Врожденный мегаколон был впервые описан Гиршпрунгом в 1886 году и также известен как болезнь Гиршпрунга по имени первооткрывателя. В 1948 году доктор Свенсон начал лечить врожденный мегаколон с помощью резекции стенотических и расширенных сегментов, удаления толстой кишки и анастомоза анального канала. За последние несколько десятилетий детские хирурги со всего мира добились значительного прогресса и улучшений в этиологии, патологии, гистохимии и генетике мегаколона, а также в хирургических методах. В 1994 году лапароскопическая резекция мегаколона по Дюамелю и Жоржсону, выполненная доктором Смитом, открыла эру минимально инвазивной хирургии мегаколона; а в 1995 году лапароскопическая резекция мегаколона по Соаве, выполненная доктором Смитом, открыла эру минимально инвазивной хирургии мегаколона. В 1998 году мексиканский хирург Торре Д. Л. представил простую трансанальную резекцию мегаколона, которая стала действительно минимально инвазивным методом лечения. Минимально инвазивный метод — это неизменный принцип, которому должны следовать хирурги. В нашей стране лапароскопическая радикальная мегаколон-резекция и простая трансанальная резекция по Соаве выполняются в крупных больницах. По сравнению с открытой операцией, лапароскопическая резекция мегаколона имеет хорошо известные преимущества, такие как малый разрез, хорошие результаты операции, меньшая послеоперационная боль, более быстрое восстановление и более короткое пребывание в больнице и т.д. Ее преимущества в плане интраоперационной биопсии стенки толстой кишки, определения степени резекции кишечного канала и освобождения длинного сегментарного мегаколона не могут быть заменены другими процедурами. Преимущества лапароскопической хирургии незаменимы. Лапароскопическая хирургия находится в очень молодом возрасте, особенно в случае длинносегментарного мегаколона и гомеопатии мегаколона, где традиционный хирургический подход выдержал испытание временем, в то время как лапароскопическая хирургия находится на быстрой стадии развития и осложнения неизбежны. Понимание факторов, участвующих в развитии осложнений, их клинических проявлений, а также профилактических и терапевтических мер позволяет эффективно снизить их частоту и уменьшить их серьезные последствия. Осложнения, связанные с лапароскопически ассистированной операцией радикального мегаколона, включают: внутреннее кровотечение, перекрут кишки, анастомотический свищ, стриктура анастомоза, колит тонкой кишки, задержка мочи, запор, задержка кала, диарея и выпадение слизистой оболочки прямой кишки. (i) Внутреннее кровотечение: в основном кровотечение из мезентериальных сосудов и кровотечение из пресакральных сосудов, кровотечение из мышечной оболочки прямой кишки и т.д. Лапароскопическая хирургия мегаколона брыжейки толстой кишки выполняется с помощью ультразвукового ножа. Правильное использование ультразвукового ножа для разделения редко приводит к кровотечению. При использовании ультразвукового ножа в хирургии мегаколона следует обратить внимание на следующие моменты: ① Сосуды менее 5 мм могут быть эффективно коагулированы. Любой сосуд, выделенный из брыжейки толстой кишки, может быть остановлен с помощью ультразвукового ножа вместо перевязки, пережатия верхней части или электрокаутеризации. ② Правильное применение рассечения и коагуляции. Периректальные ткани рыхлые, а кровеносные сосуды тонкие, поэтому скорость резки может быть ускорена; кровеносные сосуды у корня брыжейки толще, поэтому целесообразно использовать метод коагуляции перед резкой; ③Правильный выбор и использование наконечника ножа, при операции на гигантской толстой кишке целесообразно использовать изогнутый наконечник 5 мм, если встречаются толстые кровеносные сосуды, их можно сначала запаять, а затем отрезать. Пресакральное освобождение должно проводиться близко к прямой кишке и не должно быть слишком глубоким, чтобы не повредить пресакральное сосудистое сплетение, с одной стороны, и избежать повреждения нервов — с другой. Лапароскопическая резекция мегаколона включает процедуры Дюамеля, Соаве и Свенсона. В настоящее время чаще используется процедура Соаве, поскольку она требует удаления слизистой оболочки прямой кишки, а неполный гемостаз в мышечной оболочке является одной из причин послеоперационного внутреннего кровотечения. Использование метода непрямой электрокоагуляции слизистой оболочки позволяет лучше контролировать кровотечение. (ii) Перекрут толстой кишки: Перекрут кишки чаще всего происходит во время завершения свободного, трансанального выведения толстой кишки. Брыжейка выведенной кишки должна быть расположена с дорсальной стороны; перекрут кишки может привести к нарушению кровоснабжения кишки, некрозу кишки и анастомотическому свищу. Наиболее вероятно, что это может произойти во время лапароскопической субтотальной резекции толстой кишки с переворачиванием восходящей ободочной кишки. В случаях перекрута кишки до 1800 могут возникать послеоперационные проявления неполной кишечной непроходимости. Управление свободной ободочной кишкой в закрытой брюшной полости является сложным и критическим этапом этой процедуры. Основными моментами управления являются: зажать аппендикс, поднять правую часть поперечной ободочной кишки, оттянуть илеоцекальную часть сзади свободной поперечной ободочной кишки в подпеченочную сторону, в то время как ассистент проталкивает кишечный канал ниже поперечной ободочной кишки в правую нижнюю часть живота и оттягивает тонкую кишку в сторону левой половины живота, при этом сосуды брыжейки толстой кишки прижимаются к задней брюшной стенке. Весь процесс вытягивания и поворота следует контролировать люмпенизированно, чтобы интраабдоминальный канал поворачивался под тем же углом, что и экстраанальный канал. (iii) Анастомотическая фистула и стриктура: Частота анастомотической фистулы составляет около 1-2% после лапароскопической мегаколон, и возникает в основном после субтотальной колэктомии. Причинами являются: недостаточное освобождение брыжейки толстой кишки, высокое натяжение отведенной кишки, что влияет на заживление анастомоза; плохое кровоснабжение толстой кишки (перекручивание отведенной кишки, повреждение краевых сосудов и т.д.); инфекция в оболочке прямой мышцы; плохое питание и техника анастомоза. Профилактика и лечение: Операция должна быть выполнена так, чтобы толстая кишка была оттянута вниз без натяжения, толстая кишка не была перекручена, кровоснабжение толстой кишки было хорошим, оболочка прямой мышцы была тщательно гемостатирована, инфекция была предотвращена и техника анастомоза была улучшена. Анастомотический стеноз является поздним послеоперационным осложнением, частота которого составляет около 5,1%, и связан с ретракцией и скручиванием анастомоза, неправильным послеоперационным расширением и техникой анастомоза. После лапароскопической радикальной резекции мегаколона по методу Soave в течение более чем 6 месяцев необходимо регулярно расширять анус с помощью дилататора. Стеноз также можно эффективно лечить с помощью дилатации. (iv) Колит тонкой кишки (КК) является одним из наиболее распространенных осложнений хирургического лечения врожденного мегаколона и характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности. По имеющимся данным, частота возникновения ЭК составляет 20%-40%, а смертность — 3,0%-30,0%. Причины послеоперационного колита тонкой кишки включают: послеоперационную стриктуру анастомоза, стойкий спазм внутреннего сфинктера, задержку стула и повреждение слизистого барьера кишечника. Профилактика и лечение: регулярное послеоперационное расширение анального отверстия в течение 3-6 месяцев; воздержание от диеты, противовоспалительные средства, поддержание водно-электролитного баланса, теплые солевые клизмы и т.д. (v) Послеоперационная задержка мочи: частота составляет около 3,4%, что может быть связано с повреждением тазового сплетения во время операции. Ультразвуковой нож следует использовать для освобождения прямой кишки как можно ближе к мочевому пузырю, чтобы избежать теплопередачи, влияющей на послеоперационное опорожнение мочевого пузыря. Задняя стенка прямой кишки также должна быть удалена как можно ближе к кишечной стенке, чтобы избежать повреждения тазового сплетения, которое может повлиять на функцию мочевого пузыря и привести к задержке мочи. После операции обычно оставляют катетер, который регулярно открывают, а затем удаляют, когда функция мочевого пузыря восстанавливается. (vi) Загрязнение калом, запоры и недержание кала: Частота загрязнения калом в послеоперационный период составляет приблизительно 12% и характеризуется нормальным опорожнением и контролем кишечника, но часто небольшое количество фекалий и фекального сока пачкает нижнее белье. Послеоперационное загрязнение анального отверстия фекалиями связано в основном с расслаблением и параличом внутреннего анального сфинктера, который в основном восстанавливается в течение 2-3 месяцев. Запоры и недержание кала могут возникать при всех видах радикальных операций по поводу врожденного мегаколона (примерно 5%), и причины этого различны. Причинами недержания кала при лапароскопической резекции мегаколона Soave являются: 1. наличие большого количества рецепторов в пределах 1,5 см выше зубчатой линии, которые могут быть повреждены во время резекции мегаколона; 2. повреждение внутреннего сфинктера во время операции (например, насильственное расширение, перетягивание и т.д.) или даже удаление внутреннего сфинктера; 3. функция прямокишечного соустья как хранилища кала, а также лапароскопическая резекция мегаколона Soave. Лапароскопическое удаление всей прямой кишки оказывает определенное влияние на хранение кала и сенсорную функцию, что приводит к кратковременному послеоперационному анальному недержанию. 4. Послеоперационный пролапс слизистой оболочки прямой кишки, приводящий к недержанию кала. Основными причинами запоров являются: остаточное наличие или отсутствие ганглиозно-клеточных сегментов кишечника; стриктура анастомоза; неинцизированная оболочка прямой мышцы и т.д. Это осложнение можно предотвратить, избегая чрезмерного растяжения сфинктера, адекватной резекции пораженной толстой кишки, «V»-образной резекции задней стенки оболочки прямой мышцы и стандартизированной послеоперационной терапии анального расширения. (vii) Диарея Частые опорожнения кишечника могут возникать после операции по поводу мегаколона в результате резекции толстой кишки. В основном это наблюдается после лапароскопической субтотальной резекции толстой кишки через анальное дренирование, при неадекватной компенсации остаточной толстой кишки; количество стула может достигать 40 и более, обычно возвращаясь к 2-3 разам в день примерно через 6 месяцев. Большая часть всасывательной функции толстой кишки находится в правой гемиколэктомии, нисходящая ободочная и сигмовидная кишки в основном хранят фекалии, поэтому наличие правой гемиколэктомии обеспечивает всасывание воды и электролитов; в то же время субтотальная резекция толстой кишки сохраняет илеоцекальную заслонку, обеспечивая всасывание и использование питательных веществ в подвздошной кишке. Нарушения питания обычно не возникает. Тяжелая периоперационная диарея может привести к перианальной эритеме и эрозии, которые в основном можно вылечить после местного ухода; при этом внутривенная регидратация обычно не приводит к нарушению водного, электросредового и кислотно-основного баланса, а в некоторых случаях облегчение наступает после приема пероральных противодиарейных средств. (viii) Выпадение анального канала и слизистой оболочки прямой кишки: Причины возникновения: свободный кишечный канал не был полностью извлечен из брюшной полости во время операции и удален, поэтому после анастомоза толстой кишки с зубчатой линией ануса, при перистальтике кишечного канала и дефекации, свободный кишечный канал перекрывается и выпадает; у детей с тяжелым недоеданием ткани тазового дна рыхлые, и возможно выпадение прямой кишки; послеоперационная диарея, особенно после субтотальной резекции толстой кишки с большим количеством стула, может привести к выпадению слизистой оболочки прямой кишки; ректальная резекция прямой кишки. Чрезмерная резекция мышечной оболочки. Профилактика и лечение: избегать чрезмерной резекции мышечных оболочек прямой кишки во время операции; послеоперационная нутритивная поддержка и симптоматическое лечение; резекция слизистой оболочки прямой кишки и бандажирование анальной петли возможны в случаях пролапса.