I. Общие сведения о предлагаемых рекомендациях по диагностике и лечению (I) Понятие и этиология Хронический запор в основном означает сухость стула, затрудненную или неполную дефекацию, а также снижение частоты дефекации. Запор является распространенным состоянием, вызванным различными этиологическими факторами, такими как заболевания желудочно-кишечного тракта, системные заболевания пищеварительного тракта, а также многие лекарственные препараты могут вызывать запор. Критерии функциональных желудочно-кишечных расстройств (ФЖКР) и хронических запоров, принятые в Рим II, включают функциональный запор, нарушение дефекации через тазовое дно и синдром раздраженного кишечника (СРК) с запором. Функциональный запор требует исключения органических причин и фармакологических факторов, а диспареуния тазового дна — наличия объективной основы для диспареунии тазового дна в дополнение к диагностическим критериям функционального запора. Запор при СРК ассоциируется с болью в животе или вздутием живота. Запор, связанный с дискинезией желудочно-кишечного тракта, включает синдром Огилви (мегаколон), врожденный мегаколон, медленно проходящий запор (поражение M/N) и диссинергию анального сфинктера (анисмус). (II) Важность разработки рекомендаций по диагностике и лечению В связи с изменением структуры питания, психических психологических и социальных факторов частота возникновения запоров постепенно увеличивается, что серьезно влияет на качество жизни людей. Обследования людей старше 60 лет в Пекине, Тяньцзине и Сиане показали, что частота хронических запоров достигает 15-20%. Рандомизированное, стратифицированное и градуированное обследование взрослых в возрасте от 18 до 70 лет в Пекине показало, что частота хронических запоров составляет 6,07%, при этом заболеваемость женщин более чем в четыре раза превышает заболеваемость мужчин, а психические факторы являются одним из факторов высокого риска. Хронические запоры могут играть важную роль в возникновении рака толстой кишки, печеночной энцефалопатии, заболеваний молочной железы, раннего старческого слабоумия и других заболеваний; острый инфаркт миокарда, цереброваскулярные катастрофы и другие заболевания при запорах могут даже привести к жизненным катастрофам; частично связаны между собой запоры и заболевания аноректальной области, такие как внутренний геморрой, трещины и другие тесные взаимоотношения. В то же время злоупотребление слабительными средствами вызывает множество побочных реакций, увеличивает медицинские расходы и напрасно расходует медицинские ресурсы. Поэтому профилактика, своевременное и разумное лечение запоров, разработка подходящего для Китая процесса диагностики и лечения запоров крайне необходимы. 2002 г. Китайский форум по хроническим запорам запустил процесс диагностики и лечения (проект), Отдел гастроэнтерологических заболеваний Китайской медицинской ассоциации продолжает широко знакомиться с мнениями участников симпозиума по запорам (Наньчан) в сентябре 2003 г. по диагностике и лечению запоров, руководство еще раз серьезно обсудило, первоначально достигнув консенсуса. Во-вторых, идея и основа диагностики и лечебного процесса (а) Диагностические моменты Диагностика хронического запора должна включать этиологию запора (и провоцирующие факторы), степень и тип запора. Если мы сможем понять объем поражения, связанный с запором (толстая кишка, аноректум или сопутствующие верхние отделы ЖКТ), пораженные ткани (миопатия или нейропатия), наличие локальных структурных аномалий и их причинно-следственную связь с запором, это будет очень полезно для разработки плана лечения и прогнозирования эффективности терапии. По степени тяжести запор можно классифицировать как легкий, умеренный или тяжелый. Легкая степень означает, что симптомы слабо выражены, не влияют на жизнь, могут быть улучшены общим лечением и не требуют медикаментозного лечения или требуют его в меньшей степени. Тяжелая означает, что симптомы запора сохраняются, пациент испытывает необычайную боль, серьезно влияет на жизнь, не может прекратить прием лекарств или лечение неэффективно. Умеренная ставится между этими двумя вариантами. Так называемый рефрактерный запор часто является тяжелым запором, который может наблюдаться при запорах с обструкцией выходного тракта, слабости толстой кишки и СРК с тяжелыми запорами. Два основных типа хронического запора — медленно проходящий и обструктивный, или смешанный, если присутствуют оба. (Анамнез позволяет получить важную информацию, такую как характеристики запора (частота опорожнения кишечника, частота опорожнения кишечника, затруднения при дефекации и характеристики фекалий), сопутствующие гастроинтестинальные симптомы, основные заболевания и фармакологические факторы. Четыре общих проявления хронического запора: (1) уменьшение частоты опорожнения кишечника и количества стула; (2) затрудненная и трудоемкая дефекация; (3) скудная дефекация; (4) запор, сопровождающийся болями в животе или дискомфортом в брюшной полости. Перечисленные выше категории могут встречаться как при медленном, так и при обструктивном типе запора, их необходимо тщательно дифференцировать, что поможет определить направление лечения. Следует обращать внимание на такие тревожные признаки, как кровь в стуле, образование в брюшной полости и т.д., а также на семейный анамнез опухоли и психосоциальные факторы. Для пациентов с запорами, у которых подозревается заболевание аноректальной области, необходимо провести аноректальное пальцевое исследование, которое поможет понять наличие образований в прямой кишке, хранение фекалий и функцию сфинктера. Исследование фекалий и анализ оккультной крови должны быть включены в рутинное обследование. При необходимости выполняются соответствующие биохимические тесты. Колоноскопия или визуализация могут помочь определить наличие или отсутствие органической причины. Простым методом определения типа запора является тест на желудочно-кишечную передачу, при котором рекомендуется сделать 1 рентгенограмму брюшной полости через 48 ч после приема 20 непроницаемых рентгеновских маркеров (при нормальном состоянии большинство маркеров достигло прямой кишки или уже выведено), а при необходимости сделать еще одну рентгенограмму брюшной полости через 72 ч для наблюдения за распределением маркеров — это очень помогает определить наличие медленно передающегося типа запора. Аноректальная манометрия позволяет проверить наличие нарушений аноректальной функции, таких как парадоксальное сокращение наружного анального сфинктера при сильной дефекации, отсутствие аноректальных тормозных рефлексов после надувания ректального баллона, аномальные сенсорные пороги стенки прямой кишки и т.д. Тест аноректального опорожнения отражает аноректальную функцию аноректального сфинктера. Тест на выталкивание шарика отражает способность аноректальной зоны выталкивать шарик, хотя значение выталкивания шарика в сравнении с твердым стулом еще не до конца определено. В диагностике слабости толстой кишки помогают такие признаки рефрактерного запора, как отсутствие специфических волн пропульсивных сокращений при 24-часовом мониторировании давления в толстой кишке и отсутствие реакции толстой кишки на пробуждение ото сна и прием пищи. Кроме того, дефекография обеспечивает динамическую визуализацию анатомических и функциональных изменений в аноректальной области. Анальная манометрия в сочетании с ультразвуковой эндоскопией позволяет выявить наличие биомеханических дефектов и анатомических аномалий анального сфинктера, что дает подсказку для локализации хирургического вмешательства. Применение периневральной нервной латентности или электромиографии позволяет определить, является ли запор миогенным или нейрогенным. Пациенты с выраженной тревогой и депрессией должны быть обследованы и установлена причинно-следственная связь с запором. (Пациенты с хроническими запорами должны получать комплексное лечение, направленное на восстановление физиологии дефекации. Особое внимание следует уделять общему лечению, усилить обучение физиологии дефекации и управлению кишечником, принять разумные диетические привычки, такие как увеличение содержания пищевых волокон, увеличение количества потребляемой воды для усиления стимуляции толстой кишки, выработать хорошие привычки дефекации, избегая напряжения при дефекации, и одновременно увеличить активность. В процессе лечения следует уделять внимание устранению избыточного скопления каловых масс в дистальном отделе прямой кишки; необходима позитивная настройка сознания, что чрезвычайно важно для получения эффективного лечения. При выборе слабительных средств следует обращать внимание на эффективность, безопасность и лекарственную зависимость. Рекомендуется использовать сухие вещества (такие как пшеничные отруби, Ocimum basilicum и др.) и осмотические слабительные (такие как полиэтиленгликоль 4000, лактулоза). При медленно проходящих запорах при необходимости могут быть добавлены кишечные прокинетики. Следует избегать длительного применения стимулирующих слабительных средств или злоупотребления ими. Различные патентованные китайские препараты обладают слабительным действием, поэтому следует обращать внимание на состав патентованных препаратов, особенно на возможные побочные эффекты, связанные с их длительным применением. Для пациентов с фекальными затеками следует использовать очистительную клизму или комбинацию кратковременного применения стимулирующих слабительных средств для освобождения от затеков, а затем использовать разжижающие или осмотические препараты для поддержания опорожнения кишечника. Кесерол и глицериновые суппозитории обладают эффектом размягчения стула и стимулируют дефекацию. При внутреннем геморрое, сочетающемся с запорами, можно использовать суппозитории с эфиром кориандровой кислоты. Для пациентов с запорами обструктивного типа и противоречивым сокращением сфинктеров при дефекации можно использовать терапию биологической обратной связи для координации работы мышц брюшного и тазового дна во время дефекации, а для пациентов с аномальным порогом опорожнения следует сделать акцент на восстановлении рефлексов дефекации и корректировке тренировки ощущения опорожнения. Пациентам с тяжелыми запорами необходимо обратить внимание на положительную роль психотерапии. Хирургическое вмешательство должно проводиться строго по показаниям, эффективность операции должна быть прогнозируемой. Для пациентов с хроническими запорами необходимо проанализировать причины запоров, триггеры, типы запоров и тяжесть запоров, а также рекомендуется провести иерархическую, градуированную трехуровневую диагностику и лечебную сортировку. Первый уровень диагностики и лечебной сортировки: применяется к большинству пациентов с легкими и умеренными хроническими запорами. Прежде всего, необходимо собрать подробный анамнез, провести физикальное обследование, при необходимости — аноректальную дактилоскопию и рутинное исследование кала (включая анализ оккультной крови), чтобы принять решение об эмпирическом лечении или дальнейшем обследовании. При наличии тревожных признаков, подозрении на органическую патологию, особенно неоплазию прямой и ободочной кишки, а также при чрезмерном стрессе и беспокойстве и в возрасте старше 40 лет необходимо дальнейшее обследование, включая биохимию, визуализацию и/или колоноскопию, для уточнения причины заболевания и соответствующего лечения. В противном случае может быть использовано эмпирическое лечение, которое, исходя из особенностей запора, проводится в течение 2-4 недель с акцентом на общее и этиологическое лечение, а также с использованием сухих или осмотических слабительных средств. При неэффективности лечения следует увеличить дозу или при необходимости использовать комбинацию препаратов; при наличии фекальных затеков целесообразно обратить внимание на удаление фекальных затеков в прямой кишке. Второй уровень диагностики и лечения триаж: основным объектом является то, что после дополнительного обследования у пациентов не было выявлено органического заболевания, а эмпирическое лечение оказалось неэффективным, может быть проведен тест желудочно-кишечной передачи и/или аноректальная манометрия, чтобы определить тип запора и затем дальнейшее лечение; для выхода пациентов с обструктивным запором выбирается терапия биологической обратной связью и усиливается психокогнитивная терапия. Третий уровень диагностики и классификации лечения: основной целью являются те пациенты, у которых второй уровень диагностики и сортировки лечения оказался неэффективным. Необходимо провести повторную диагностику хронического запора, обращая внимание на то, имеются ли особые причины запора, особенно структурные аномалии толстой кишки или аноректальной области, которые тесно связаны с запором, имеются ли психические и психологические проблемы, нерационально ли проводится лечение, изменен ли нерациональный образ жизни и т.д., чтобы провести качественную и локализованную диагностику. Большинство таких пациентов — это больные с упорными запорами, получившие неудовлетворительные результаты после различных методов лечения. Для принятия обоснованного плана лечения требуется дополнительное специальное обследование или даже мультидисциплинарная консультация, в том числе и психологическая. С клинической точки зрения отбор пациентов для участия в вышеуказанных процедурах сортировки может осуществляться в зависимости от их состояния и истории лечения. Например, пациенты с тяжелыми запорами, не нуждающиеся в эмпирическом лечении, могут вначале попасть на второй или третий уровень диагностических процедур. На первом уровне диагностики и лечения триаж для тех пациентов, у которых после эмпирического лечения неэффективно или неэффективно лечение, может быть проведено дополнительное обследование; аналогично, для тех, у кого после дополнительного обследования выявлены органические заболевания, помимо лечения причины заболевания, в соответствии с особенностями запора может быть проведено эмпирическое лечение или они могут быть переведены на второй уровень диагностики и лечения триаж для определения типа запора. Приведенная выше градация диагностики и лечения хронических запоров позволит снизить количество ненужных исследований и затраты на лечение, однако ее целесообразность и соотношение затрат и результатов нуждаются в дальнейшем подтверждении доказательной медициной.