I. Патологические особенности туберкулеза грудного отдела позвоночника Заболеваемость туберкулезом грудного отдела позвоночника составляет около 39,6% от всех случаев туберкулеза позвоночника, особенно у детей. Из-за таких факторов, как отрицательное давление в грудной клетке, пульсация органов средостения, сложные структуры, прилегающие к выходу грудной клетки, и физиологический лордоз грудных позвонков, туберкулез грудного отдела позвоночника склонен к образованию паравертебральных и других приточных абсцессов, которые обычно более распространены на паравертебральной стороне грудных позвонков, с частотой встречаемости от 86,5 до 98,5% по данным литературы. Абсцессы верхнегрудного отдела позвоночника могут сдавливать пищевод и трахею в верхнегрудном отверстии, вызывая дисфагию и нарушение дыхания. Абсцессы среднегрудного отдела позвоночника могут выступать вдоль межреберного пространства или локально на поверхность тела, а также могут образовывать напряженные абсцессы, проникающие в легкие (около 10,9%), а абсцесс и мертвая кость могут откашливаться или проникать в легкие (3,3%), или могут выступать задним краем в позвоночный канал и вызывать сдавление спинного мозга. Нижнегрудные и тораколюмбальные туберкулезные абсцессы могут выступать из тела в супраспинальном и инфраспинальном треугольнике, или они могут протекать вдоль большой мышцы psoas в подвздошную ямку, а затем спускаться в бедра. Как и при других видах туберкулеза позвоночника, туберкулез грудного отдела позвоночника преимущественно поражает передние и средние столбы позвоночника, и из-за собственного физиологического лордоза нагрузки концентрируются на передней стороне тела позвонка, вызывая его разрушение под весом, что приводит к значительному лордозу. Диагностика туберкулеза грудного отдела позвоночника (a) Клинические проявления: Начало заболевания коварное, часто проявляется в виде постоянной боли в грудном отделе спины, которая может отдавать в грудь и живот. В грудном отделе позвоночника постепенно развивается ретрофлексионная деформация, и у больных со сдавлением спинного мозга могут возникать боли в нижних конечностях, онемение, слабость, неустойчивость при ходьбе, нарушение работы кишечника или даже параплегия. Это сопровождается симптомами туберкулезного токсикоза, такими как нарушение кровообращения, слабость, низкая температура и ночная потливость. Туберкулез верхнегрудного отдела позвоночника может вызвать дисфагию и одышку из-за абсцессов, сдавливающих пищевод и трахею. У больных с плевральным выпотом могут наблюдаться кашель, стеснение в груди и одышка. Признаки включают заднюю или боковую деформацию грудного отдела позвоночника, локализованную боль при надавливании и перкуссии, нарушения чувствительности ниже места поражения в случае сдавления спинного мозга, снижение мышечной силы в нижних конечностях, гиперактивные сухожильные рефлексы и положительные патологические признаки. Туберкулез верхнегрудного отдела позвоночника может включать шейные абсцессы и ограничение подвижности шейного отдела, а туберкулез нижнегрудного отдела позвоночника может включать верхнепоясничные треугольные абсцессы и ограничение подвижности поясничного отдела. Деформация задней выпуклости (34,8%) является наиболее распространенной причиной первого диагноза у детей; общие симптомы включают симптомы нижних конечностей (50,7%), в том числе слабость нижних конечностей и шаткость походки; общие признаки включают деформацию задней выпуклости (92,8%), которая может сопровождаться системными симптомами, такими как ночная потливость, низкая температура, плохой аппетит, истощение и ночной плач. (ii) Лабораторные анализы: повышенный уровень оседания крови и С-реактивного белка, нормальные лейкоциты, нормальные или высокие лимфоциты, может сопровождаться анемией. Положительная частота интраоперационного патологического окрашивания антацидных бактерий составляет от 10% до 51,7%, а положительная частота антацидной культуры гноя еще выше — от 30% до 82,8%, при этом одновременно может быть проведено тестирование генов лекарственной чувствительности и лекарственной устойчивости. Патологическая гистология имеет очень высокий процент позитивности, показывая туберкулезные гранулемы, содержащие гигантские клетки Лангханса и очаги казеозного некроза и т.д. Метод ПЦР имеет процент позитивности более 50% для выявления Mycobacterium tuberculosis, но не может отличить старую или свежую туберкулезную инфекцию. Туберкулин может быть использован в дифференциальной диагностике спинального туберкулеза. (iii) Визуализация 1. Ультразвуковое исследование может выявить паравертебральные абсцессы, абсцессы поясничных мышц и плевральные выпоты. 2. Рентгеновское исследование может показать активный туберкулез, склероз, разрушение тел позвонков, сужение и сращение позвоночного пространства, расширение паравертебральной тени и ретро- или латеральную выпуклую деформацию грудного отдела позвоночника. Однако из-за влияния ребер туберкулез грудного отдела позвоночника не так четко выражен, как туберкулез шейного и поясничного отделов позвоночника; 3. КТ может показать разрушение и склероз тела позвонка и вспомогательных костей, разрушение межпозвоночного диска, сужение межпозвоночного пространства, образование мертвой кости, паравертебральный абсцесс, абсцесс в позвоночном канале или сдавление спинного мозга мертвой костью. МРТ имеет важное значение для ранней диагностики туберкулеза грудного отдела позвоночника. Она позволяет рано обнаружить воспалительный отек и разрушение тела позвонка, разрушение межпозвоночного диска, паравертебральные и внутрипозвоночные абсцессы, четко визуализировать компрессию спинного мозга, а также рано обнаружить аднексальный туберкулез. Однако МРТ не показывает размер и протяженность мертвой кости так четко, как КТ. Лечение туберкулеза грудного отдела позвоночника такое же, как и лечение других отделов позвоночника. Наиболее важным является лечение противотуберкулезными препаратами, которое должно основываться на принципах раннего, адекватного, регулярного, комбинированного и полного лечения. Цель хирургического вмешательства — декомпрессия спинного мозга, стабилизация позвоночника, коррекция кифоза и предотвращение усугубления деформации. Стабильность грудного отдела позвоночника лучше, чем шейного и поясничного, благодаря защитной роли грудной опоры. Однако, поскольку спинной мозг в грудном позвоночном канале менее устойчив к сдавлению абсцессом, чем cauda equina в поясничном позвоночном канале, требуется более высокий уровень декомпрессии позвоночника. Оба эти фактора способствуют тому, что до сих пор существуют разногласия относительно показаний к хирургическому лечению туберкулеза грудного отдела позвоночника. Abhay Nene и др. лечили 70 пациентов с туберкулезом грудного отдела позвоночника консервативными противотуберкулезными препаратами, у 44 из них образовался абсцесс, в том числе 21 эпидуральный абсцесс, а у 7 — компрессия спинного мозга. Показаниями для консервативного лечения были: (i) отсутствие значительных неврологических нарушений (оценка Медицинского исследовательского совета ниже 3); (ii) отсутствие ухудшения неврологических нарушений во время консервативного лечения; (iii) четкий диагноз; и (iv) деформация задней выпуклости менее 40°. После среднего наблюдения в течение 40 месяцев 98% (69/70) пациентов удовлетворительно прошли консервативное лечение без остаточной нестабильности или неврологических симптомов, что соответствует отличному показателю 74%. 23% пациентов имели остаточный кифоз, но без биомеханической нестабильности. Он сделал вывод, что консервативное лечение туберкулеза грудного отдела позвоночника было эффективным у большинства пациентов, и только меньшинству потребовалось хирургическое лечение. Раджасекаран и др. показали, что у пациентов с кифозом грудного отдела позвоночника 30° без эффективного лечения кифотический угол в течение 10 лет может увеличиться до 50-73°. Хирургическое лечение с внутренней фиксацией не только полностью устраняет поражение и облегчает выздоровление пациента, но и исправляет кифоз и предотвращает потерю исправленного угла. В настоящее время показаниями к операции при туберкулезе грудного отдела позвоночника являются: большие абсцессы и мертвые костные образования, деформация задней выпуклости более 30°, симптомы компрессии спинного мозга, неэффективность нехирургического лечения, но ранняя операция для пациентов с неполной или параплегией. Выбор хирургической процедуры при туберкулезе грудного отдела позвоночника, его преимущества и недостатки Выбор хирургической процедуры при туберкулезе грудного отдела позвоночника может быть основан на расположении и степени поражения и общем состоянии пациента, и может быть выполнен путем удаления внутригрудного экстраплеврального поражения, трансторакального поражения, удаления поражения при экстраплевральном поперечном костальном подходе, задней фиксации I или II стадии переднего трансторакального или экстраплеврального поражения, а также удаления поражения туберкулеза верхнегрудного сегмента стернальной ножкой или стернальным расщепленным доступом. (i) Трансторакальное экстраплевральное удаление поражения и внутренняя фиксация с соединением костного трансплантата подходит для пациентов с плохой общей или легочной функцией, которые не могут легко перенести операцию на открытом сердце и чьи поражения расположены на уровне T4-12. Преимуществами являются минимальная травма, быстрое послеоперационное восстановление, отсутствие необходимости установки закрытых дренажей грудной клетки и отсутствие общих осложнений операции на открытом сердце. Недостатками являются легкий разрыв плевры во время операции, недостаточная экспозиция, ограниченность манипуляций и неполная декомпрессия спинного мозга. Из-за небольшого размера верхней части грудной клетки и плохой эластичности ребер экстраплевральный подход с удалением ребер в верхнегрудном сегменте плохо поддается воздействию. (ii) Трансторакальное удаление поражения и внутренняя фиксация с костной пластикой используется в основном у пациентов с активным или стабильным ТБ в сочетании с легкой или умеренной деформацией позвоночника, которые находятся в относительно хорошем общем состоянии. При туберкулезе Т1-4 используется подход с ретракцией скафоида с резекцией 3-го ребра, а при туберкулезе Т4-12 — стандартный открытый грудной подход. Этот подход позволяет завершить операцию в пределах одного разреза, с полным удалением поражения под прямым наблюдением и адекватной декомпрессией позвоночного канала, сокращая время операции и уменьшая кровопотерю, при этом достигается коррекция ретрофлексионной деформации и стабилизация позвоночника. При тяжелых деформациях имплантаты межпозвонковой поддержки могут предотвратить коллапс грудной клетки и усугубление кифоза, но коррекция деформации будет слабой, поэтому эта процедура обычно не используется только при тяжелых жестких кифотических деформациях. Передняя операция очень сложна при кифозе, затрагивающем верхнегрудной отдел позвоночника. При разрушении тела позвонка более чем на 50% эта процедура может быть использована только для удлинения фиксированного сегмента, иначе это может привести к ослаблению внутренней фиксации. （В 1954 году Capener описал заднюю резекцию поперечного костального соединения, отслаивание пристенной плевры и доступ к задней части спинного позвонка экстраплеврально для биопсии, дренирования абсцессов и удаления некоторых опухолей. Эта процедура подходит для пациентов с туберкулезом T1-12, когда поражение располагается в основном на боковой задней стороне тела позвонка, или для пожилых, менее тренированных пациентов. Преимущества: (1) удаление поражения, костная пластика и внутренняя фиксация могут быть выполнены на задней стадии без вскрытия грудной клетки, что менее инвазивно; (2) задняя трехмерная внутренняя фиксация с помощью педикулярных винтов и межпозвоночной костной пластики может эффективно восстановить стабильность позвоночника; (3) комбинированная внутренняя фиксация больного позвонка может снизить частоту дегенерации соседних сегментов из-за чрезмерной фиксации нормальных сегментов. Недостатками являются: менее четкая экспозиция, чем при трансторакальном удалении поражений, легкое повреждение спинного мозга и плевры, а также худшее удаление поражений и поддержка костной пластики под прямым зрением, если не удаляется более двух поперечных крибриформных суставов. (iv) Задняя фиксация переднего трансторакального или экстраплеврального удаления поражения I или II стадии и слияние с костным трансплантатом Эта процедура подходит для следующих случаев: (i) с сильным разрушением поражения или более чем 3 сегментами, которые не подходят для передней внутренней фиксации; (ii) с сильной ретрофлексионной деформацией, требующей коррекции; (iii) с неудачной передней операцией и трудностями при повторной установке передней внутренней фиксации. После задней фиксации и сращения проводится переднее трансторакальное или экстраплевральное удаление поражения I или II стадии в зависимости от общего состояния пациента. У пациентов с плохим соматическим статусом или функцией легких, которые не могут легко перенести операцию на открытом сердце, может быть использовано экстраплевральное удаление поражения, в противном случае используется трансторакальное удаление поражения, и показания те же, что и для трансторакального удаления поражения. Преимущества: (1) степень сращения может быть уменьшена путем прибивания гвоздей к больному позвонку, а использование подножного гвоздя позволяет достичь ортопедических и фиксирующих результатов, которых трудно достичь при прибивании тела позвонка; (2) при мультисегментарном туберкулезе позвонков использование задней фиксации и передней сегментарной костной пластики более стабильно, чем передняя длинная сегментарная костная пластика, и позволяет избежать недостатков внутренней фиксации и смещения костного трансплантата, переломов и низкой скорости сращения костного трансплантата. Rajasekaran сообщил, что частота сращения имплантатов в более чем 2 позвоночных сегментах составляет всего 35%. (v) Подход с расщеплением стернальной ножки или грудины при туберкулезе верхнегрудного сегмента с очаговым удалением и внутренней фиксацией с соединением костного трансплантата подходит для туберкулеза T1-4, с более четкой экспозицией, чем подход с ретракцией скафоида с резекцией 3-го ребра, и отсутствием послеоперационных осложнений, таких как ограничение подвижности скафоида, при этом подход с расщеплением стернальной ножки менее инвазивен, чем подход с полным расщеплением грудины. В заключение следует отметить, что выбор варианта хирургического лечения туберкулеза грудного отдела позвоночника должен быть основан на принципе индивидуализации лечения и должен рассматриваться комплексно, без предвзятости. Соответствующая противотуберкулезная химиотерапия остается ключом к лечению спинального туберкулеза, а также является гарантией успешного хирургического вмешательства.