После более чем 20 лет развития большое количество клинических исследований подтвердило преимущества чрескожной абляции при лечении гепатоцеллюлярной карциномы, такие как точная эффективность, минимальная инвазивность, простота операции, низкая стоимость, повторяемость и высокое качество жизни после процедуры. Несколько недавних проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований показали, что чрескожная абляция при ранней стадии ГЦК позволяет достичь долгосрочной выживаемости, сравнимой с хирургическим вмешательством. Недавно опубликованные рекомендации Американской коллегии гепатологов также четко указывают на то, что чрескожная абляция, наряду с частичной резекцией печени и трансплантацией печени, может использоваться в качестве радикального метода лечения ГЦК на ранних стадиях.
Прецизионная абляционная терапия гепатоцеллюлярной карциномы — это совершенно новая концепция, которая характеризуется использованием различных известных передовых технических средств для точного контроля всех аспектов абляционной терапии, в конечном итоге достигая полного уничтожения опухоли с минимальным повреждением прилегающих тканей.
1.Предоперационное планирование
По сравнению с хирургической резекцией, абляционное лечение рака печени включает в себя несколько различных аспектов, хотя оно относительно простое. Предоперационное планирование является наиболее важной частью, которая должна учитывать факторы пациента, факторы опухоли и факторы визуализации.
Факторы пациента: в основном включают основное заболевание и состояние функции печени, другие факторы включают возраст, физическое состояние, соблюдение режима и т.д.
Опухолевые факторы включают степень прогрессирования опухоли, расположение опухоли, связь с окружающими ключевыми структурами и наличие оболочки опухоли. Некоторые ученые могут использовать соответствующее программное обеспечение для моделирования пути прокола и размещения иглы перед операцией, чтобы сделать точный предварительный просмотр операции абляции.
Факторы отображения изображения в основном включают видимость и четкость поражения на изображении.
Исходя из вышеперечисленных факторов, оператору перед операцией необходимо принять решение о предлагаемой анестезии, положении пациента, методе наведения изображения, вспомогательных средствах, которые будут использоваться, выборе средств для абляции, плане развертывания иглы для абляции и т.д.
2.Интраоперационный
Ультразвук с наведением изображения в общей серой шкале является предпочтительным методом наведения изображения для чрескожного лечения рака печени из-за простоты работы, реального времени, удобства перемещения, относительно низкой цены и отсутствия радиоактивности. Успешная абляция может быть достигнута в большинстве случаев при использовании обычных ультразвуковых инструментов. Однако существуют некоторые ограничения обычного ультразвука, которые могут быть неприменимы в некоторых случаях.
(1) При ультразвуковом исследовании существуют «мертвые зоны», некоторые очаги, расположенные в верхней части диафрагмы и у наружного края левой доли печени, не могут быть отображены из-за влияния легочного или кишечного газа; некоторые очаги, расположенные у нижнего края грудной клетки, не могут быть отображены.
(2) Эхо-характеристики поражения: Некоторые очаги поражения выглядят изоэхогенными на ультразвуковом изображении и нечетко отграничены от окружающих тканей.
(3) Границы очага: Некоторые поражения ГЦК демонстрировали инфильтративный рост в окружающую печень, и фактический контур и размер поражений были неизвестны.
(4) Печеночный фон: В большинстве случаев ГЦК сочетается с циррозом, и очаги поражения могут быть плохо отграничены от окружающих тканей.
(5) При наличии множественных поражений или когда ГЦК сосуществует с цирротическими узелками, нелегко определить поражение, подлежащее лечению.
(6) Некоторые поражения видны на КТ или МРТ, но не видны на УЗИ.
(7) Когда остаточные или локально прогрессирующие поражения дополняются абляцией после абляционной терапии или терапии TACE, остаточные очаги рака невозможно отличить от некротических тканей при обычном УЗИ.
(8) В случае многоточечной абляции трудно точно направить следующую иглу при повторном введении иглы после первой абляции, поскольку предыдущая абляция создает гиперэхогенную массу в области поражения.
В связи с вышеперечисленными возможными проблемами, необходимо продумать некоторые методы визуализации.
(1) Ультразвуковое наведение: Ультрасонография в реальном времени может показать богатое кровоснабжение внутри сохранившейся опухолевой ткани, и поэтому может отличить опухоль от окружающей ткани печени и некротической ткани. Ультрасонография становится все более полезной при предоперационном планировании и интраоперационном наведении, и может использоваться для отображения фактического размера и прогрессирования опухоли, особенно в случаях, когда поражение плохо видно, или в случаях, когда дополнительная абляция требует дифференциации между раковыми и некротическими тканями.
(2) Наведение по слитному изображению: Метод слияния изображений, также известный как метод виртуальной навигации. КТ, МРТ или 3D ультразвуковые изображения импортируются в ультразвуковой прибор с помощью DICOM, а КТ, МРТ или 3D ультразвуковые томографические изображения сопоставляются с ультразвуковыми изображениями в реальном времени, и с помощью локатора пространственного положения магнитного поля получается одинаковое поперечное сечение. С помощью слияния изображений, особенно улучшенных изображений КТ или МРТ, можно не только отобразить очаги поражения, которые трудно отобразить обычным ультразвуком, но и использовать слияние изображений для тщательного планирования введения игл в большие опухоли и улучшения эффекта местного лечения.
(3) Трехмерное ультразвуковое наведение: Трехмерное ультразвуковое исследование позволяет наблюдать область, подлежащую абляции, под разными углами, и в то же время может наблюдать в корональной плоскости, которую нелегко получить при двухмерном ультразвуковом исследовании, что повышает уровень доверия оператора. Трехмерное УЗИ особенно подходит для наблюдения за выдвижными электродными иглами или для определения положения кончика иглы и взаимосвязи между электродной иглой и окружающими критическими структурами.
(4) Двухзондовое ультразвуковое наведение: Двухзондовое ультразвуковое наведение может отображать изображения, полученные с двух разных зондов, развернутых под разными углами, на одном экране, так что когда один зонд используется для наведения и мониторинга, другой зонд может использоваться для наблюдения за очагами абляции и положением очагов абляции по отношению к окружающим структурам под другим углом.
(5) Роботизированная система: Роботизированная система для наведения изображения в настоящее время находится в стадии разработки. Система в основном состоит из трех модулей: навигации ультразвукового изображения, пункционного робота и устройства пространственного позиционирования. До операции выполняется 3D-реконструкция области опухоли печени, чтобы смоделировать путь пункционной иглы и спланировать ее размещение. Используя кровеносные сосуды в печени для сопоставления модели с организмом пациента, положение в предоперационной модели может быть преобразовано в угол наклона суставов робота. Наконец, роботизированная система натаскивается для точной доставки пункционной иглы в заданное место поражения для микроволновой абляции.
Варианты абляции
Существуют различные методы абляции, включая химическую абляцию и термическую абляцию. К первым относятся, в основном, абляция безводным спиртом, абляция уксусной кислотой, высокотемпературная абляция физраствором, высокотемпературная абляция дистиллированной водой, высокотемпературная абляция карбоплатином и т.д., а безводный спирт является представителем. Последняя в основном включает радиочастотную абляцию, микроволновую абляцию, лазерную абляцию, криоабляцию, высокоинтенсивную фокусированную ультразвуковую абляцию и т.д., а радиочастотная абляция или микроволновая абляция является основным представителем.
Даже если речь идет о радиочастотной абляции, она также включает в себя различные сложные иглы на выбор, обычно используются одиночный электрод-игла, кластерный электрод-игла, многоголовочный выдвижной электрод (включая передний выдвижной тип и боковой выдвижной тип), полый охлаждающий электрод, электрод с двойным источником и так далее. При выборе электродов-игл следует в полной мере учитывать диапазон абляции и характер абляции различных типов электродов-игл, а также расположение очага поражения, комплаентность пациента и другие факторы.
В дополнение к обычно используемой игле PTC или специальной игле для безводного спирта, в последние годы появился вид пункционной иглы с несколькими расширяемыми суб-иглами, которые могут расширяться на три суб-иглы после разворачивания пункционной иглы, охватывая диаметр 5 см. на кончике каждой суб-иглы есть четыре боковых отверстия, так что всего имеется 12 боковых отверстий. После инъекции безводного спирта спирт может вытекать из 12 боковых отверстий, что делает спирт более равномерно распределенным в опухоли, и одна большая доза может эффективно лечить опухоли с неповрежденной оболочкой диаметром 3~5 см.
Несколько методов абляции могут быть использованы в комбинации. Комбинация радиочастотной абляции и абляции безводным спиртом может значительно увеличить диапазон абляции и подходит для опухолей диаметром 3 см и более. В комбинации обычно сначала используется абляция безводным спиртом, а затем начинается радиочастотная абляция. При некоторых опухолях, расположенных вблизи опасных зон (таких как кишечник, желудок, желчные протоки, желчный пузырь, ворота печени, сердце) или вблизи крупных кровеносных сосудов, которые могут иметь эффект теплоотвода, приводящий к неполной абляции, безводный спирт может использоваться на стороне, близкой к опасным зонам или крупным кровеносным сосудам, а радиочастотная абляция применяется с другой стороны.
Адъювантные средства
Применение различных вспомогательных средств также необходимо для расширения показаний к абляционному лечению гепатоцеллюлярной карциномы и уменьшения послеоперационных осложнений.
(1) Искусственная плевральная жидкость: искусственная плевральная жидкость вводится в грудную полость физраствором или 5% глюкозной жидкостью с помощью иглы искусственного пневмоперитонеума, чтобы отделить дно легкого от диафрагмы и переместить легкое вверх. Благодаря звуковому окну, образованному физраствором или раствором глюкозы в грудной полости, поражение, которое ранее было затемнено легочным газом из-за его высокого расположения, может быть полностью отображено на обычном УЗИ, что повышает точность лечения радиочастотной абляции. Когда маршрут пункции неизбежно проходит через грудную полость и может повредить легочную ткань, использование искусственной плевральной жидкости для поднятия легочной ткани может обеспечить новый маршрут пункции.
(2) Искусственный асцит: искусственный асцит — это физраствор или 5% раствор глюкозы, вводимый в брюшную полость; вводимая доза может составлять от десятков миллилитров до сотен миллилитров. В основном этот метод используется в следующих ситуациях: когда поражение находится на внешнем крае печени около кишечного канала, инъекция искусственного асцита может отделить кишечный канал от печени, чтобы избежать повреждения кишечного канала во время термической абляции; когда поражение расположено высоко около верхней части диафрагмы, инъекция искусственного асцита может четко отобразить поражение, которое не могло быть четко отображено; когда поражение расположено около поверхности печени, искусственный асцит может отделить брюшину печени от брюшной стенки, чтобы избежать повреждения брюшной стенки во время термической абляции.
(3) Предоперационная ТАСЭ: Предоперационная ТАСЭ может уменьшить опухолевую нагрузку и некроз большой части или части опухоли у пациентов со средним или большим раком печени или множественным раком печени. Как правило, абляционная терапия проводится в течение 5-7 дней после ТАСЭ, когда функция печени в основном нормализуется, что позволяет достичь лучшей местной эффективности и умножить эффект с половиной усилий.
(4) Комбинированная имплантация радиоактивных частиц: Имплантация радиоактивных частиц чаще всего проводится с использованием 125I. Имплантация частиц на одной стороне поражения вблизи зоны риска или на периферической части гепатоцеллюлярной карциномы средних и больших размеров после абляции может усилить местный лечебный эффект абляционной терапии.
3. Оценка послеоперационной эффективности и последующее наблюдение
После абляции некротическая ткань не удаляется из in situ, но кровоснабжение утрачено. Технология расширенной визуализации может динамически отражать изменения кровоснабжения в зоне абляции и является основным инструментом для оценки местной эффективности и последующего наблюдения после абляции. Техника визуализации с расширением, используемая в прошлом, в основном включает расширенную КТ или МРТ, которая также является методом золотого стандарта для определения местной эффективности на данном этапе.
Ультрасонография: Эффект визуализации при ультразвуковом исследовании аналогичен таковому при усиленной КТ или МРТ, но имеет такие преимущества, как простота проведения, быстрота, отсутствие аллергии, отсутствие радиоактивности и относительно низкая цена. Недавнее многоцентровое исследование также подтвердило, что ультрасонография имеет такую же ценность, как расширенная КТ или МРТ, в оценке местной эффективности рака печени после абляции. Поэтому этот метод рекомендуется проводить в больницах, где есть соответствующие условия.
Трехмерная ультрасонография: ультрасонография также имеет некоторые ограничения при использовании для оценки местной эффективности. Если после абляции имеется остаточная или локальная прогрессия гепатоцеллюлярной карциномы, ультразвук может показать сильное усиление, но продолжительность ультразвука составляет всего несколько секунд, поэтому, если поражение большое, может быть поздно сканировать область и диагноз может быть пропущен. Трехмерная ультрасонография может получить изображения всей интересующей области в течение нескольких секунд, а после обработки реконструкции их можно рассматривать под разными углами. Поэтому трехмерная ультрасонография теоретически может улучшить возможность определения местной эффективности.
Концепция точной абляции гепатоцеллюлярной карциномы имеет большое значение для клиницистов в плане изменения их концепций, строгого соблюдения спецификации операции абляции и повышения уровня технологии абляции. Это направление, которое должна выбрать технология абляции после более чем 20 лет развития, и оно также обязательно позволит большему числу пациентов с раком печени воспользоваться этим минимально инвазивным, эффективным и точным методом лечения.