1.1 Корректировка предоперационного пищевого статуса пациентов Янь Сю, отделение онкологии, аффилированная больница Цинхайского университета
У пациентов с раком желудка в основном наблюдаются различные изменения в пищевом обмене, такие как истощение, анемия и низкий уровень белка. Оценка питания может быть проведена с помощью биохимического исследования, а предоперационная корректировка пищевого статуса должна быть проведена для пациентов, которые не подходят для операции. Причины такого непонимания со стороны некоторых врачей разнообразны: (1) убеждение, что нутритивный статус пациента может быть изменен только путем удаления опухоли и срочности операции; (2) отсутствие надежных показателей для предоперационной оценки нутритивного статуса и невозможность точного отбора пациентов, подходящих для нутритивной терапии; (3) тот факт, что предоперационная нутритивная терапия может способствовать росту опухоли и отсрочить время операции; (4) существование хирургического нутритивного сопровождения в случае хирургических осложнений. (4) В случае хирургических осложнений хирургическое питание может защитить пациента. Однако это сопряжено с большим риском и увеличивает финансовое бремя пациента. Предоперационное питание может повысить безопасность операции и уменьшить послеоперационные осложнения. После изменения статуса питания опухоли, которые до операции считались нерезектабельными, могут быть удалены, а паллиативная операция может быть превращена в радикальную. Итак, какие пациенты подходят для предоперационной диетотерапии? Простым показателем является индекс массы тела (ИМТ) — объективная мера веса и статуса питания. При легкой степени недостаточности энтеральное питание (ЭН) следует вводить за 5 дней до операции, а при тяжелой степени недостаточности — 2-3 недели питательной терапии. Традиционная диетотерапия заключается в обеспечении адекватного источника энергии и аммиака, но по мере развития исследований появилось энтеральное питание, направленное на борьбу с болезнью. Рак желудка часто связан с недоеданием и иммунокомпромиссом. Добавление в рецептуру ЭН таких иммуноопосредованных субстратов, как глутамин, аргинин, нуклеотиды и N-3 жирные кислоты, известно как «иммунонутриция» (ЭН), которая защищает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта как барьер. TPN следует назначать пациентам, которые не могут пройти энтеральное питание до операции или находятся в очень плохом питательном состоянии. В легких случаях ТПН следует вводить за 3 дня до операции, в тяжелых случаях необходимо системное введение ТПН.
1.2 Корректировка предоперационной дыхательной функции
В качестве факторов риска, таких как история курения, хронические респираторные заболевания, пожилой возраст и ожирение, в качестве ответных мер — борьба с курением и противовоспалительными средствами, обеззараживание дыхательных путей и тренировка дыхательной функции. Пациенты с предоперационным гипопноэ должны быть подготовлены к возможным интраоперационным и послеоперационным респираторным осложнениям путем проведения реанимационных и терапевтических мероприятий.
1.3 Реагирование на нарушения кровообращения
К распространенным заболеваниям системы кровообращения относятся ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь сердца, заболевания коронарных артерий, заболевания клапанов, аритмии и гипертония. Перед операцией необходимо проконсультироваться с соответствующими отделениями и анестезиологами, а также провести лечение и стабилизировать состояние пациента до операции. За теми, у кого после лечения сохраняются факторы риска, необходимо тщательное наблюдение и подготовка контрмер во время и после операции.
1.4 Предоперационная подготовка пациентов с сахарным диабетом
Для пациентов, чей уровень глюкозы в крови контролируется диетой, перед операцией следует провести анализ крови на глюкозу и кетоновые тела, а после операции использовать соответствующее количество инсулина в соответствии с изменениями уровня глюкозы в крови; для пациентов, принимающих пероральные гипогликемические препараты перед операцией, следует ввести обычное количество инсулина 12-20 ЕД в сутки 3 раза за 3 дня до операции, и вводить инсулин в соответствии с изменениями уровня глюкозы в крови в день операции и после операции; для пациентов, использующих пероральные гипогликемические препараты, следует ввести инсулин в соответствии с изменениями уровня глюкозы в крови в день операции и после операции. Пациентам, у которых глюкоза крови контролируется инсулином до операции, за 3 дня до операции вводится равное количество инсулина для контроля глюкозы крови и коррекции ацидоза и ионных нарушений, а количество инсулина корректируется в зависимости от изменений глюкозы крови во время и после операции.
Принято считать, что уровень сахара в крови должен быть 7,25-8,34 ммоль/л до операции и не превышать 11,1 ммоль/л. Во время операции безопаснее поддерживать его на уровне 6,7-11,1 ммоль/л. Слишком высокий уровень глюкозы в крови (>13,9 ммоль/л) вызывает кетоацидоз; слишком низкий уровень глюкозы в крови (<2,8 ммоль/л) может увеличить риск хирургического вмешательства. В случаях комбинированной резекции хвоста тела поджелудочной железы панкреатические В-клетки уничтожаются в большом количестве, что повышает риск развития диабета после операции. Глюкозу крови следует контролировать на уровне 3,9-6,1 ммоль/л, при этом необходимо внимательно следить за изменениями глюкозы крови (30-60 мин) и своевременно корректировать дозировку инсулина. 2 TNM стадирование рака желудка В 1997 году UICC, AJCC и JCC пересмотрели схему стадирования TNM после большого количества клинических подтверждений и многолетних обсуждений, и она стала популярной во всем мире. Т - развитие опухоли Tis : Карцинома in situ T1 : Инвазия слизистой и подслизистой оболочки T2 : Инвазия в проприа ламины и субплазматический слой T3 : Инвазия плазматической мембраны T4 : Инвазия в соседние органы TX : Неизвестно N - лимфатические узлы N0 : отсутствие метастазов в лимфатических узлах, к которым он относится N1 : метастазы от 1 до 6 лимфатических узлов N2 : метастазы от 7 до 15 лимфатических узлов N3 : 15 или более метастазов в лимфатических узлах NX : Неизвестно М - отдаленные метастазы M0 : Отсутствие отдаленных метастазов M1 : с отдаленными метастазами MX : Неизвестно Среди стадий TNM рака желудка наиболее спорной является стадия N. Ранее он делился на N1, N2 и N3 в зависимости от расстояния метастатических лимфатических узлов от очага поражения, а теперь делится на N1, N2 и N3 в зависимости от количества метастатических лимфатических узлов, требуя, чтобы в каждом случае было обнаружено более 15 лимфатических узлов. Это трудно осуществить на практике. Кроме того, при существующих методах обследования трудно достичь предоперационного N-стадирования, и трудно точно определить метастатическую ситуацию в лимфатических узлах до операции, что добавляет определенную степень сложности при разработке планов лечения. Некоторые подразделения в Китае достигли определенного прогресса, используя спиральную КТ, МРТ, ультразвуковую эндоскопию и другие методы комбинированного обнаружения, что дает ориентир для выбора хирургических показаний. В соответствии с предоперационной стадией TNM может быть разработан следующий план хирургического вмешательства: Стадия IA: Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR). Стадия IB: лапароскопическая или открытая операция (D1). Стадии II и IIIA являются наилучшими показаниями для операции D2 или D3. Стадии IIIB и IV: комбинированная терапия (предоперационная химиотерапия + операция + послеоперационная комбинированная терапия). Как показано в таблице 3-1. Таблица 3-1 Стадии TNM 0 Это N0 M0 I A I B T1 T1 T2 N0 N1 N0 M0 M0 M0 II T1 T2 T3 N2 N1 N0 M0 M0 M0 IIIA T2 T3 T4 N2 N1 N0 M0 M0 M0 IIIB T3 N2 M0 IV T4 Т1, Т2, Т3 Любой T N1, N2, N3 N3 Любой N M0 M0 M1