Рак желудка является второй по распространенности опухолью в Китае и занимает первое место по уровню смертности среди всех видов злокачественных опухолей. Рак желудка III/IV стадии составляет более 60% всех больных раком желудка в Китае. Поэтому рецидивы после операции встречаются чаще, особенно при некоторых более поздних стадиях рака желудка с более высокой степенью злокачественности. Сложность, риски и осложнения операции намного больше, чем при первой операции. Поэтому хирургический подход, хирургическая стратегия и хирургические навыки очень важны. Здесь я поделюсь с вами случаем пациента с высокозлокачественным низкодифференцированным раком желудка с рецидивом опухоли, которому была проведена вторичная операция для радикального лечения. Пациентке Тонг XX, женщине, 23 лет, был поставлен диагноз «рак желудка» в местной больнице в феврале 2011 года после того, как в середине 2010 года она почувствовала постоянную неясную боль в верхней части живота без видимой причины, которая усиливалась при насыщении и не сопровождалась злокачественной рвотой и рвотой с кровью и черным стулом. «10 февраля 2011 года в местной больнице ему была проведена лапароскопически ассистированная радикальная дистальная гастрэктомия (желудочно-кишечный анастомоз типа BiI). У пациентки была не только высокозлокачественная гипофракционированная аденокарцинома, но и молодой возраст с высоким уровнем метаболизма, что делало ее очень восприимчивой к рецидиву опухоли после операции. Однако во время наблюдения в октябре 2014 года было обнаружено, что маркеры опухоли, такие как CEA и CA125, увеличились в разной степени. Немедленное КТ-исследование выявило «послеоперационные изменения рака желудка, остаточное образование в крае желудка с плохо определяемой поверхностью поджелудочной железы, спленомегалию; несколько небольших лимфатических узлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве; небольшое количество жидкости в тазу», что крайне подозрительно на рецидив рака желудка. Дальнейшая гастроскопия показала: «послеоперационный желудок в стиле Bi-I; хронический атрофический гастрит с инфекцией H. pylori; природа остаточной желудочной выпуклости должна быть исследована» и патология биопсии: «анастомотическая гиподифференцированная аденокарцинома». Эти анализы подтвердили рецидив высокозлокачественной «гипофракционированной аденокарциномы». При проведении второй операции по поводу рецидива рака желудка возникло много анатомических трудностей: во-первых, пациент был очень молод, всего 23 года, а чем моложе пациент, тем злокачественнее опухоль, а у пациента был самый злокачественный тип гипофракционированной аденокарциномы из всех типов рака желудка. Поскольку в ходе первой радикальной операции уже была очищена большая область лимфатических узлов, что привело к обширным спайкам с крупными сосудами брюшной полости и связанными с ними областями, такими как желчевыводящие пути, вторая операция по очистке лимфатических узлов потребовала бы тщательной дебридментации для выявления и тщательной очистки печеночной артерии, воротной вены, брюшного ствола, левой желудочной артерии и связанных с ними лимфатических узлов вокруг билиарной системы. Даже лимфатические узлы вокруг селезеночного ствола и селезеночной артерии должны быть обнажены и очищены, что предъявляет высокие требования к проведению операции и может привести к кровотечению и серьезным повреждениям жизненно важных органов. Во-вторых, у этого пациента при первой операции был наложен Bi-I анастомоз культи желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому для достижения радикального излечения при второй операции была необходима тотальная гастрэктомия, однако культю двенадцатиперстной кишки после резекции и реанастомоза крайне сложно иссечь и отделить, и если культя двенадцатиперстной кишки находится на небольшом расстоянии от дуоденального сосочка, где открывается желчный проток и проток поджелудочной железы, или если культя двенадцатиперстной кишки находится на небольшом расстоянии от головки поджелудочной железы, может возникнуть необходимость в проведении тотальной гастрэктомии + культя поджелудочной железы из-за анатомических особенностей. Это состояние может потребовать проведения тотальной гастрэктомии + панкреатикодуоденэктомии. Если опухоль также окружает общий желчный проток и гепатодуоденальную связку и сдавливает желчный пузырь, это может оказать серьезное влияние на билиарную систему и общее состояние пациента, поэтому для радикальных целей может потребоваться тотальная гастрэктомия + панкреатикодуоденэктомия. Панкреатикодуоденэктомия является самой сложной процедурой в общей хирургии, кроме трансплантации печени, и накладывается на необходимую тотальную гастрэктомию, процедура более инвазивна и имеет больше послеоперационных осложнений, но для данного пациента, исходя из анатомических и радикальных целей, может быть вынужденным выполнение этой высокорискованной, трудной и сложной процедуры. После тщательного и неоднократного обсуждения плана хирургического вмешательства членами команды и неоднократного общения с семьей, чтобы проинформировать их о существующих рисках, семья поняла и согласилась. 21 ноября 2014 года в больнице общего профиля было проведено хирургическое обследование. Во время операции, после тщательного исследования, брюшная полость оказалась сильно спаянной, и если бы был продолжен первоначальный фронтальный подход, это неизбежно привело бы к серьезному кровотечению и сопутствующим повреждениям. Поэтому доктор Цю выбрал более сложный с хирургической точки зрения латеральный подход: был сделан разрез Кохера, чтобы открыть латеральную стенку второго сегмента двенадцатиперстной кишки, и с помощью электроножа постепенно ослабили двенадцатиперстную кишку, подняли ее вверх и сдвинули в левую верхнюю часть, тем самым постепенно и полностью обнажив поджелудочную железу. В этот момент было обнаружено, что опухоль обхватила гепатодуоденальную связку и общий желчный проток, и пришлось принудительно и жестко иссечь подколенную клетчатку. В соответствии с концепцией прецизионной хирургии, печеночная артерия, воротная вена, внутренняя печеночная артерия и до селезеночной артерии были тщательно иссечены с использованием техники тонкой диссекции сосудистых оболочек, а связанные с ними паравальвулярные лимфатические узлы были полностью и тщательно очищены. В то же время опухоль была плохо отграничена от головки поджелудочной железы, с плотными спайками. Поджелудочная железа имеет особое анатомическое расположение и физиологическую функцию, поэтому при ее повреждении могут возникнуть серьезные последствия, ее трудно восстановить, и необходимо проводить чрезвычайно большую операцию, такую как панкреатикодуоденэктомия, что может стать серьезным ударом для общего состояния пациента. Хирург, выполняя очень деликатную операцию, чтобы не удалить как можно больше поджелудочной железы и при этом добиться радикального излечения, удалил опухоль из поджелудочной железы полностью, оставив нетронутой поджелудочную железу. Операция заняла всего 3 часа, а объем кровотечения составил менее 100 мл. После операции, учитывая, что пациентка второй раз перенесла серьезную операцию на желудочно-кишечном тракте, хирург смог выполнить полную резекцию желудка и рецидивирующей опухоли. Пациент был выписан через 12 дней после операции без каких-либо осложнений, благодаря совместным усилиям всего медицинского и сестринского персонала, пациента и его семьи. Послеоперационная парафиновая патология показала «остаточный образец гастрэктомии»: гипофракционированная аденокарцинома с частичной индолентноклеточной карциномой (2 участка, выбухающий тип), инфильтрирующая до внеплазменной фиброзно-жировой ткани, инвазирующая нервы, с небольшим количеством ткани печени, локально прилежащей к плазматической поверхности опухоли; отсутствие рака в верхнем и нижнем концах разреза; 12 перигастральных лимфатических узлов без метастазов. Хроническое воспаление слизистой оболочки «части тонкой кишки». Вторичная операция — сложная часть хирургической практики, тем более, когда она выполняется в связи с рецидивом злокачественной опухоли. В данном случае опухоль была очень злокачественной, инвазировала несколько важных органов и сосудов брюшной полости, и пациентка перед операцией находилась в плохом общем состоянии. Благодаря точной предоперационной оценке, тщательному планированию операции, тонкой интраоперационной хирургической технике, такой как рассечение сфинктера крупных сосудов, твердым навыкам использования электроножа и тонкого рассечения сложных спаек, а также отличному послеоперационному уходу, мы смогли добиться удовлетворительного результата для этого молодого пациента.