Реферат из медицинской статьи, написанной Wang Cheng, Jin Feng et al. Опубликовано в 2009/01 Chest Diseases, 9-й выпуск. Туберкулез грудной стенки — распространенное заболевание грудной стенки. Диагностика и лечение кажутся простыми, но при отсутствии понимания патологических особенностей и специфики поражения возникают ошибки в лечении и рецидивы. Некоторым пациентам для излечения требуется даже многократное хирургическое вмешательство, что влечет за собой серьезные негативные последствия для физического и психического состояния пациентов. Опираясь на опыт прошлого, мы постоянно изучаем методы хирургического лечения, совершенствуем хирургические методики и добиваемся удовлетворительных результатов. Ван Ченг, отделение торакальной хирургии, Шаньдунская грудная больница, Китай Туберкулез грудной стенки — это местное проявление системного туберкулеза, и противотуберкулезная терапия является основой всего лечебного процесса. Пациенты с небольшими очагами, нормальной скоростью оседания крови и отсутствием симптомов туберкулезного отравления должны получать противотуберкулезную терапию в течение 2-6 недель; пациенты с большими очагами, быстрой скоростью оседания крови и симптомами туберкулезного отравления должны получать интенсивную противотуберкулезную терапию, чтобы сделать очаги относительно стабильными и затем уменьшиться, например пациенты без признаков смешанной инфекции и внешнего проникновения, и стараться, чтобы пациенты получали противотуберкулезную терапию в течение 3 месяцев до операции, что может не только уменьшить туберкулезные очаги грудной стенки, но и уменьшить туберкулезные очаги вне грудной стенки. Это позволяет не только уменьшить туберкулезные очаги грудной стенки, но и привести туберкулезные очаги вне грудной стенки в относительно стабильное состояние, что не только сокращает объем операции, уменьшает травматизацию пациента, но и максимально предотвращает активность, ухудшение или распространение очагов или латентных туберкулезных палочек в других частях тела. Туберкулез грудной стенки — распространенное заболевание грудной стенки, проявляющееся в основном в виде абсцессов грудной стенки, образований или синусов грудной стенки. Туберкулезный абсцесс грудной стенки чаще всего возникает из лимфатических узлов, расположенных глубоко в грудной стенке, и распространяется на поверхностную грудную стенку через межреберные мышцы. Внутри и снаружи межреберного мышечного слоя имеется полость абсцесса, в центре которой в форме гантели соединяются синусные тракты, причем некоторые полости абсцесса могут вести во все стороны через несколько синусных трактов, а некоторые синусные тракты могут проникать далеко под несколько ребер, и первичное поражение часто не совпадает с местом абсцесса грудной стенки, что легко может привести к неполному удалению пораженного участка. Точная предоперационная диагностика объема и распространения поражения является необходимым условием успешного хирургического вмешательства, а УЗИ и КТ — эффективными средствами локализации поражения. УЗИ является недорогим, прямым и помогает обнаружить абсцессы, расположенные в глубине грудной стенки, которые не флюктуируют явно или гантелевидные абсцессы, и опытные УЗИсты могут точно определить наличие и объем абсцессов, а объективность КТ велика, и она может более четко показать разрушение качества кости, КТ более объективна и может более четко показать разрушение кости, степень поражения, а также то, связано ли поражение с грудной полостью, легкими и грудными позвонками, что позволяет избежать пропуска поражения. На основании предоперационного обследования и интраоперационной разведки можно гибко применять различные хирургические стили и обоснованные хирургические техники, что позволяет не только подойти к первичному очагу поражения с наименьшим расстоянием, но и уменьшить повреждение тканей грудной стенки, таких как мышцы, межреберные нервы и кровеносные сосуды, а также снизить травматичность и болевые ощущения пациента. Синусовые тракты, погруженные под несколько реберных ложа, удаляются, а синусовые тракты открываются до слепого конца поочередно путем рассечения стенок реберных ложей и расположенных под ними синусовых трактов в направлении, параллельном межреберным сосудам и межреберным нервам, под руководством шпателя или изогнутых щипцов в синусовых трактах. Таким образом, синусоиды вскрываются точно и достаточно для полного удаления поражения, а повреждение межреберных сосудов и нервов исключается. Если поражение нижней части грудной стенки перетекает в подчетвертичные ребра, образуя абсцесс или синусовый тракт, то после удаления поражения в подчетвертичных ребрах синусовый тракт осторожно прощупывается зондом вдоль синусового тракта, и если его не удается продвинуть вверх, то кожа груди аккуратно приподнимается зондом в синусовом тракте для определения места разреза кожи груди, затем все разрезы выполняются по направлению схождения ребер для выявления и удаления основного поражения, а синусовый тракт под прикрытием реберной дуги осторожно выскабливается верхним и нижним отделом. Реберная дуга не разрезается, чтобы не разрушить защитное действие реберной дуги на печень и селезенку. Поражение реберно-позвоночных дуг имеет тенденцию к распространению от места соединения реберных хрящей вдоль реберных дуг в нескольких направлениях, образуя так называемые «крабовидные» изменения. Если мы удовлетворимся удалением только одного поражения, мы можем легко пропустить другие поражения, поэтому во время операции необходимо тщательно искать поражения от мест соединения ребер, чтобы не пропустить их. При парастернальных и ретростернальных поражениях после удаления очага следует откусить часть грудины, влияющую на закрытие остаточной полости, и обрезать участок грудины в виде диска, стараясь не травмировать межреберные сосуды и внутреннюю грудную артерию. Для рассечения надкостницы у места прикрепления межреберных мышц целесообразно использовать электрокоагуляцию, плотно прилегая к верхнему и нижнему краям ребер, чтобы уменьшить кровотечение из раны за счет уменьшения отслаивающейся поверхности. Плевра в месте повреждения гипертрофирована из-за стимуляции повреждения, и осторожное отслаивание не приведет к травме плевры, но плевра вне места повреждения может быть не толстой, и большинство повреждений плевры происходит именно здесь при отслаивании ребер. Ключевым моментом, позволяющим избежать повреждения плевры и прилегающих кровеносных сосудов, является то, что при отслаивании надкостницы следует полностью отслаивать надкостницу под надкостницей вблизи костных тканей, а усилие должно быть щадящим, не допуская насилия и потери контроля над усилием. После тщательного удаления повреждения необходимо полностью освободить прилегающие мышцы, ослабить их и сложить вдоль щели, не нарушая кровотока, нижний слой использовать для заполнения травматической полости, верхний — для укладки арматуры, а между мышцами разных уровней наложить перекрестные швы, чтобы швы располагались в шахматном порядке, а не на одном уровне, что, с одной стороны, благоприятно для закрытия остаточной полости, а с другой — для заживления разрывов мышц и рассасывания просачивающейся жидкости. С другой стороны, это способствует заживлению разрывов мышц и всасыванию экссудата. Это позволяет уменьшить степень деформации грудной клетки, уменьшить или избежать образования остаточной полости и синусового тракта, а также снизить вероятность незаживления разреза. Дренажные трубки погружаются в здоровые мышечные ткани и могут использоваться для оттока жидкости в направлении, противоположном направлению силы тяжести, когда пациент лежит или стоит, что позволяет уменьшить или избежать образования синусовых трактов после экстубации. Дренаж с отрицательным давлением позволяет своевременно отводить экссудат из окружающей травматической полости или потенциальной травматической полости, сосредоточенной на дренажных трубках, и максимально снизить вероятность инфекций из-за наличия экссудата, при этом экссудат в травматической полости своевременно отсасывается между различными уровнями травматической полости и различные уровни травматической полости легко присоединяются и соединяются друг с другом. Одновременно происходит своевременное отсасывание экссудата между различными уровнями тканей травматической полости, благодаря чему различные уровни тканей травматической полости легко скрепляются между собой. Через 5-7 дней после операции дренажная жидкость в основном исчезает, а грудная стенка на разных уровнях становится в основном целостной, поэтому дренажную трубку можно удалить. В это же время меняют повязку на разрезе, продолжают накладывать давящую повязку с толстым ватным диском, а через две недели снимают шов. Послеоперационная давящая повязка с ватным диском — не менее 3 недель, регулярное противотуберкулезное лечение — не менее 6 месяцев.