Заболеваемость туберкулезом позвоночника составляет примерно 50% от остеоартикулярного туберкулеза. Из всех видов туберкулеза позвоночника наибольшая заболеваемость приходится на поясничный отдел, за ним следует грудной отдел позвоночника, где заболеваемость составляет около 39,6%. Разрушение грудных позвонков может привести к кифозу и параплегии, поэтому туберкулез грудного отдела представляет большую опасность, чем туберкулез поясничного отдела. Основными целями хирургического лечения туберкулеза грудного отдела являются удаление поражения, декомпрессия спинного мозга, стабилизация позвоночника и коррекция кифотической деформации. Однако выбор хирургического подхода при туберкулезе грудного отдела позвоночника остается спорным. Автор ретроспективно проанализировал хирургический подход и эффективность 81 случая непрыжкового туберкулеза грудного отдела позвоночника у взрослых и изучил показания к хирургическому лечению туберкулеза грудного отдела позвоночника. 1. Данные и методы (1) Общие данные С января 2001 года по декабрь 2010 года в больнице автора было проведено хирургическое лечение 112 взрослых пациентов с туберкулезом грудного отдела позвоночника. 81 случай непрыгающего туберкулеза наблюдался в среднем 37 месяцев (17-72 месяца). Среди них было 32 мужчины и 49 женщин со средним возрастом 38 лет (17-68). Продолжительность заболевания варьировалась от 4 месяцев до 3 лет, в среднем 11 месяцев. Был один пациент с поражением семи последовательных позвонков, три — с поражением пяти последовательных позвонков, 11 — с поражением четырех последовательных позвонков, 23 — с поражением трех позвонков, 34 — с поражением двух позвонков и девять — с поражением одного позвонка. Наибольшая частота встречаемости была при туберкулезе двух позвонков, затем туберкулезе трех позвонков, затем туберкулезе четырех позвонков, и наименьшая при туберкулезе пяти и более позвонков и туберкулезе одного позвонка. Торакальный кифоз (угол Кобба) был менее 30° в 42 случаях, 30°-60° в 31 случае и 60°-70° в 8 случаях. В 76 случаях (93,8%) наблюдалась повышенная скорость оседания крови, в 67 случаях — значительные омертвевшие кости на КТ или МРТ, в 73 случаях — значительные паравертебральные абсцессы и в 49 случаях — компрессия спинного мозга или дуральных сосудов. 23 пациента с предоперационными симптомами компрессии спинного мозга были оценены по классификации Френкеля: три пациента были отнесены к классу А, четыре — к классу В, семь — к классу С и девять — к классу D. Было 5 случаев комбинированного синусового тракта. В 29 случаях в анамнезе был туберкулез, в 21 случае — туберкулезный плеврит, в 23 случаях — сочетанные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, в 34 случаях — сахарный диабет, в 4 случаях — хронический бронхит, в 1 случае — цирроз печени и в 9 случаях — умеренно сниженные показатели функциональных проб легких. В зависимости от расположения и степени поражения использовались пять хирургических процедур: группа А (18 случаев) — удаление поражения внутригрудным экстраплевральным способом и внутренняя фиксация с помощью костного трансплантата; группа В (21 случай) — удаление поражения трансторакальным способом и внутренняя фиксация с помощью костного трансплантата; группа С (10 случаев) — удаление поражения экстраплевральным поперечным костальным подходом и внутренняя фиксация с помощью костного трансплантата; группа D (27 случаев) — задняя фиксация при I или II передней стадии. В группе D (27 случаев), поражение удалялось с помощью задней фиксации на первом этапе или втором этапе переднего подхода через грудную клетку или экстраплеврального подхода и внутренней фиксации с синтезом костного трансплантата; в группе E (5 случаев), поражение удалялось с помощью стернальной ножки или стернального расщепленного подхода и внутренней фиксации с синтезом костного трансплантата в верхнем грудном сегменте. (2) Предоперационная подготовка После поступления в стационар были проведены консультации в соответствующих отделениях для снижения артериального давления, улучшения функции легких, контроля сахара в крови и коррекции анемии или гипопротеинемии путем переливания крови, альбумина и плазмы. У 23 пациентов с симптомами сдавления спинного мозга перед операцией в течение 6-18 часов принимались противотуберкулезные препараты. (2) Операция проводилась после 6-18 часов приема противотуберкулезных препаратов. (3) Хирургический метод: удаление внегрудных плевральных поражений и внутренняя фиксация с соединением костного трансплантата. Пациентов помещали под общий наркоз с интубацией трахеи. Пациента вводят с тяжелой стороны и пальцем, обернутым марлей, производят тупое рассечение внеплеврального жирового слоя, что проще из-за наличия внутригрудной фасции между костальной плеврой и ребрами и межреберными мышцами. Стенка абсцесса рассекается в продольном направлении, гной аспирируется, поврежденное тело позвонка и ткань межпозвоночного диска соскабливаются, туберкулезное поражение полностью удаляется, а при наличии ущемления позвоночного канала проводится декомпрессия позвоночного канала. Для исправления ретрофлексии пораженный сегмент раздвигают, после чего в костный дефект имплантируют аутогенные ребра или титановые кейджи, применяют топический стрептомицин 2 г и завершают фиксацию пластинами или гвоздями. В конце операции устанавливается обычный дренаж. Трансторакальное удаление поражения и внутренняя фиксация с костной пластикой Интубация трахеи под общей анестезией. При туберкулезе Т1-4 используется подход с оттягиванием лопатки и резекцией 3-го ребра. При туберкулезе Т4-12 используется стандартный подход с открытой грудной клеткой. После операции устанавливается закрытый дренаж грудной клетки. Внегрудной поперечный костальный подход для удаления поражения и внутренней фиксации с костной пластикой Интубация трахеи под общей анестезией, боковое косое положение, торакоабдоминальная плоскость под углом 60° к операционному столу. Позвоночный столб обнажается в положении сверху с больным позвонком в качестве центра, изогнутый разрез используется для достижения нижнего позвонка в 6-8 см от позвоночника больного позвонка для обнажения позвоночника, лоскут поворачивается медиально для обычного обнажения позвоночника, пластинки, суставной выемки и одного нормального позвонка выше и ниже. Угол и направление гвоздя определяются с помощью рентгеновского снимка «С»-образной руки, и вставляется педикулярный винт. Для коррекции кифоза вырезается остистый отросток с выраженным кифозом и на позвоночную пластинку помещается аутогенная подвздошная кость, закрывая подкожный «стерильный» разрез. В том же кожном разрезе рассекают мышцы грудного отдела спины по наружному краю крестцово-остистой мышцы, удаляют ребра, прикрепленные к больному позвонку, окклюзируют поперечные отростки, перевязывают межреберные сосуды, удаляют часть ребра и соответствующие поперечные отростки выше центра поражения таким же образом для расширения операционного поля, аспирируют гной, выскабливают поврежденное тело позвонка и ткань межпозвонкового диска, полностью удаляют туберкулезное поражение, декомпрессируют позвоночный канал при наличии ущемления позвоночного канала, вырезают ложе для костного трансплантата и устанавливают аутогенную кость. Ребра или титановые кейджи помещаются в дефект позвоночной кости, применяется топический стрептомицин 2 г, устанавливается дренаж и разрез закрывается. У 22 пациентов была выполнена задняя фиксация и коррекция кифоза с помощью задней системы педикулярных гвоздей, затем ламинэктомия и декомпрессия в случаях компрессии спинного мозга, затем переднее удаление поражения и сращение костного трансплантата. 5 пациентам было выполнено переднее удаление поражения и сращение костного трансплантата на втором этапе из-за плохого общего состояния. Трансторакальный подход был использован в 21 случае туберкулеза грудного отдела позвоночника, а экстраплевральный — в 6 случаях. Туберкулезные очаги были полностью удалены, а у больных с инвазией спинномозгового канала была проведена декомпрессия спинномозгового канала. При трансторакальном подходе устанавливались закрытые грудные дренажи, а при экстраплевральном подходе — обычные дренажи. Удаление туберкулеза из верхнегрудного сегмента с помощью стернальной ножки или стернального расщепленного подхода и внутренняя фиксация с помощью костной пластики Общая анестезия с интубацией трахеи. От середины передней границы правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы косо вниз к середине разреза на ножке грудины, в продольном направлении до угла грудины. Грудина рассекается в продольном направлении чуть ниже стернальной ножки, распиленная стернальная ножка рассекается и фиксируется скобками. Разделение продолжается вниз между сонной и висцеральной оболочками. Для узлов T1,2 используется медиальный подход к цефалическому стволу, при котором цефалический ствол и правая общая сонная артерия отводятся вправо, а трахея и пищевод — влево; для узлов T3,4 используется латеральный подход к цефалическому стволу, при котором цефалический ствол, трахея и пищевод отводятся влево, основание правой цефалической вены — вправо, а левая цефалическая вена отжимается вниз. В костный дефект имплантируется титановый кейдж с аутогенной подвздошной костью или костью, заполненной аллотрансплантатом, и фиксируется титановая пластина. (4) Послеоперационное ведение Использовалась стандартная послеоперационная схема химиотерапии противотуберкулезными препаратами (3HRZE/9HRE), т.е. изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол принимались перорально в течение 3 месяцев, после чего прием пиразинамида прекращался, а остальные препараты продолжались перорально в течение 9 месяцев. Через 1-2 недели после операции пациенты вставали с постели в корсете, и корсет носили в течение 3 месяцев. Послеоперационное наблюдение составило от 22 до 72 месяцев, в среднем 37 месяцев. 2. Результаты (A) Общие (1) Оперативное время и объем кровотечения: группа A, среднее оперативное время 3,5 часа, средний объем интраоперационного кровотечения 350 мл; группа B, среднее оперативное время 3,0 часа, средний объем интраоперационного кровотечения 350 мл; средний объем интраоперационного кровотечения 450 мл; группа C, среднее оперативное время 3,0 часа, средний объем интраоперационного кровотечения 300 мл; группа D, среднее оперативное время 4,5 часа. (2) Уровень коррекции кифоза: (47,5±11,8)% в группе А, (46,9±10,2)% в группе В, (59,9±17,4)% в группе С, (61,7±18,6)% в группе D и (44,1±8,7 ) %. (3) Уровень потери скорректированного угла при окончательном наблюдении: (64,2±19,1)% в группе A, (63,8±18,1)% в группе B, (56,9±11,8)% в группе C, (53,6±15,6)% в группе D и (63,5±17,1)% в группе E. У всех пациентов наблюдалось значительное уменьшение местных симптомов через 1-3 недели после операции, а скорость оседания эритроцитов вернулась к норме через 8-12 недель после операции. В одном случае в группе А в течение 1 года после операции было обнаружено ослабление внутренней фиксации, но костный трансплантат сросся. У одного пациента в группе А (5,6%), двух в группе В (9,1%) и двух в группе D (7,4%) наблюдались лекарственные реакции. В четырех случаях наблюдалось поражение печени, три из которых сопровождались желудочно-кишечными реакциями; в одном случае — поражение почек. После замены рифампицина на рифапентин (2 раза в неделю) перорально, лекарственные реакции постепенно исчезли. (ii) Коррекция кифоза и сращение костного трансплантата Послеоперационные рентгенограммы показали, что кифоз был частично скорректирован у всех пациентов, причем степень коррекции была выше в группах C и D с задней фиксацией, чем в группах A, B и E с передней фиксацией (P<0,05). В группах A, B и E с передней фиксацией частота потери угла была выше, чем в группах C и D с задней фиксацией (p<0,05). В одном случае в группе A на 1 год послеоперационного наблюдения было обнаружено ослабление внутренней фиксации, но костный трансплантат сросся, и потеря 16° исправленного кифоза и отсутствие увеличения кифоза на 2 год послеоперационного наблюдения. На момент окончательного наблюдения рецидивов не было во всех случаях. В заключение следует отметить, что выбор варианта хирургического лечения туберкулеза грудного отдела позвоночника должен быть основан на принципе индивидуализации лечения и должен рассматриваться комплексно, без предвзятости. Адекватный режим противотуберкулезной химиотерапии остается ключом к лечению спинального туберкулеза, а также является гарантией успешного хирургического вмешательства.