2015-02-06 16:32
Источник: Dingxiang Garden Автор: Тан Лигун, отделение общей хирургии, онкологическая больница Хэнань, Китай
Размер шрифта
—
|
+
3-е издание японского «Руководства по лечению рака желудка» (далее «Руководство») было опубликовано в 2010 году и оказало большое влияние на хирургическое лечение рака желудка, что привело к большей стандартизации, рационализации и стандартизации лечения рака желудка. В последние годы новые научные данные привели к двум пересмотрам и переизданиям Руководства, а в 4-м издании Руководства в 2014 году были пересмотрены семь основных вопросов и введены новые доказательства и критерии (обновление определения желудочной хирургии. Временные правила и схемы иссечения лимфатических узлов при комбинированном раке пищевода <4 см; установление лапароскопической дистальной гастрэктомии в качестве рутинного лечения рака желудка I стадии; критерии для гастроскопического лечения; рекомендации по схемам химиотерапии; рекомендации и схемы для HER2-негативного и позитивного рака желудка; правила хирургического вмешательства и химиотерапии и послеоперационного наблюдения при раке желудка M1). 4-е издание Руководства опирается на последние научные достижения и обеспечивает более научный и точный подход к основным принципам и концепциям лечения рака желудка, предоставляя важные рекомендации для будущей клинической практики. В октябре 2010 года вышло 3-е издание Японских рекомендаций по лечению рака желудка (далее "Рекомендации"), которые существенно изменили основную концепцию лечения рака желудка, а новые принципы лечения, основанные на высокоуровневой доказательной медицине, привели лечение рака желудка в новую эру. В последние годы появились новые результаты исследований, поэтому необходимо срочно дополнить и обновить Руководство. В мае 2014 года Японское общество рака желудка пересмотрело 3-е издание Руководства и выпустило 4-е издание, в котором основные принципы и концепции лечения рака желудка изложены более научно. Новые рекомендации содержат важные указания по дальнейшему клиническому ведению. Основными моментами данного пересмотра и обновления являются (1) Обновление определения хирургического подхода к желудку. (2) Разработка временных правил диссекции лимфатических узлов при комбинированном раке пищевода <4 см в длину и схема ее выполнения. (3) Определение того, что лапароскопическая дистальная гастрэктомия при раке желудка I стадии может стать рутинным методом лечения. (4) Что касается гастроскопического лечения, предусматривается, что дифференцированная карцинома с недифференцированным компонентом, <3 см в диаметре, UL(+), pT1a подходит для расширенной лечебной резекции. Кроме того, добавлены вопросы лечения гистологической слизистой и диагностические критерии УЛ. (5) Установлен рекомендуемый уровень режимов химиотерапии, документированы и расписаны рекомендуемые режимы для HER2-негативного и позитивного рака желудка. (6) Семь клинических вопросов для ответа и объяснения рекомендаций по лечению при резектабельном раке желудка M1 и химиотерапии, когда трудно применить стандартные схемы химиотерапии. (7) Был создан шаблон по послеоперационным клиническим путям и последующему наблюдению при раке желудка. Ниже описано основное содержание данного обновления. 1 Обновление определения хирургии рака желудка Типы операций остаются прежними: тотальная гастрэктомия, дистальная гастрэктомия, пилоросохраняющая гастрэктомия, проксимальная гастрэктомия, сегментарная гастрэктомия, частичная гастрэктомия и неэксцизионная операция. Однако каждый тип операции имеет четкое определение. (1) Тотальная гастрэктомия (ТГ) Тотальная гастрэктомия с кардией (пищеводно-желудочный переход) и пилорусом (пилорическое колесо). (2) Дистальная гастрэктомия (ДГ) Гастрэктомия с пилорусом, с сохранением кардии, стандартная процедура - удаление более 2/3 желудка. (3) Pylorus-preserving gastrectomy (PPG) Гастрэктомия с сохранением верхней трети желудка, пилоруса и части пилорического антрума. (4) Проксимальная гастрэктомия (ПГ) Гастрэктомия с кардией (пищеводно-желудочный переход) и сохранением пилоруса. (5) Сегментарная гастрэктомия (СГ) Полная циркумференциальная гастрэктомия с сохранением кардии и пилоруса, за исключением тех, кому подходит пилоросохраняющая гастрэктомия. (6) Местная резекция (LR) Непериметрическая резекция желудка. (7) Неэксцизионная хирургия (анастомоз, желудочная фистула и энтеростомия). При послеоперационном остаточном раке желудка возможны следующие хирургические процедуры: (8) тотальная гастрэктомия (полная гастрэктомия) полная резекция остаточного желудка, включая кардию или пилорус, независимо от первоначальной хирургической процедуры. (9) Субтотальная резекция остатка желудка (субтотальная резекция остатка желудка) - это дистальная гастрэктомия с сохранением кардии. 2 Временные правила и технологическая карта для иссечения лимфатических узлов при комбинированном раке пищевода <4 см в длину Японское общество рака желудка и Японское общество эзофагологии в 2012 и 2013 годах провели общенациональное исследование метастазов в лимфатические узлы при раке пищеводно-желудочного перехода длиной менее 4 см, собрав данные о 3177 случаях из 273 отделений. В ходе исследования был проведен обзор хирургических случаев за период с 2001 по 2010 год и разработана технологическая схема диссекции лимфатических узлов при раке пищеводно-желудочного перехода длиной до 4 см на основании гистологических результатов резекции образцов с точки зрения глубины опухолевой инфильтрации, а также установлены ориентировочные показатели диссекции лимфатических узлов (рис. 1). 3 Лапароскопическая гастрэктомия Лапароскопическая гастрэктомия была классифицирована как исследовательская процедура в 3-м издании Руководства из-за отсутствия окончательных доказательств безопасности и долгосрочного прогноза. В этом издании уточняется, что лапароскопическая хирургия является вариантом для рутинного ведения случаев Ic стадии, когда целесообразно проведение дистальной гастрэктомии. Руководство Японского общества эндоскопической хирургии (издание 2014 года) рекомендует лапароскопическую дистальную гастрэктомию (рекомендация B) при раке желудка стадии Ic в соответствии с Положением о лечении рака желудка14 и превосходством краткосрочных послеоперационных результатов, небольших проспективных исследований и анализа исследований фазы II, проведенных опытными хирургами (JCOG0703). безопасна, но при меньшем опыте сообщалось о высоких послеоперационных осложнениях, и подразделениям следует установить контрольные показатели в зависимости от уровня квалификации. Что касается отдаленных результатов, то в настоящее время проводятся крупные проспективные исследования выживаемости, качества жизни в Японии и Корее (JCOG0912, K2ASS01), результаты которых ожидаются. В настоящее время проводится проспективное клиническое исследование безопасности и долгосрочных результатов при прогрессирующем раке желудка (JLSSG0901). В настоящее время нет оснований для рекомендаций по проведению лапароскопической дистальной гастрэктомии при раке желудка за пределами стадии IIc. Проспективные исследования лапароскопической тотальной гастрэктомии при раннем раке желудка отсутствуют, и "Руководство" Японского общества эндоскопической хирургии (издание 2014 года) рекомендует степень C1 (можно выполнять, но нет надежного научного обоснования). Процедуру следует проводить с осторожностью из-за высокой частоты послеоперационных осложнений в течение первого года. Пациенты, проходящие лапароскопическую операцию, должны быть адекватно проинформированы из-за неопределенности долгосрочных результатов. 4 О гастроскопическом лечении (1) В гистологической классификации Положения о лечении рака желудка14 , pap, tub1 и tub2 общего типа злокачественности являются дифференцированной карциномой, а por1, por2 и sig - недифференцированной карциномой.SM При наличии слизистой в месте раковой инфильтрации, возникшей из дифференцированной или недифференцированной карциномы, она рассматривается как некуративная резекция. (2) UL (язва) определяется путем трактовки язвы, наблюдаемой гистологически, как UL (+), но определение UL иногда затруднено патологически, и предоперационные биопсийные рубцы иногда трактуются как язвенные рубцы. Поэтому врач должен вынести окончательное суждение о ходе лечения на основании данных визуализации, таких как эндоскопия и рентгенография, а также наличия или отсутствия предоперационной биопсии. Часто рубцы биопсии захватывают небольшую область ограниченного фиброза под мышечной пластинкой слизистой оболочки и оцениваются как UL(+), когда эти две области невозможно различить. (3) Укажите дифференцированную карциному, содержащую недифференцированные компоненты, менее 3 см, UL (+), pT1a, подходящую для расширенной лечебной резекции. 5 Устанавливает рекомендуемый уровень режимов химиотерапии (рекомендуемые режимы и технологическая карта для HER2-негативного и позитивного рака желудка) 5.1 Рекомендации по режимам химиотерапии (разделены на 3 категории) Рекомендация 1: К категории 1 рекомендуются схемы лечения с превосходством или без превосходства в клинических исследованиях III фазы, направленных на общую выживаемость, по которым в Китае имеется достаточно данных. Рекомендация 2: Протокол с доказанным превосходством или отсутствием превосходства в клиническом исследовании фазы III, но в отношении которого нет консенсуса как рекомендации категории 1, или протокол с доказанной эффективностью в клиническом исследовании фазы II. Уровень рекомендаций 3: Протокол, для которого превосходство или отсутствие превосходства не было продемонстрировано в программе первичной оценки клинических испытаний III фазы, или который не продемонстрировал клиническую эффективность и достаточные данные по безопасности в Японии. 5.2 Рекомендуемые схемы лечения HER2-негативного и позитивного рака желудка При HER2-положительном раке желудка стандартом лечения является химиотерапия, содержащая трастузумаб. Рекомендуется проводить скрининг на HER2 до начала первичной химиотерапии. 5.2.1 HER2-отрицательный рак желудка Режим S-1+ цисплатин рекомендуется на основании результатов японского исследования III фазы SPIRITS и исследования JCOG9912. Рекомендация 1. Терапия капецитабин + цисплатин является одним из стандартных методов лечения за рубежом, а также контролем для испытаний ToGA и AVAGAST, которые показали свою безопасность и эффективность в подгруппе японских случаев. Рекомендация 2. S-1+ доцетаксел не показал существенной разницы в продолжительности выживания по сравнению с одним S-1 в основном анализе исследования START, но дополнительный анализ показал увеличение продолжительности выживания. Это вариант для ограниченных контингентов, например, амбулаторных пациентов. Рекомендация 2. Иринотекан + цисплатин и иринотекан + S-1, оба из которых не продемонстрировали увеличения выживаемости по сравнению только с S-1. Не рекомендуется в качестве первичной химиотерапии. Рекомендация 3. Что касается комбинированной терапии с использованием 3 препаратов, то в Европе и США эффективным было испытание V325, в котором применялись доцетаксел + цисплатин + 5FU. Однако в Китае имеется небольшой клинический опыт по соотношению эффективности и токсичности, поэтому он не рекомендуется. Рекомендация 3. Получены результаты II фазы испытания терапии доцетаксел + цисплатин + S-1 (DOS) в Китае, и в настоящее время продолжается исследование JCOG1013, в котором DOS является фазой клинических испытаний на данном этапе. 5.2.2 HER2-положительный рак желудка HER2-положительный рак желудка определяется как IHC3+ или FISH-положительные субъекты в исследовании ToGA, с более длительной выживаемостью в группе IHC3+, или IHC2+ и FISH-положительной группе с высоким уровнем обнаружения HER2 по субстратному анализу. Поэтому химиотерапия, содержащая трастузумаб, рекомендуется для IHC3+, или IHC2+ и FISH-положительных случаев. Рекомендуется терапия капецитабин (или 5-ФУ) + цисплатин + трастузумаб. Рекомендация 1. 3-недельная схема S-1 + цисплатин + трастузумаб - это вариант, основанный на результатах исследований фазы II. Однако данных об эффективности и безопасности недостаточно, рекомендация 2. 5.2.3 Схема химиотерапии при неоперабельном прогрессирующем раке желудка, рецидивирующем раке представлена на рисунке 2. 6 Рекомендации по лечению резектабельного рака желудка с поражением M1 и вопросы химиотерапии, когда стандартные режимы химиотерапии трудно применить Вопрос 1: Является ли наличие метастатических лимфатических узлов вокруг брюшной аорты при раке желудка не показанием для гастрэктомии? Ответ: При отсутствии других некурабельных факторов комбинация хирургической резекции с расширенной дебулькацией может быть использована в качестве элективного лечения, когда увеличение ограничено несколькими лимфатическими узлами в №16a2,b1. Вопрос 2: Каковы рекомендации по лечению метастазов в печень при раке желудка? Ответ: Если количество метастазов невелико и отсутствуют другие некурабельные факторы, может быть применена комбинация методов лечения, включая хирургическую резекцию. Вопрос 3: Каковы рекомендации по лечению внутрибрюшинной смывной цитологии при положительном (CY1) раке желудка? Какой режим химиотерапии рекомендуется для случаев CY1, когда первичная локализация может быть резецирована? Ответ: При отсутствии других некурабельных факторов может быть использована комбинация методов лечения, включая стандартную хирургию. Монотерапия S-1 рекомендуется, если первичный очаг был удален. Вопрос 4: Какой режим химиотерапии рекомендуется для случаев рецидива во время или в начале после завершения послеоперационной адъювантной химиотерапии (в течение 6 месяцев)? Ответ: Окончательной схемы не существует, но большинство схем, кроме монотерапии S-1, выбираются для рутинного вторичного лечения рецидивов в течение 6 месяцев. Вопрос 5: Какое лечение рекомендуется для пациентов с высокими метастазами в брюшине, которые не могут принимать пищу через рот или с большим количеством асцита? Ответ: Показания к химиотерапии тщательно определяются системным статусом. Можно выбрать 5-ФУ и паклитаксел, которые менее токсичны. Вопрос 6: Какой режим химиотерапии рекомендуется для пожилых пациентов с нерезектабельными опухолями или рецидивирующим раком желудка? Ответ: S-1+ цисплатин рекомендуется для тех, кто находится в хорошем общем состоянии, но с должным вниманием к побочным эффектам. В зависимости от ситуации может быть использована терапия одним агентом S-1. Вопрос 7: Какой режим химиотерапии рекомендуется для вторичной химиотерапии HER2-позитивного рака желудка? Ответ: Рекомендуемая схема лечения - противоопухолевые препараты на основе паклитаксела или иринотекана. Вторичная химиотерапия с паклитакселом и трастузумабом может быть эффективна для тех, кто ранее не использовал трастузумаб. 7 Клинический путь и шаблон последующего наблюдения после операции по поводу рака желудка 7.1 Добавление основного пути Добавление основного пути Основные пути показаны в таблице 1 для разделения между тотальной гастрэктомией, дистальной гастрэктомией и проксимальной гастрэктомией, а также между открытой и лапароскопической операцией. Исключение составляют пациенты с сочетанными тяжелыми осложнениями со стороны системы кровообращения и дыхания, а также с заболеваниями печени и почечной дисфункцией. 7.2 Послеоперационное наблюдение при раке желудка Шаблон для послеоперационного наблюдения за раком желудка представлен в таблицах 2 и 3. Выше приведены основные обновления и дополнения к 4-му изданию Японских рекомендаций по лечению рака желудка, 2014 г. Основные принципы лечения рака желудка остаются такими же, как и в 3-м издании рекомендаций, 2010 г. Эта статья взята из Китайского журнала практической хирургии, том 35, № 1, январь 2015 г.