Адефовир был одобрен в 2002 году для лечения хронического гепатита В в терапевтической дозе 10 мг/день. К 2008 году число людей, принимающих адефовир во всем мире, составило приблизительно 40 000 пациенто-лет, а в 2008 году он был одобрен для лечения детей в возрасте от 12 до 17 лет. Поскольку адефовир может лечить пациентов, устойчивых к ламивудину, и поскольку адефовир относительно недорог в Китае, предполагаемое количество пациентов, использующих адефовир, аналогично количеству пациентов, использующих ламивудин. Основным побочным эффектом адефовира является возможность повреждения почек. До сих пор в национальной или международной литературе не было найдено сообщений о том, что он вызывает миопатию или рабдомиолиз. В ходе клинических испытаний врачи обнаружили, что повреждение почек при применении адефовира было дозозависимым: у 8% пациентов развилось повреждение почек после 1 года лечения препаратом 30 мг в день и у 0% после снижения дозы до 10 мг в день в течение 1 года; частота повреждения почек составляла от 3% до 8% после 5 лет непрерывного лечения и улучшалась при прекращении или снижении дозы. До настоящего времени в мире был зарегистрирован только один случай острого тубулярного некроза после применения адефовира у пациента, перенесшего трансплантацию почки. Это указывает на то, что нефротоксичность адефовира очень мягкая. Нефротоксичность адефовира проявляется в основном снижением уровня фосфора в крови и повышением уровня креатинина в сыворотке крови, что может быть вовремя обнаружено без серьезных последствий, если пациент, принимающий препарат, уделяет внимание контролю функции почек и фосфора в крови. Давайте рассмотрим энтекавир. Энтекавир был одобрен для лечения хронического гепатита В в 2005 году. Он был выпущен на рынок в Китае и за рубежом практически одновременно. В инструкции к энтекавиру упоминалось, что в ходе испытаний на животных у некоторых из них была обнаружена повышенная частота возникновения опухолей, что заставило многих пациентов понервничать. На самом деле, если внимательно прочитать инструкцию, то можно увидеть, что дозы, использованные в испытаниях на животных, часто в несколько раз или даже десятков раз превышают высшую рекомендуемую дозу для человека (1,0 мг/день). Пациенты, участвовавшие в предмаркетинговых клинических испытаниях энтекавира, принимают энтекавир уже 7-8 лет, и никакого увеличения развития опухолей не наблюдается. Энтекавир находится на рынке уже 5 лет, и благодаря его сильному противовирусному эффекту и тому, что он редко вызывает вирусную резистентность, к 2008 году энтекавиром было пролечено 125 000 пациенто-лет, но увеличения опухолей у человека не было обнаружено. 3 года назад Управление по контролю за продуктами и лекарствами США объединило усилия с рядом стран, включая Китай, для участия в клиническом испытании, в котором приняли участие 12 000 пациентов с гепатитом В, а энтекавир сравнивался с Энтекавир клинически контролировался с другими препаратами для конкретного наблюдения за опухолевым генезом, и на сегодняшний день не было выявлено никакой связи между энтекавиром и опухолевым генезом. Поиск в отечественной и международной литературе показал, что только один немецкий автор обнаружил пять случаев молочнокислого ацидоза у пациентов с заболеваниями печени с запущенным циррозом и очень плохой функцией печени и почек после применения энтекавира. Только один случай энтекавир-индуцированной тромбоцитопенической пурпуры и один случай энтекавир-индуцированного повреждения периферических нервов верхних конечностей были зарегистрированы в Китае, и ни одного случая миопатии или рабдомиолиза не было зарегистрировано. Это также свидетельствует о том, что длительное применение энтекавира безопасно. Наконец, несколько слов о телбивудине. Тебивудин был одобрен для лечения хронического гепатита В в 2006 году, а в 2007 году был запущен в Китае. Тебивудин — очень эффективный препарат для лечения гепатита В. Он обладает более сильным противовирусным действием, чем ламивудин, сравним с энтекавиром и одобрен FDA США как препарат класса В с безопасным уровнем применения во время беременности. К 2009 году, по оценкам, во всем мире телбивудином было пролечено около 95 231 пациенто-лет. Телбивудин действительно может вызывать миопатию и (http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/146207544.html). В клинических исследованиях частота возникновения миопатии в течение 2 лет лечения колебалась от 0,3% до 0,88%; общее количество нежелательных явлений, связанных с мышцами, зарегистрированных в течение 4 лет лечения, составило 4%, включая 3% миалгии и 1% миозита, причем у большинства пациентов состояние улучшалось после прекращения приема препарата, а случаев рабдомиолиза не было. Это означает, что миопатия или рабдомиолиз не возникают более чем у 95% пациентов, принимающих телбивудин. Однако в Китае после введения телбивудина произошло несколько случаев рабдомиолиза. Почему возникновение миопатии после выхода телбивудина на рынок хуже, чем то, что клинически наблюдалось до его выхода на рынок? После выхода на рынок нового препарата многие врачи не имеют достаточных знаний о нем и не проводят строгий регулярный мониторинг и наблюдение в процессе лечения, как пациенты в клинических испытаниях. Некоторые пациенты также думают, что после приема препарата их функция печени нормальная, а репликация вирусов отрицательная, поэтому они не обращаются в больницу для регулярного обследования, что приводит к возникновению миопатии у пациентов, которая не обнаруживается вовремя и усугубляется. Кроме того, развитие миопатии связано со многими причинами. У некоторых пациентов имеется собственная миопатия. Один из наших пациентов умер от рабдомиолиза после приема телбивудина, а исследования после смерти показали, что до лечения телбивудином у него был периодический паралич (одна из форм миопатии). Многие лекарства (например, препараты, снижающие уровень крови на основе статинов) также могут вызвать миопатию, и даже употребление большого количества алкоголя может вызвать рабдомиолиз. Постмаркетинговые пациенты более сложные, часто с несколькими одновременными лекарствами и, возможно, употреблением алкоголя. Некоторые врачи даже сочетают тибивудин с интерфероном для усиления противовирусного эффекта. Интерферон не только повышает токсичность тибивудина для мышц, но и увеличивает риск развития периферической нейропатии, которая возникает с частотой 16,7% по сравнению с 0,3% при лечении только тибивудином. Однако тибивудин-ассоциированная миопатия вполне предотвратима, и во время приема тибивудина следует регулярно, желательно каждые три месяца, проверять не только функцию печени и вирусологию гепатита В, но и креатинкиназу (КК), которая содержится в основном в сердечной и скелетной мышцах, а также в некоторых клетках мозга и щитовидной железы. Она содержится в очень малых количествах в крови нормальных людей. Однако при повреждении мышц и сердца он высвобождается из клеток и попадает в кровь, повышая уровень CK в крови. У пациентов с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, миозит, рабдомиолиз и гипотиреоз, уровень CK в крови значительно выше. Не паникуйте, если во время лечения тебивудином у вас повысится уровень CK, но понаблюдайте за ним некоторое время. Обычно во время приема телбивудина уровень CK повышается более чем в 7 раз по сравнению с верхней границей нормы — примерно на 12-14%, но более чем у 10% он повышается транзиторно и спонтанно снижается до нормы в течение 3 месяцев, и только у 3-4% пациентов может развиться миопатия. Поэтому решение о прекращении или смене препарата зависит в основном от наличия мышечных симптомов. Миопатия обычно проявляется значительными мышечными симптомами, такими как мышечная боль и мышечная слабость. Если CK повышается более чем в 5 раз выше верхней границы нормы и сопровождается миалгией, или если мышечные симптомы отсутствуют, но CK продолжает повышаться более чем в 5 раз выше верхней границы нормы в течение 3 месяцев без восстановления или прогрессирующего повышения, немедленно прекратите прием телбивудина и перейдите на другой эффективный противовирусный препарат или временно перейдите на него. Диагноз миопатии обычно ставит невропатолог. Помимо повышенного уровня CK, врач осмотрит мышцы всего тела пациента, проверит мышечную силу и мышечную индурацию, определит степень тяжести миопатии и, при необходимости, проведет электромиограмму и биопсию мышц на патологию. Легкие миопатии обычно постепенно восстанавливаются после прекращения приема препаратов, а пациентов, которые медленно восстанавливаются после прекращения приема препаратов, можно лечить коэнзимом Q10. Тяжелая миопатия требует немедленной госпитализации во избежание серьезных осложнений. В целом, из четырех аналогов нуклеозидов (кислот) для лечения хронического гепатита В, ламивудин и энтекавир имеют меньше всего побочных эффектов, адефовир требует контроля функции почек, а тибивудин — контроля уровня КК, но длительное применение безопасно более чем у 95% людей, а меньшинство людей могут полностью избежать побочных эффектов при регулярном наблюдении в больнице. Пациентам с гепатитом В не стоит слишком беспокоиться из-за циркуляра FDA, не стоит слепо прекращать прием лекарств после ознакомления с циркуляром, так как прекращение приема может привести к обострению заболевания печени; не стоит также легкомысленно менять лекарства, так как это может увеличить вероятность развития вирусной резистентности и усложнить дальнейшее лечение. Последствия прекращения приема или смены препарата могут быть выше, чем риск побочных реакций! «Это лекарство с тремя токсинами», но современная противовирусная терапия может эффективно подавлять репликацию вируса гепатита В, способствовать нормальной функции печени, улучшать фиброз печени, снижать частоту цирроза и рака печени, а также улучшать качество жизни больных гепатитом В. Польза для пациентов с хроническим гепатитом В значительно выше, чем риск этих редких или даже редчайших побочных реакций. Мы не должны просто отмечать риск возникновения отдельных побочных реакций и забывать о риске, который представляет для нашего организма вирус гепатита В при отказе от эффективного противовирусного лечения.