Атлантоаксиальная «педикулярная» техника фиксации при нестабильности C1-2 Цай Сяоцзюнь, Хэ Бинь, Хань Цзяньхуа, Ли Дайцзюнь (отделение хирургии позвоночника, больница Цзуньи, Третий филиал медицинского колледжа Цзуньи, Цзуньи, Гуйчжоу 563002, Китай) Аннотация: Цель: лечение нестабильности C1-2 с помощью педикулярной винтовой фиксации и изучение безопасных и надежных методов атлантоаксиального педикулярного гвоздевого крепления. Методы В 14 случаях нестабильности C1-2 была выполнена атлантоаксиальная фиксация «педикулярными» винтами. В атлантоаксиальном отделе позвоночника в качестве контрольной метки использовался «задний узел борозды позвоночной артерии», внутренние, верхние и нижние края атлантоаксиальной ножки использовались как точки выбора гвоздей и направления их введения, а в поворотном отделе позвоночника в качестве границы использовались внутренние и внешние края перешейка, а в качестве точки введения гвоздей — заднее продолжение центральной оси перешейка, соответствующее точке проекции нижнего поворотного суставного отростка. Результаты: в атлантоаксиальном отделе позвоночника было установлено 26 гвоздей, в одном случае произошел перелом задней дуги с одной стороны; в поворотном отделе позвоночника было установлено 28 гвоздей, в одном случае произошло ослабление винта с одной стороны. Остальные имплантированные винты находились в хорошем положении. Заключение Атлантоаксиальный «узел задней борозды позвоночной артерии», внутренний и верхний и нижний края дуги позвонка, внутренний и внешний края и центральная ось поворотного перешейка были использованы в качестве контрольных отметок для безопасной и надежной установки гвоздей. Цай Сяоцзюнь, отделение ортопедии, Первая народная больница Цзуньи Ключевые слова: атлантоаксиальная нестабильность; ножка; внутренняя фиксация В последние годы, благодаря углубленному изучению прикладной анатомии верхнего шейного отдела позвоночника, в клинической практике постепенно применяется техника трансатлантоаксиального бокового блока или педикулярной винтовой фиксации. Эта техника использовалась для лечения 14 случаев атлантоаксиальной нестабильности с мая 2004 года по август 2008 года с хорошими результатами, которые обобщены следующим образом: 1 Данные и методы 1.1 Клинические данные 14 случаев в этой группе. Десять мужчин и четыре женщины; возраст варьировался от 9 до 58 лет, в среднем 32,5 года. Продолжительность заболевания составляла от 2 часов до 6 лет. Было 2 случая свежего перелома зубчатой кости (тип II) со смещением атлантоаксиального сустава, 6 случаев старого перелома зубчатой кости со смещением атлантоаксиального сустава, 1 случай простого травматического смещения атлантоаксиального сустава, 1 случай врожденного отсутствия зубчатой кости и 3 случая несращения, а также 1 случай атлантозатылочного сращения со смещением. Все случаи в этой группе имели такие симптомы, как боль в затылочной и шейной областях, ригидность шеи и ограничение движений; девять случаев сопровождались высокой компрессией шейного отдела спинного мозга. Все случаи были диагностированы с помощью рентгена шейного отдела позвоночника, КТ, МРТ и других исследований. 1.2 Метод операции Операционные точки: положение лежа, лоб помещен в подковообразную скобу (каркас головы Мейфейлда) перед операционным столом с непрерывной краниальной тракцией (направление тракции поддерживается под углом 20° к уровню туловища) и торможением. Позади шейного отдела затылка делается срединный разрез длиной около 6-8 см для обнажения задней дуги атлантоаксиального отдела позвоночника и остистых отростков, пластин и нижних суставных отростков кардинального отдела позвоночника. Забивание атлантоаксиального гвоздя: задний атлантоаксиальный бугорок отделяется субпериостально до места соединения задней атлантоаксиальной дуги и серповидного отростка позвоночной артерии, который обозначается костной миграцией — «задний серповидный бугорок позвоночной артерии», а точка входа гвоздя находится примерно в 2 мм кнаружи от этого «бугорка». Медиальный, верхний и нижний края атлантоаксиальной «ножки» также исследуются с помощью нервного стриппера для дальнейшего точного определения центральной оси атлантоаксиальной «ножки». Установка поворотного гвоздя: корешок нерва С2 и сосуды аккуратно захватываются острым нервным стриппером, поворотный перешеек отделяется субпериостально и обнажается, исследуются медиальный и латеральный края поворотного перешейка (внутренняя стенка поперечного отверстия). Гвоздь устанавливается, предварительно сгибается и формируется в соответствии с требуемой кривизной атлантоаксиальной фиксирующей пластины после репозиции, и затягивается путем завинчивания стопорной гайки. Задняя атлантоаксиальная дуга, поворотный позвоночник и пластинка декортицируются, а костный трансплантат берется из аутогенного костного трансплантата из задней верхней подвздошной кости. 2 Результаты: 26 гвоздей было установлено в атлантоаксиальную «ножку» и 28 в поворотную, т.е. 1 случай окципитоцервикальной (поворотной) фиксации и 13 случаев атлантоаксиальной фиксации, без повреждения спинного мозга, нервных корешков и позвоночной артерии. При атлантоаксиальной фиксации позвоночника был один случай, когда задняя дуга с одной стороны была отсечена от смещенной части сулькуса позвоночной артерии, но это не повлияло на размещение винтов, атлантоаксиальную репозицию и фиксацию; при шарнирной фиксации позвоночника был один случай, когда один из имплантированных винтов ослаб во время операции, но череп был репозиционирован с помощью тракции и зафиксирован Halo-vest на 3 месяца до заживления кости. В 2 случаях была атлантоаксиальная репозиция и шарнирный педикулярный винт был согнут в костном канале, но фиксация не нарушилась. 14 случаев были прооперированы. Время операции составило от 2,5 до 4,5 часов, в среднем 3,1 часа. Объем кровотечения составил от 100 до 500 мл, в среднем 280 мл. Период наблюдения составил от 2 до 46 месяцев, в среднем 18 месяцев. В 12 случаях было проведено сращение костного трансплантата; такие симптомы, как боль и скованность в шее, исчезли, а симптомы сдавления нервов были облегчены и исчезли в разной степени. 3.1 Основные положения и опыт операции Техника трансатлантоаксиальной фиксации педикулярными винтами описана отечественными и зарубежными учеными [1-4]. В нашей группе, ссылаясь на вышеупомянутые стандарты и согласно нашему практическому опыту, «задний узел борозды позвоночной артерии» (т.е. место соединения задней атлантоаксиальной дуги и борозды позвоночной артерии) был использован в качестве общей контрольной отметки для области зачистки и выбора точки входа гвоздя для установки атлантоаксиального «педикулярного» винта. Нервный стриппер используется для рассечения надкостницы и тщательно исследуются медиальный, верхний и нижний края атлантоаксиальной «ножки» для определения центральной оси «ножки» и точки входа гвоздя. Центральная ось перешейка является направлением вхождения гвоздя, а точка проникновения чуть выше середины нижнего суставного отростка поворотного позвонка является точкой входа гвоздя. При такой знакомой анатомии введение гвоздя должно быть простым. Следуя принципу индивидуального размещения гвоздя, можно избежать повреждения соседних жизненно важных тканевых структур. В этой группе не было серьезных осложнений, таких как повреждение спинного мозга, нервных корешков или кровеносных сосудов. Были отмечены некоторые ранние ошибки и уроки, извлеченные из использования этой техники. ① Перелом задней дуги атлантоаксиального отростка. В одном случае во время установки гвоздя была перерезана и сломана задняя дуга атлантоаксиальной стороны. Причиной этого стал механический выбор заднего атлантоаксиального бугорка на 20 мм кнаружи в качестве точки входа гвоздя, который был перерезан и сломан во время простукивания проволокой диаметром 3,0 мм. Хотя эта ошибка не повлияла на установку латерального атлантоаксиального блока винта или прочность винта после установки, существовал риск повреждения спинного мозга, если точка входа гвоздя была слишком далеко внутрь. Урок: работайте в соответствии с истинными интраоперационными анатомическими ориентирами. ② Нестабильность «сидячего гвоздя» в шарнире влияет на эффект репозиции и фиксации. У нас есть случай нестабильности после имплантации шарнирного арочного гвоздя, когда угол наклона гвоздя внутрь слишком мал и смещен вниз, а эффективный ход винта в канале гвоздя слишком короткий. Урок: Важно, чтобы тракт поворотного гвоздя находился в пределах центральной оси перешейка, так как это безопасно и надежно и уменьшает повреждение позвоночной артерии. В случае ослабления фиксирующего винта необходима дополнительная фиксация Halo-vest до заживления кости. (iii) Сгибание стержневого педикулярного винта. Это связано с тем, что атлантоаксиальный вывих не был полностью анатомически вправлен, несмотря на предоперационное вытяжение или интраоперационное вытяжение с большим весом. В таких случаях атлантоаксиальный сустав все еще находится в состоянии сильного эластичного вправления (т.е. для вправления атлантоаксиального сустава или для поддержания необходимого вправления требуются сильные внешние усилия), что может легко привести к извлечению атлантоаксиального винта или изгибу поворотного винта при принудительном поднятии и фиксации с помощью внутреннего фиксирующего устройства. Это также увеличивает нагрузку на фиксирующий гвоздь и может привести к перелому фиксирующего гвоздя [5]. Полное вправление вывихнутого атлантоаксиального сустава перед фиксацией, если это возможно, может предотвратить это осложнение. Ссылки (опущены)