Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет нейропатическую боль как «боль, вызванную первичным повреждением или дисфункцией нервной системы». Ее патогенез связан с центральной сенсибилизацией, аномальным возбуждением нейронов и чрезмерным высвобождением нейротрансмиттеров, вызванным повреждением или заболеванием центральной нервной системы. В зависимости от места первичного повреждения или дисфункции нервной системы различают два типа боли: периферическая невропатическая боль и центральная невропатическая боль. Постгерпетическая невралгия (ПГН) и диабетическая периферическая невралгия (ДПН) являются наиболее представительными формами периферической невропатической боли, в то время как центральная невропатическая боль широко известна как постинсультная невралгия. Основными препаратами, используемыми для лечения нейропатической боли, являются трициклические антидепрессанты, противоэпилептические средства, местные анестетики и опиоидные анальгетики. (1) ТЦА (трициклические антидепрессанты) ТЦА широко известны как прометазин, хлорметазин, амитриптилин и доксепин, и обладают лучшим антидепрессивным эффектом, чем МАОИ. Кроме того, существуют сердечно-сосудистые побочные эффекты, такие как аритмии, блокада проводимости, вертикальная гипотензия и сердечная недостаточность, особенно у пожилых людей. Рекомендации Национального института здоровья и клинических исследований (NICE) 2010 года рекомендуют амитриптилин в качестве препарата первой линии при диабетической периферической невралгии. Рекомендации Канадского общества боли 2007 года рекомендуют трициклические антидепрессанты в качестве препарата первой линии при диабетической периферической невралгии. Руководство Канадского общества боли 2007 года рекомендует трициклические антидепрессанты в качестве одного из препаратов первой линии для лечения хронической невропатической боли. (2) Селективные ингибиторы обратного захвата 5-HT и NA (SNRIs) SNRIs блокируют как обратный захват 5-HT, так и NA, т.е. обладают двойным блокирующим эффектом. Они представлены венлафаксином и дулоксетином, последний из которых в настоящее время не доступен в Китае. Фармакологический механизм венлафаксина заключается в ингибировании обратного захвата 52HT и NA через пресинаптическую мембрану и усилении центральной функции 5-HT и NA нейротрансмиттеров, таким образом, оказывая антидепрессивное действие. Он обладает незначительным сродством к гистаминовым, холиновым и адренергическим рецепторам и имеет слабые побочные эффекты. Пероральный препарат с пролонгированным высвобождением хорошо всасывается, его плазменный t1/2 составляет 15 часов, а биодоступность — 96%-105%. Клинические исследования показали его эффективность и безопасность при лечении депрессии, способствуя длительному поддерживающему лечению пациентов. Венлафаксин сходен с ТЦА по уменьшению боли и имеет меньше побочных эффектов, чем ТЦА, и может использоваться, когда пациенты не переносят побочные эффекты, сходные с ТЦА. Дулоксетин был одобрен FDA для лечения диабетической периферической невралгии с сентября 2004 года. 2010 год Руководство NICE Великобритании рекомендует дулоксетин в качестве препарата первой линии для лечения диабетической периферической невралгии. Основными механизмами действия противоэпилептических препаратов при лечении нейропатической боли являются: снижение притока Na+ и Ca2+ в нейронах, прямое и косвенное усиление торможения ГАМК и снижение активности возбуждающего нейротрансмиттера глутамата путем истощения запасов нейротрансмиттера или блокирования участка NMDA-рецептора глутамата. （Карбамазепин подавляет возбудимость нейронов путем блокирования Na+ каналов и вольтаж-зависимых Ca2+ и эффективен при диабетической невропатии, постгерпетической невралгии и боли при спинальном туберкулезе. Руководство Канадского общества боли 2007 года рекомендует карбамазепин только для лечения невралгии тройничного нерва (первичной), но не для лечения других невропатических болей. (2) Габапентин Габапентин — это новый противоэпилептический препарат, производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), фармакологические эффекты которого могут включать: (i) антагонизм N-метил-D-аспартата; (ii) антагонизм кальциевых каналов центральной нервной системы и торможение аномальной стрельбы периферических нервов; (iii) усиление торможения афферентных связей, опосредованных аминомасляной кислотой в центральной нервной системе; (iii) усиление торможения афферентных связей, опосредованных гамма-аминомасляной кислотой. (iii) усиление ингибирования афферентных путей, опосредованных аминомасляной кислотой центральной нервной системы. Габапентин хорошо переносится и имеет очень мало серьезных побочных эффектов. Наиболее распространенными побочными эффектами являются сонливость, головокружение, атаксия и утомляемость. Руководство Канадского общества боли 2007 года рекомендует габапентин в качестве одного из препаратов первой линии для лечения хронической невропатической боли. (3) Прегабалин Прегабалин по структуре и действию похож на габапентин, а также является производным гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая ингибирует α2-дельта субъединицу вольтаж-зависимого кальциевого канала в ЦНС (прегабалин связывается с ней более чем в шесть раз эффективнее, чем габапентин), уменьшая поток кальция внутрь и подавляя нейрогиперсенсибилизацию с последующим снижением уровня глутамата, норадреналина и субстанции Р. Это уменьшает поток кальция внутрь, снижая уровень норадреналина и субстанции Р в крови. Это уменьшает приток кальция, подавляет нейрогиперсенсибилизацию и, следовательно, снижает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров, таких как глутамат, норадреналин и субстанция Р, тем самым эффективно контролируя невропатическую боль. По сравнению с габапентином, прегабалин эффективен в начальной дозе 150 мг/сут и прост в применении. Побочные эффекты слабые и включают головокружение, сонливость и периферические отеки, например, отек лодыжек. Показаниями к применению прегабалина, одобренными FDA, являются: диабетическая периферическая невралгия, постгерпетическая невралгия, дополнительное лечение взрослых с парциальной эпилепсией и фибромиалгия. Руководство NICE Великобритании 2010 года рекомендует прегабалин как единственный эффективный препарат первой линии для лечения центральной и периферической нейропатической боли. Руководство Канадского общества боли 2007 года также рекомендует прегабалин как один из препаратов первой линии для лечения хронической нейропатической боли. Руководство Канадского общества боли 2007 года также рекомендует прегабалин в качестве одного из препаратов первой линии для лечения хронической невропатической боли. Местные анестетики имеют много преимуществ, таких как меньшее количество взаимодействий с другими препаратами, меньшее количество системных побочных эффектов и отсутствие необходимости титрования дозы. 5% лидокаиновые пластыри одобрены FDA для лечения постгерпетической невралгии. Он также эффективен у пациентов с не постгерпетической невралгией с постоянной болью и аномальной болью, причем последняя более эффективна. Лидокаин рекомендован Американской академией неврологии в руководстве 2004 года для местного лечения постгерпетической невралгии (класс А). Руководство NICE 2010 года в Великобритании также рекомендует лидокаин в качестве препарата первой линии для лечения постгерпетической невралгии. Опиоидные анальгетики являются сильными и могут использоваться в комбинации с другими препаратами, и могут рассматриваться у пациентов, которые не смогли ответить на другие препараты. Eisenberg и др. использовали мета-анализ для изучения испытаний опиоидов и обнаружили непостоянный краткосрочный (<24 часов) эффект лечения, но среднесрочные (8-56 дней, в среднем 28 дней) испытания показали, что опиоиды значительно эффективнее плацебо при спонтанной НПП. Результаты среднесрочных (8-56 дней, в среднем 28 дней) исследований показали, что опиоиды значительно эффективнее плацебо при спонтанном НПП. Руководство Американской академии неврологии 2004 года рекомендует опиоидные анальгетики для лечения постгерпетической невралгии (класс А), а руководство Канадского общества боли 2007 года включает опиоидные анальгетики и трамадол в качестве препаратов второй линии для лечения хронической нейропатической боли. Механизм действия капсицина неизвестен, но считается, что он десенсибилизирует афферентные сенсорные нервы, подавляя высвобождение и истощение нейротрансмиттера под названием вещество Р, которое, как известно, воспринимает травму. Капсаицин может облегчить хроническую боль в скелетных мышцах или патологическую боль, но он менее эффективен и может использоваться как вспомогательное средство. Местное применение капсаицина при невропатической боли обычно используется в качестве препарата третьей линии в международных руководствах. Новые противоэпилептические препараты, такие как ламотриджин и топирамат, также используются в качестве препаратов третьего ряда, включая амантадин, неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов, который может быть эффективен у онкологических пациентов с НПП. НПВС, как традиционные анальгетические препараты, широко используются в лечении различных видов боли, и пациенты с нейропатической болью не являются исключением. Комбинированная терапия В зарубежной литературе сообщается, что примерно у 70% пациентов эффективна одна терапия, а у остальных 30% боль не снимается в достаточной степени, и в этом случае требуется комбинация препаратов. У некоторых пациентов клинически эффективен тот или иной метод лечения, но его применение может быть ограничено из-за побочных эффектов, связанных с дозой, и у таких пациентов можно использовать комбинацию препаратов для облегчения боли, не опасаясь побочных эффектов, связанных с дозой. Однако информации о применении комбинаций очень мало, и выбор препарата является полностью эмпирическим. Существуют убедительные доказательства того, что габапентин в сочетании с морфином может быть эффективен при рефрактерной невропатической боли, когда обычное лечение не дало результатов. Габапентин в сочетании с морфином дозозависимо подавляет реакцию нейронов дорсального рога у крыс с перевязанными спинномозговыми нервами, и это подавление сильнее, чем морфин или габапентин в отдельности. Пожалуйста, обратитесь к инструкциям вашего врача для конкретного применения препарата.