Диабетическая нефропатия (ДН) — одно из микрососудистых осложнений сахарного диабета, также известное как диабетический гломерулосклероз, и является почечным осложнением, характерным для сахарного диабета. Западная медицина считает, что возникновение этого заболевания связано с нарушением метаболизма глюкозы вследствие хронической гипергликемии, изменением почечной гемодинамики, нарушением липидного обмена, вазоактивных факторов, факторов роста и цитокинов, окислительного стресса, генетики и других факторов, а основными патологическими изменениями являются гломерулярная тилакоидная стромальная гиперплазия, утолщение гломерулярной капиллярной базовой мембраны (ГБМ) и гломерулосклероз. На ранних стадиях ДН прогрессирование заболевания можно эффективно остановить путем строгого контроля уровня глюкозы в крови и артериального давления. На ранних стадиях ДН строгий контроль уровня глюкозы в крови и артериального давления может эффективно остановить прогрессирование заболевания, но как только наступит клиническая стадия ДН, функция почек будет продолжать снижаться вплоть до развития почечной недостаточности конечной стадии. Это заболевание относится к категориям «отек», «дефицит труда» и «гуань гэ» в китайской медицине.
Этиология и патогенез
1. Патогенез ДН обусловлен недостаточностью почек, длительным диабетом, истощением ци и повреждением инь, повреждением пяти внутренностей, а также флегмой, жаром, депрессией и застоем. В начале заболевания наблюдается дефицит ци и инь, постепенно приводящий к дефициту инь в печени и почках.
По мере прогрессирования заболевания симптомы включают мутную мочу, частое ночное мочеиспускание, отеки нижних конечностей, лица и даже всего тела, а в конечном итоге олигурию или анурию, тошноту и рвоту, сердцебиение и одышку, стеснение в груди и невозможность лежать. Патогенез и симптомы делятся на три стадии.
В начале заболевания наблюдается дефицит как ци, так и инь, что постепенно приводит к недостатку инь в печени и почках, застою почечных каналов и утечке эссенции. Почка является хозяином воды и отвечает за открытие и закрытие глаз. При прогрессировании сахарного диабета инь почек становится недостаточным, и инь истощает ци, что приводит к дефициту ци почек, недостатку силы для консолидации и контроля, потере контроля над открытием и закрытием глаз, что приводит к частому мочеиспусканию и отекам; или инь печени и почек становится недостаточным, и эссенция и кровь не могут быть доставлены к глазам, что приводит к сухости и нечеткости зрения.
При недостатке Ян в селезенке и почках вода и влага задерживаются и переполняют кожу, что приводит к отекам лица и ног, или даже к гидротораксу и асциту; при недостатке Ян в согревании четырех конечностей возникает страх холода и холодные конечности.
На поздней стадии заболевания организм почек истощен, почки не функционируют должным образом, токсины накапливаются внутри, повреждены пять внутренностей, ци, кровь, инь и ян приходят в упадок. Когда ян почек дает сбой, вода и сырость наводняют организм, а мутный токсин останавливается внутри, верхняя и нижняя части тела будут отторгаться, а признаки изменений будут нарастать. Если ян почек нарушается, мутные токсины блокируют три цзяо и ворота почек не открываются, что приводит к скудному мочеиспусканию и рвоте.
Заболевание локализуется в почках и может охватывать пять внутренних органов и шесть внутренних органов; заболевание характеризуется недостаточностью печени, селезенки и почек, а также недостаточностью ци, крови, инь и ян в пяти органах; симптомы характеризуются застоем ци, застоем крови, флегмой, мутностью и токсичностью, сыростью и жаром.
Диагноз
Клинические проявления
У пациентов с нефротическим синдромом может быть высокая степень отеков. У пациентов с почечной недостаточностью и азотемией может быть плохой аппетит, или даже тошнота и рвота, или подергивание рук и ног; у пациентов с комбинированной сердечной недостаточностью может быть стеснение в груди, одышка, или даже хрипы и невозможность лежать.
2. Признаки На ранней стадии явных признаков нет, но артериальное давление может постепенно повышаться, или лицо может стать бледным, когти и ногти бледные, конечности опухшие, жидкость в груди, асцит и т.д.
Физико-химическое обследование
Анализ мочи
Микроальбумин мочи У пациентов с ранней стадией нефропатии наблюдается повышенная скорость выделения альбумина с мочой (UAER) от 20 до 200 мкг/мин.
Количественное определение белка в моче за 24 часа Ранняя ДН количественное определение белка в моче <0,5 г/сут; клиническая ДН, количественное определение белка в моче >0,5 г/сут.
Анализ мочи На ранней стадии ДН значительных отклонений белка в моче нет; в дальнейшем может наблюдаться периодическая протеинурия, а в клинической фазе — стойкая протеинурия.
Анализ периферической крови Гемоглобин может быть снижен при почечной недостаточности ДН.
Биохимические анализы крови Почечная недостаточность может наблюдаться при клинической ДН и поздней ДН, при этом повышается мышечный шум крови и азот мочевины.
Диагноз
Критерии стадирования
Диагноз ДН должен основываться на анамнезе сахарного диабета, клинических проявлениях, физикальных, химических и патологических исследованиях, а также функции почек.
1.Ранняя стадия ДН История сахарного диабета (часто в течение 6-10 лет) со стойкой микроальбуминурией (ОАЭР 20-200 мкг/мин или 30-300 мг/сут) должна привести к диагнозу ранней стадии ДН.
Более длительный анамнез сахарного диабета, положительный белок в моче или даже массивная протеинурия и нефротический синдром должны рассматриваться как клиническая ДН.
3. диагностика ДН требует исключения других почечных заболеваний и, при необходимости, пункции почечной патологии. Диагноз подтверждается гистопатологическим исследованием при отсутствии явной клеточной гиперплазии в гломерулах, только диффузном расширении стромы тилакоидов и обширном утолщении ГБМ (на ранней стадии требуется электронно-микроскопическое подтверждение), особенно при наличии узелков Киммельстиля-Уилсона.
Критерии стадирования (см. Приложение А)
Дифференциальный диагноз ДН имеет как диабетические, так и нефротические проявления и часто диагностируется окончательно при сочетании лабораторных и патологических исследований. До постановки диагноза ДН следует исключить другие заболевания почек, а при необходимости провести аспирационную патологию почек.
Мембранопролиферативный нефрит и мембранозная нефропатия сосуществуют с сахарным диабетом примерно в 20% случаев и должны быть дифференцированы с помощью дополнительной биопсии почек, если: протеинурия развивается рано (в течение 6 лет) у пациентов с TlDM; стойкая протеинурия без ретинопатии; быстрое ухудшение функции почек; микроскопическая гематурия с тубулярным рисунком эритроцитов.
Функциональная протеинурия Напряженные физические нагрузки, лихорадка, первичная гипертензия и сердечная недостаточность могут вызвать повышение уровня белка в моче, что можно диагностировать на основании подробного анамнеза, клинической картины и лабораторных анализов.
Лечение
Пациенты с ДН должны получать высококачественную, низкобелковую, богатую витаминами диету, с ограниченным потреблением растительных белков, таких как бобовые. Пациентам с отеками и гипертонией следует ограничить потребление натрия. Китайские травяные диеты должны быть направлены на уравновешивание инь и ян, регулирование работы внутренних органов и помощь в рассеивании зла. Например, при недостатке ян почек рекомендуются такие продукты, как лук-порей, мясо собаки, баранья кость, креветки и корица; при недостатке инь почек рекомендуются такие продукты, как волчья ягода, шелковица, мясо черепахи, древесное ухо и серебряный гриб; при недостатке селезенки рекомендуются такие продукты, как чечевица, семена коикса, батат и семена лотоса; при сырости и жаре мочевого пузыря рекомендуются такие продукты, как амарант, рыбья трава, бобы мунг и бобы адзуки. Кроме того, в зависимости от состояния пациента можно использовать диетические добавки, например, Astragalus yam congee (Astragalus, yam) при дефиците селезенки и почек, Coix seed congee (Coix seed, japonica rice) или Astragalus winter melon soup (Astragalus, winter melon) при отеках. На ранней стадии заболевания можно использовать традиционные методы упражнений, такие как тайцзицюань, «Игра пяти животных», «Восемь дуань цзинь», «Журавлиная свая» и сильное кунг-фу. Цель — сбалансировать инь и ян организма, гармонизировать ци и кровь, разгладить меридианы и каналы, что окажет определенное поддерживающее воздействие на восстановление организма.
Основные характеристики заболевания: дефицит ци (дефицит ци селезенки, дефицит ци почек) и инь (дефицит инь печени и почек), а также дефицит флегмы, тепла, застоя и стаза.
Основные симптомы
Симптомы недостатка ци-инь: мутная моча, усталость, одышка, ленивая речь, сухость в горле и во рту, головокружение и сонливость, частое мочеиспускание, жар в руках и ногах, учащенное сердцебиение, тонкий, красный или светло-красный язык, скудный и сухой налет, вялый и слабый пульс. ‘ Лечение: Благотворно влияет на Ци и питает Инь. Направление: Женьшень и астрагал Дихуан Танг (Шен’с Цзун Шенг Шу) с добавлением и уменьшением. Radix et Rhizoma Ginseng, Radix Astragali, Poria, Dihuang, Yam, Cornu Cervi Pantotrichum, Dampi, Zelenia
Симптомы недостатка инь печени и почек: мутная моча, головокружение и шум в ушах, жар в пяти сердцах, болезненность в пояснице и коленях, сухие глаза, короткая моча, красный язык с небольшим налетом, тонкий пульс. Лечение: питание печени и почек. Китайская волчья ягода и хризантема Дихуан Ван (медицинский класс) плюс-минус. Волчья ягода, хризантема, Radix Rehmanniae, Cornu Cervi Pantotrichum, Poria, Zelenia, Dan Pi
Симптомы недостатка ци и крови: мутная моча, усталость, одышка и вялость речи, бледное или увядшее лицо, головокружение, бледные губы и ногти, учащенное сердцебиение и бессонница, болезненность в области талии и коленей, слабый язык и пульс. Лечение: Тонизирует Ци и питает Кровь. Рецепт: Тонизирующий кровяной суп Radix Angelicae Sinensis (Секретный сбор комнаты орхидей) в сочетании с пилюлей почечной ци Цзишэн (Формула Цзишэн) плюс или минус. Radix Astragali, Radix Angelicae Sinensis, Radix Cinnamomum Cassiae, Radix Rehmanniae Sinensis, Cornu Cervi Pantotrichum, Poria, Dampi, Zelenia
Симптомы недостаточности Ян селезенки и почек: мутная моча, усталость и холод, болезненность и холод в области талии и коленей, отеки конечностей, особенно нижних, бледный цвет лица, длинная или короткая моча, учащенное ночное мочеиспускание или диарея на пятую ночь, бледный язык и жирное тело со следами зубов, а также вялый и слабый пульс. Лечение: Согревание почек и укрепление селезенки. Рецепт: Пилюля Radix et Rhizoma (Формула бюро Taiping Huimin Hodong) в сочетании с Zhenwu Tang (Трактат о тифе), плюс или минус. При основных симптомах добавление Baji Tian и Epimedium при наличии бездеятельности Ян; добавление Fire Ma Ren и Cistanches при наличии сухости стула; добавление Nutmeg и Boneset при наличии диареи Wu Shen.
Сопутствующие симптомы
Симптомы: головокружение и головная боль, горечь во рту и головокружение в глазах, а также сильный и напряженный пульс. Лечение: Успокаивает печень и утоляет ветер. Рецепт: Успокаивает печень и утоляет ветер (Медицина Чжун Чжун Женьшень Си Лу).
Застой крови Симптомы: темный язык, извилистые вены под языком, пятна застоя и петехии, с запавшим, напряженным пульсом. Лечение: Активизирует кровообращение и устраняет застой крови. Рецепт: В дополнение к основной формуле рекомендуется добавлять персиковые косточки, сафлор, дягиль, чуаньсинь и шалфей.
Симптомы влажного жара в мочевом пузыре: частое мочеиспускание, срочность, жжение, вяжущая боль, желтоватый налет на языке и скользкий пульс. Лечение: Очищение от жара и избавление от сырости. Рецепт: Бачжэн сань с добавлением и уменьшением (формула бюро Tai Ping Hui Min He Ping); при рецидивирующих эпизодах, которые трудно поддаются лечению, несравненный Шань Яо Вань с добавлением и уменьшением (формула бюро Tai Ping Hui Min He Ping); при гематурии сочетать с напитком расторопши Сяо (Ji Sheng Fang).
Изменение доказательств
Симптомы: частая тошнота и рвота, головокружение и сонливость, отеки по всему телу или невозможность мочеиспускания, с бледным, темным языком, белым и жирным мехом, а также запавшим, напряженным или скользким пульсом. Лечение: Снижение восстания и устранение мутности. Рецепт: Radix et Rhizoma Polygoni, Radix et Rhizoma Ochraceae (Трактат о тифозной лихорадке), плюс и минус. Radix et Rhizoma Polygonatum, Glycyrrhiza glabra, Radix Codonopsis pilosulae, Radix ginger, Radix jujube, плюс или минус: добавить Cornus officinalis и Rhizoma Huanglian при сильной рвоте.
Симптомы попадания яда при утоплении в мозг: спутанность сознания, тусклый взгляд, или даже кома, или внезапные судороги, эпистаксис, эпистаксис, бледно-фиолетовый язык со следами зубов, белый толстый и жирный гнилостный налет, запавший и скользкий пульс. Лечение: Для открытия отверстий и пробуждения ума, для успокоения паники и утихания ветра. Лечение: Каламус и Yu Jin Tang (Полная книга теплых болезней) с An Gong Niu Huang Wan (Wenzhi Zhuan Zhi Zhi) плюс или минус. Добавлять и вычитать: добавить скорпиона и многоножку при судорогах конечностей; добавить сырой арахис и порошок рога носорога (порошок рога буйвола) при эпистаксисе, эпистаксисе и эпистаксисе, вызванном мутным отравлением крови.
Симптомы: невозможность лежать с одышкой, страх холодных конечностей, обильное потоотделение, сердцебиение и учащенное сердцебиение, отеки конечностей, особенно нижних, кашель и рвота тонкой белой мокротой, бледный и толстый язык, белый скользкий налет, быстрый и слабый пульс или тонкий и короткий пульс без корня или узловатое поколение. Лечение: Согревает Ян и вызывает диурез, погружает легкие и успокаивает астму. Рецепт: Суп из каракурта и жужуба от поноса легких (JIN KOU LU) в сочетании с Ling Gui Zhu Gan Tang (JIN KOU LU), плюс и минус. Добавить и вычесть Draban Ziziphi Dazao Fu Ling Gui Zhi Bai Zhu Licorice Radix Pseudostellariae и Dry Ginger: если отеки сильные, добавить Five Peel Drink (Hua Shi Zhong Zang Jing); если конечности холодные и обильно потеют, повторно использовать Light Pill with Ginseng.
Другие виды лечения
Китайский травяной препарат Шэн Вэй Вэй Дэн используется при дефиците Ци и Инь, учащенном сердцебиении и одышке, слабом пульсе и спонтанном потоотделении. Pei Zi Li Zhong Wan используется при холоде в селезенке и желудке, холодных болях в животе, рвоте и диарее. Jisheng Kidney Qi Pill, для снятия отеков из-за недостатка почечного ян и внутреннего застоя воды-сырости, болезненности и тяжести в талии и коленях и т.д.
Китайские травяные клизмы можно использовать для лечения тяжелых желудочно-кишечных симптомов, вызванных недостаточностью селезенки и почек, задержкой мутных токсинов в селезенке и желудке на поздних стадиях ДН. Например, используйте сырой ревень, легкие ломтики селезенки, даньшень, одуванчик, кальцинированную устрицу и т.д., отваренные в воде и концентрированные до 100-200 мл, удерживайте клизму в высоком положении, от 1 до 2 раз в день, применимо к фактическим показаниям Гуанге.
Пациенты с ДН акупунктуры и моксибустии должны проходить строгую стерилизацию, и с осторожностью запрещать акупунктуру и моксибустию.
Дефицит Ци и Инь: Почечная Юй, Селезеночная Юй, Ножная Саньли, Саньиньцзяо, Чжимоу, Тайси, Фуяо, Кубон, акупунктура тонизирующим методом, интервальная Синь слабительным методом.
Дефицит Инь печени и почек: Печень Юй, Почки Юй, Ци Мень и Вэй Чжун, иглоукалывание с тонизирующим методом.
Дефицит Инь и Ян: селезенка Юй, почки Юй, Чжэнмэнь, Саньиньцзяо, Цихай, Гуань Юань, акупунктура с тонизирующим методом.
Дефицит ян селезенки и почек: селезенка Юй, почки Юй, Ворота жизни, Саньиньцзяо, Ноги трех миль, Тайси, Чжунцзи и Гуань Юань, с иглоукалыванием по тонизирующему методу.
Принципы лечения западной медицины
Контроль уровня глюкозы в крови Для эффективной профилактики возникновения и прогрессирования ДН необходимо строго контролировать уровень глюкозы в крови пациентов.
Контроль артериального давления С помощью фармакологических и нефармакологических методов лечения следует контролировать артериальное давление до уровня ниже 130/80 мм рт. ст.
Ограничьте потребление белка Подходит качественная диета с низким содержанием белка. Соответствующее ограничение потребления белка [0,8 г/(кг?д)] может уменьшить раннее увеличение скорости гломерулярной фильтрации (GFR); клиническая стадия: пациенты с ДН, у которых GFR начинает снижаться, требуют более строгого контроля [0,6 г/(кг/д)] для замедления и контроля прогрессирования заболевания.
Заместительная почечная терапия при почечной недостаточности в конечной стадии гемодиализ, абдоминальный диализ, трансплантация почки или комбинированная трансплантация поджелудочной железы и почки. Контроль уровня глюкозы в крови Пациенты должны строго контролировать уровень глюкозы в крови, чтобы эффективно предотвратить возникновение и прогрессирование ДН.
Контроль артериального давления С помощью фармакологических и нефармакологических методов лечения следует контролировать артериальное давление до уровня ниже 130/80 мм рт. ст.
Ограничьте потребление белка Подходит качественная диета с низким содержанием белка. Соответствующее ограничение потребления белка [0,8 г/(кг?д)] может уменьшить раннее увеличение скорости гломерулярной фильтрации (GFR); клиническая стадия: пациенты с ДН, у которых GFR начинает снижаться, требуют более строгого контроля [0,6 г/(кг/д)] для замедления и контроля прогрессирования заболевания.
Заместительная почечная терапия при почечной недостаточности в конечной стадии гемодиализ, абдоминальный диализ, комбинированная трансплантация почки или поджелудочной железы и почки.