезии в Китае — также выбрана тема, посвященная боли у пожилых людей. Ма Сонгхе, отделение боли, Народная больница провинции Хэнань Лечение боли у пожилых людей можно разделить на фармакологическое и нефармакологическое. Физиологические особенности пожилых людей и их частое сочетание с многочисленными системными заболеваниями определяют, что лечение хронической боли у них имеет свои особенности.1. Фармакологическое лечение Анальгетики в основном включают ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), слабые опиоиды, такие как кодеин и трамадол, а также опиоид морфин. Для лечения хронической слабой или умеренной костно-мышечной боли у пожилых людей Американское гериатрическое общество рекомендует в качестве первого выбора ацетаминофен. Это связано с тем, что ацетаминофен действует в основном центрально и имеет слабый периферический эффект, что делает его более безопасным по сравнению с неселективными НПВС. Неселективные НПВС относительно более токсичны для почек и желудка, а риск серьезных осложнений возрастает на 4% в год в возрасте >65 лет. Пожилые люди, особенно со сниженной почечной перфузией или сердечно-сосудистыми заболеваниями, в большей степени зависят от синтеза простагландинов в почках для поддержания почечного кровотока. Применение НПВС при наличии сердечно-сосудистых заболеваний может увеличить частоту развития почечной недостаточности и застойной сердечной недостаточности в 10 раз. Селективные ингибиторы ЦОГ-2, с другой стороны, относительно менее токсичны для желудочно-кишечного тракта, но оказывают такое же влияние на функцию почек. А длительное применение может значительно увеличить частоту инфаркта миокарда и инсульта. Поэтому необходимо соблюдать большую осторожность при использовании НПВС у пожилых людей. Слабые опиоиды в основном используются при умеренной боли. Чаще всего используется трамадол. Благодаря своим фармакологическим свойствам он больше подходит для применения у пожилых людей с проблемами желудочно-кишечного тракта (запоры) и почек. В последнее время иногда появляются сообщения о зависимости от трамадола. Максимальная доза составляет 400 мг/день. Если боль не снимается эффективно и после этой дозы, дозу не следует увеличивать, а следует дополнить ее вспомогательным препаратом или перейти на более анальгетический препарат тройной ступени. Если доза трамадола увеличивается неограниченно, то значительно возрастает вероятность развития зависимости. В дополнение к этому, в настоящее время предпочтение отдается использованию форм с пролонгированным высвобождением, поскольку они поддерживают стабильный уровень в крови и снижают вероятность привыкания. При сильной хронической боли, когда ацетаминофен и трамадол неэффективны, можно рассмотреть возможность применения опиоидов. Большинство людей опасаются возникновения зависимости при использовании опиоидов, однако большое количество исследований сегодня свидетельствует о том, что опиоиды редко вызывают зависимость при использовании для лечения боли, что толерантность не влияет на длительное применение опиоидов, а их побочные эффекты, такие как тошнота, исчезают, а запоры можно устранить с помощью изменения рациона питания и лекарств. При использовании опиоидов у пожилых людей следует начинать с минимально возможной дозы. Можно использовать лекарственные формы с немедленным высвобождением, титруя дозу препарата до купирования боли, а затем переходить на лекарственные формы с контролируемым или пролонгированным высвобождением для поддержания стабильного уровня в крови и снижения толерантности. При нейропатической боли у пожилых людей можно также использовать антидепрессанты, противосудорожные препараты и антиаритмики. Трициклический антидепрессант амитриптилин более эффективен, чем другие классы антидепрессантов, при лечении нейропатической боли. Традиционные противосудорожные препараты карбамазепин и фенитоин реже используются для лечения боли из-за своих побочных эффектов, но карбамазепин по-прежнему является препаратом первой линии при невралгии тройничного нерва. Новый противосудорожный препарат габапентин недавно стал использоваться в Китае для лечения невропатической боли. Некоторые данные показывают, что габапентин эффективен при диабетической невропатии и постгерпетической невралгии и имеет значительно меньше побочных эффектов, чем традиционные противосудорожные препараты. Антиаритмические препараты мексилат, флекаинид и лидокаин могут быть использованы для лечения невропатической боли, когда другие методы лечения оказались безуспешными. При болях, вызванных дряблостью переломов у пожилых людей, можно использовать кальцитонин и дифосфаты. Важно отметить, что эти препараты влияют на работу сердца, печени и почек, поэтому при лечении каждого конкретного пациента их необходимо подбирать индивидуально.2. Нефармакологические методы лечения Нефармакологические методы лечения включают физиотерапию, малоинвазивные вмешательства и психотерапию.1. Физиотерапия Существует множество различных видов физиотерапии боли, включая светолечение, электротерапию, магнитотерапию, ультразвуковую терапию, гидротерапию и массаж. Физиотерапия может сочетаться с медикаментами, что помогает усилить местное кровообращение, облегчить боль, повысить мышечную силу и улучшить диапазон движения пожилых людей. Однако следует обратить особое внимание на то, что массаж должен проводить специалист, а не слепо идти в неофициальную клинику. Массаж не оказывает прямого лечебного эффекта и при неправильном подходе может усугубить состояние. Пожилые люди часто страдают остеопорозом, если сила массажа слишком сильна, часто приводит к переломам, особенно в шейных и поясничных позвонков остеофиты, пожилые люди не могут легко массаж лечение, если массаж не вызывает переломов, часто повреждение нервов, или даже паралич, последствия невообразимы. 2, минимально инвазивной интервенционной терапии Для лекарственной терапии, физиотерапия не эффективна в хронической неразрешимой боли, можно рассмотреть возможность использования минимально инвазивной интервенционной терапии, потому что это меньше вреда для организма человека. Минимально инвазивные вмешательства в настоящее время широко используются в отделениях лечения боли в Китае, потому что они наносят меньший ущерб организму и позволяют избежать побочных эффектов длительного приема лекарств. Минимально инвазивные вмешательства для лечения боли у пожилых людей включают в себя блокады нервов, электростимуляцию, чрескожную вертебропластику, эпидуральную терапию и имплантацию программируемого морфинового насоса. Блокада нервов включает в себя введение лекарственных препаратов в нерв или рядом с ним или физическую стимуляцию нерва иглой для блокирования функции нервной проводимости. Блокада нерва местным анестетиком не только купирует боль, но и блокирует болевую проводимость, останавливает порочный круг боли, снимает мышечное напряжение и спазм, снимает вазоконстрикцию, улучшает ишемию и гипоксию, улучшает метаболизм, улучшает кровоток и оказывает противовоспалительное действие. Многие врачи предпочитают добавлять препараты на основе кортизола при проведении блокады нервов, однако у пожилых людей, особенно с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом, следует обращать особое внимание на побочные эффекты кортизола и подбирать его применение с учетом индивидуальных обстоятельств. Деструкция нервов — это длительная или постоянная блокада нервов, подразделяющаяся на физическую и химическую. В настоящее время рекомендуется радиочастотная деструкция, которая представляет собой метод физической деструкции, блокирующий проведение нервных импульсов путем повреждения нервных волокон электрическим током. Импульсная радиочастота контролируется при температуре 38-42°C, воздействует только на сенсорные нервы, не нарушая функции двигательных нервов, и может рассматриваться при хронических и трудноизлечимых болях в конечностях у пожилых людей. Радиочастотная деструкция может быть использована не только для разрушения периферических нервов, но и для нарушения проводящих путей в спинном мозге, таких как спинной таламус и некоторые ядра в головном мозге, для лечения определенных трудноизлечимых болей. Электростимуляция спинного мозга (SCS) особенно эффективна при невропатической и чувствительной к травмам боли, когда обычное лечение боли неэффективно. Обычно она проводится путем вживления электродов чрескожно в эпидуральное пространство и, в некоторых случаях, путем разреза позвоночной пластины для размещения электродов. Электроды тестируются в течение 7-10 дней после имплантации, а после эффективного купирования боли может быть имплантирован генератор импульсов для непрерывной стимуляции. Примерно 80% пациентов показывают хорошие результаты на этапе тестирования, что позволяет в дальнейшем имплантировать постоянные электроды. Последующие исследования показали, что примерно 70% пациентов с нейропатической болью достигают удовлетворительных результатов после имплантации постоянных электродов, а 50% пациентов с травмочувствительной болью достигают длительного обезболивания после 6 месяцев наблюдения. Кроме того, глубокая стимуляция мозга (DBS) и стимуляция моторной коры путем имплантации электродов в мозг могут быть использованы для лечения пациентов с болевой инвалидностью или в тех случаях, когда различные другие способы лечения оказались безуспешными. Многие пожилые люди страдают остеопорозом, и сильная дряблость переломов может привести к компрессионным переломам, которые вызывают невыносимую боль. Чрескожная вертебропластика проводится путем чрескожного введения наполнителя, такого как костный цемент, в тело позвонка при компрессионном переломе для улучшения стабилизации тела переломанного позвонка и уменьшения боли. Она показана в основном при значительной боли, когда медикаментозное лечение неэффективно, когда боль не связана с другими причинами при визуализации, когда компрессия тела позвонка должна составлять не менее 1/3 от первоначальной высоты, но не когда высота тела позвонка компрессирована более чем на 75%, когда перелом затрагивает заднюю стенку тела позвонка или когда фрагмент перелома сдавливает структуры в позвоночном канале. Осложнения включают утечку цемента, перелом дуги, жировую эмболию и легочную эмболию. Последние достижения в технологии фиброоптического наведения и эндоскопии позволили использовать эпидуральную лапароскопию в клинической практике. При этой технике игла вводится в крестцовую эпидуральную полость под рентгенофлюороскопическим наведением, и содержимое эпидуральной полости просматривается непосредственно для диагностической или терапевтической визуализации. Этот метод можно использовать для лечения эпидурального фиброза, длительной послеоперационной боли в спине, стеноза фораминальной или боковой подкожной ямки и повреждения нервных корешков у пожилых людей. Программируемый морфиновый насос имплантируется путем установки специального катетера в субарахноидальное пространство, а затем имплантируется программируемый морфиновый насос под кожу пациента, соединяя катетер с насосом с помощью подкожного туннеля. Насос содержит резервуар для хранения раствора морфина, а инфузионная система насоса обеспечивает непрерывную, медленную и равномерную инфузию препарата в спинномозговую жидкость в субарахноидальном пространстве через катетер с целью обезболивания. Поскольку морфин действует непосредственно на эндорфиновые рецепторы в спинном и головном мозге, небольшие количества морфина позволяют достичь удовлетворительного обезболивающего эффекта и уменьшить побочные эффекты, связанные с системным введением морфина. Резервуар для препарата позволяет проводить повторные инъекции и изменять концентрацию препарата. Скорость инфузии морфинового насоса также может быть дистанционно отрегулирована в соответствии с потребностями пациента без хирургического вмешательства. В настоящее время этот метод в основном используется в Китае для лечения боли при раке. В зарубежных странах для лечения невропатической боли в инфузионный насос также вводят местные анестетики, кетамин и колистин. Психологическое лечение Депрессия и напряжение чаще встречаются у пожилых людей, а боль может увеличить вероятность их возникновения. Существует четкая корреляция между хронической болью и депрессией у пожилых людей, причем на депрессивные симптомы при хронической боли жалуется значительно больше пожилых людей, чем в других возрастных группах. Например, пожилые люди, живущие в обычной обстановке с большим количеством домашних дел, могут стать пессимистами и даже сомневаться в собственной значимости, что приводит к депрессии, когда хроническая боль становится более сильной, ограничивая их работу по дому и способность выполнять повседневную деятельность. Другими словами, хроническая боль → дисфункциональная деятельность → ограничение повседневной деятельности → депрессия. Поэтому пациентов с хронической болью и депрессией следует лечить не только от боли, но и от психологических проблем. Психологические методы лечения включают когнитивно-поведенческую терапию, релаксационную терапию, оперантную поведенческую терапию и терапию с биологической обратной связью. Главная цель когнитивно-поведенческой терапии — уменьшить или устранить влияния, которые вызывают нежелательные поведенческие тенденции, мысли и убеждения, связанные с болью пациента. Релаксационная терапия включает в себя обучение релаксации для снижения тревожности и депрессии пациента. Оперантная поведенческая терапия — это лечение боли с помощью поощрения-подкрепления и наказания-устранения, основанное на принципе условных рефлексов. Если пациент учится и у него появляется новое, хорошее поведение, мы немедленно вознаграждаем его, так что новое поведение подкрепляется, а плохое ослабляется. Кроме того, используются записи или графики, показывающие прогресс в выполнении пациентом физических упражнений и улучшение его способностей, чтобы пациент чувствовал в себе силы постепенно контролировать и в конечном итоге преодолеть болезнь. А терапия с биологической обратной связью основана на том, что у пациентов с хронической болью происходит ряд эмоциональных изменений, приводящих к изменениям в биофизиологической информации, такой как частота сердечных сокращений, ЭКГ, пульс, кровяное давление, ЭМГ и т.д. Если эта информация, которую они не осознают, усиливается путем обнаружения и отображается в виде света, счетчиков, цифр или графиков, и подается обратно к ним через глаза и уши, путем специального обучения, пациент учится контролировать себя, чтобы достичь собственного эмоционального контроля и способствовать функциональному восстановлению и достижению реабилитации. С помощью этих методов терапии пожилым людям помогают справляться с болевыми проблемами, самостоятельно управлять своими эмоциями и улучшать качество жизни. В заключение следует отметить, что с появлением стареющего общества внимание к пожилым людям и их проблемам боли стало важным аспектом управления болью в Китае.