С повышением уровня жизни и уделением особого внимания здоровью, быстрым развитием методов визуализации и повсеместной доступностью медицинских осмотров значительно возросло выявление бессимптомных внутрилегочных узелковых поражений.
Рентген грудной клетки и компьютерная томография в настоящее время являются наиболее распространенными средствами диагностики заболеваний легких. Согласно статистике, мелкие узелковые поражения легких менее чувствительны при обычной рентгенографии грудной клетки, их частота обнаружения составляет всего 0,2%, в то время как при КТ высокого разрешения частота обнаружения достигает от 40% до 60%, что намного выше, чем при рентгенографии. Благодаря высокому разрешению КТ и тому, что это изображение в поперечном сечении, позволяющее четко визуализировать легочную ткань без препятствий со стороны грудной клетки, позвоночника, сердца и диафрагмы, КТ имеет преимущества, с которыми не могут сравниться рентгеновские лучи, и поэтому рекомендуется для большинства исследований грудной клетки, где это возможно.
СПН является распространенным и трудно выявляемым заболеванием, а его диагностика и лечение всегда были клинической проблемой из-за сложной этиологии и отсутствия специфичности клинической картины, что затрудняет диагностику и делает его склонным к ошибочной и недодиагностике. После обнаружения СПН, помимо системного обследования и опроса анамнеза, такого как предыдущая история пневмонии, сахарного диабета, туберкулеза и опухоли, в процесс вовлекаются несколько клинических отделений, таких как респираторная медицина, радиология, торакальная хирургия и патология, но главное — наблюдение за ее визуализационными проявлениями.
I. Визуализационные проявления СПН
1. размер и количество узелков
Твердое, одиночное, круглое, четко очерченное поражение в легком размером >3,0 см называется массой, а непрозрачный узелок <3,0 см условно называется "изолированный узелок в легком". С развитием методов диагностики узелки диаметром от 1 до 1,5 см теперь называют мелкими узелками, а узелки менее 0,5 см - мелкими узелками эмбола.
Существует зависимость между размером поражения в легком и степенью доброкачественности и злокачественности, при этом, по некоторым данным, было выявлено более 2000 случаев крошечных узелков размером менее 4 мм, ни один из которых не был злокачественным. Данные литературы по скринингу рака легких показывают, что вероятность злокачественности узлов >2,0 см составляет от 64% до 80%, от 1,1 до 2,0 см — от 33% до 64%, от 0,5 до 1,0 см — от 6% до 28%, а <0,5 см - от 0% до 1%. Если в анамнезе есть опухоль, наличие множественных СПН следует рассматривать как возможную метастатическую опухоль. Кроме того, если наблюдается скопление микроскопических узелков, два или более очагов размером <10 мм, отделенных друг от друга в узелковой или кластерной форме, это говорит о высокой вероятности инфекционного поражения.
2. скорость роста узелков
Доброкачественные и злокачественные СПЯ, очевидно, имеют разную скорость роста из-за различных характеристик роста. При обнаружении SPN первым шагом должно быть выяснение наличия предыдущих рентгеновских снимков грудной клетки или КТ, которые могут быть очень полезны в дифференциальной диагностике. Если поражение было замечено на снимке один-два года назад, изменение размеров или уменьшение по сравнению с настоящим моментом говорит о высокой вероятности доброкачественности и, наоборот, о высокой вероятности злокачественности. Некоторые пациенты говорят, что у них были предыдущие обследования, но они их потеряли или выбросили при переезде, что очень жаль. Поэтому желательно хранить информацию о предыдущих обследованиях в качестве истории болезни.
Постепенное прогрессирование характерно для злокачественных опухолей, которые растут с экспоненциальной скоростью, причем время удвоения (VDT) определяется в основном гистологическим типом и кровоснабжением опухоли. Ретроспективное исследование проанализировало ВДТ опухолей: 33% - 100 дней, 40% - 100-400 дней и 27% - более 400 дней. В целом, возможность злокачественной опухоли следует подозревать при ВДТ от 30 до 400 дней; инфекционные поражения имеют ВДТ менее 1 месяца; гранулематозные поражения и злокачественные опухоли имеют ВДТ более 18 месяцев; а узелки, не растущие более 2 лет, считаются с высокой вероятностью доброкачественными. В другом исследовании ВДТ колебался от 42 до 1486 дней для карциномы in situ, тонкой бронхоальвеолярной карциномы (БАК), но от 120 до 402 дней для инвазивной аденокарциномы.
Однако опухоли, которые не растут в течение нескольких лет, все еще наблюдаются клинически, в основном при карциноме in situ или предраковых изменениях атипичной аденоматозной гиперплазии (ААГ), которые в большинстве случаев представляют собой чисто шлифованные стеклоподобные или полутвердые поражения, поэтому ВДТ все еще необходимо сочетать с визуализацией.
3. морфология узелков
Морфология узелков является важным параметром при определении доброкачественных и злокачественных поражений. Большинство узелков круглые или круглоподобные, но некоторые имеют овальную, плоскую или трубчатую форму. У больных раком легкого внутренняя структура узелка разрежена за счет площади, занимаемой опухолью в начале ее роста, а затем по мере роста опухоли постепенно уплотняется, образуя особую морфологическую особенность в виде почки или тутовой формы. Из-за различной длины краевых заусенцев и тянущих плевральных тяжей они также могут иметь насекомоподобные формы, такие как удлиненные гусеницы, щупальцевидные ракообразные, хищные птицы или даже бабочки, а муцинозные аденокарциномы могут иметь пуговицеподобный вид. Большинство доброкачественных образований имеют круглую или круглоподобную форму.
В этом же исследовании было установлено, что соотношение максимального поперечного диаметра/вертикального диаметра было более значимым при определении доброкачественных поражений. Соотношение >1,78 с большей вероятностью является доброкачественным поражением, т.е. тубулярные и уплощенные поражения с большей вероятностью являются доброкачественными. Другими словами, если соотношение мало, то есть круглые или круглоподобные поражения, как правило, более злокачественные. Если субплевральные поражения преимущественно солидные, плеоморфные, трубчатые или плоские, чувствительность и специфичность диагноза доброкачественных узелков составляет 61% и 100% соответственно.
4. края узелков
Визуализационные признаки злокачественных СПЯ часто лобулированы и возникают из-за неравномерного роста клеток внутри опухоли. Кроме того, мелкие заусенцы являются характерным проявлением рака легких. По данным литературы, злокачественные узлы лобулируются и бугрируются в 33% — 100% случаев, но в 50% случаев они не лобулируются и не бугрируются. В доброкачественных случаях также может присутствовать лобуляция, но она неглубокая, без заусенцев и с аккуратными, ровными краями. Рентгеноконтрастные изменения можно увидеть в воспалительных поражениях, которые иногда можно спутать с заусенцами, но они обычно длинные, нефолиевидные и имеют размытые границы. Около 1/3 злокачественных СПЯ могут также иметь ровные края и часто встречаются при метастатических опухолях. Патоморфологическое исследование, основанное на визуализации, показало, что 24% полигональных узелков являются доброкачественными образованиями, особенно те, которые непосредственно прилегают к плевре, которые выглядят как прямые линии на непосредственной плевральной стороне и вогнутые на остальных сторонах, в основном из-за усадки или фиброза поражения для формирования вогнутой поверхности.
5. плотность узлов
Также было установлено, что плотность СПЯ имеет огромное значение для диагностики доброкачественных и злокачественных образований с помощью трехмерной реконструкции с помощью КТ высокого разрешения (HRCT). Исходя из плотности СПЯ в легких, их можно разделить на 3 категории: узелки чистого молотого стекла, узелки частично молотого стекла и солидные узелки. Природа этих трех типов узелков различна.
В 1993 году Remy-Jardin et al. и Engeler et al. предложили концепцию плотности легочного грунта (грубого стекла) и ее диагностическое значение, а в 1996 году Американский совет по номенклатуре определил плотность грунта как слабую, плотную тень на HRCT, в которой еще видны бронхиальные структуры или легочные сосуды. В последние годы исследования вокруг ГГО стали актуальной темой в смежных областях, таких как респираторная медицина, торакальная хирургия, визуализация и патология. С популяризацией КТ, широким использованием HRCT и недавним развитием низкодозового КТ-скрининга для выявления рака легкого, постепенно увеличилось выявление ГГО. Они могут представлять собой злокачественные опухоли, такие как ВАС и аденокарцинома; или предраковые поражения, такие как ААГ; или доброкачественные поражения, включая фокальный интерстициальный фиброз или механизированную пневмонию, воспаление и кровоизлияние.
(1) Узелки чистого матового стекла: компонент матового стекла представляет собой однородную матовую тень, иногда видимую как небольшой вакуольный знак. Обычно такие узелки из матового стекла прогрессируют очень медленно, или остаются неизменными в течение нескольких лет, или демонстрируют лишь постепенное уплотнение. Узелки из матового стекла повышают вероятность злокачественности, и в литературе сообщается, что 19% некальцифицированных поражений с нематериальными компонентами в основном состоят из матового стекла или частично матового стекла, из которых 34% являются злокачественными. Чистые стеклоподобные поражения, как правило, меньше по размеру, имеют равномерную плотность и реже лопаются, чем паренхимальные поражения. Патологической основой обычно является альвеолярно-клеточная карцинома, микроинвазивная карцинома или предраковая ААГ, которая на КТ обычно представляет собой чисто стекловидный узелок, патологически ограниченный с четко очерченными границами. ААГ обычно имеет диаметр 5 мм или менее и редко >10 мм. ААГ может наблюдаться в течение 2-3 лет без существенных изменений, но имеет тенденцию к прогрессированию в BAC или аденокарциному. bac или небольшая аденокарцинома будет продолжать увеличиваться в размерах и появляться плевральная депрессия и тракция. Когда диагноз не ясен по результатам цитологии или биопсии, скорость роста и размер узелка также могут свидетельствовать о злокачественности. Поэтому в период наблюдения за несущественными чисто стеклянными узелками, как только появляется паренхимальное поражение и узел увеличивается при КТ-сканировании или по краю узелка обнаруживаются микрососудистые признаки, наблюдение следует немедленно прекратить и провести хирургическую резекцию, чтобы не откладывать диагностику и лечение раннего рака легкого.
(2) Частично измельченные стеклянные узелки: они могут сопровождаться вакуольными признаками, признаками бронхограммы или микронодулями, твердый компонент которых часто является инвазивной аденокарциномой. ＜Твердые компоненты размером <5 мм чаще всего рассматриваются как микроинвазивная аденокарцинома или как вольвулярный рост с хорошим прогнозом. В смешанных узелках из молотого стекла, чем меньше по объему твердый компонент, тем менее инвазивен гистологический компонент патологии. Смешанное молотое стекло морфологически более плеоморфно, чем молотые стеклоподобные узелки и твердые узелки, которые могут быть точечными, дольчатыми или сопровождаться признаками пузырей, вакуолей или даже фиброзным сужением в твердой части, с более длинными заусенцами, похожими на булавочные уколы, и их нелегко отличить от доброкачественных поражений.
(3) Солидные узелки: из-за небольшого размера поражения трудно выполнить пункцию для окончательной патологии, а ложноотрицательный процент диагностики значительно выше при использовании позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ/КТ) для поражений <8 мм, поэтому наблюдение за любым прогрессированием во время наблюдения и в сочетании с особенностями визуализации является основным клиническим основанием для принятия решения о необходимости вскрытия грудной клетки для исследования. Примечательно, что патологическим типом злокачественных солидных узлов является преимущественно инвазивная аденокарцинома, с преобладанием железисто-фолликулярного, папиллярного и солидного подтипов. Сквамозная карцинома редко встречается в небольших узловых поражениях даже в солидных узлах; было проанализировано 107 SPN, и ни в одном из них не было сквамозной карциномы.
6. внутренняя структура
1. Кальцифицированные точки: визуализационным признаком доброкачественных поражений является кальцификация. В литературе сообщалось, что плотные и однородные кальцификаты свидетельствуют о доброкачественных поражениях. В исследованиях по скринингу рака легких 14% микронодулей имели кальцификаты со значениями КТ >164 Hu или схожие с плотностью ребер при визуальном сравнении. Поскольку при усиленной КТ введение контраста увеличивает плотность мелких поражений, анализ плотности необходимо проводить с помощью обычной КТ. Типичные кальцификаты в доброкачественных поражениях — ламинарные, центральные и попкорнообразные. Ламинарные и центральные кальцификации чаще встречаются в воспалительных гранулемах, а попкорноподобные кальцификации характерны для злокачественных узелков. Однако стоит отметить, что 15% злокачественных узелков также имеют кальцификацию.
2. бронхографические признаки, признаки вакуолизации, кавитация: обнаружены при контролируемом исследовании КТ и патологической ткани. Злокачественные признаки обычно включают бронхоэктазы, вакуолизацию и кавитационные поражения, причем хотя бы одно из них присутствует в 80% злокачественных поражений. Вакуолярный признак присутствовал в 50% карцином in situ и ВАС. Он отличается от признака бронхограммы, который представляет собой разветвленное, раздутое изображение. Вакуолярный признак может быть характерен для аденокарциномы и гистологически соответствует заметно расширенному воздухосодержащему мелкому бронху или кистозной структуре, связанной с опухолью. В отличие от этого, кавитация вызвана ишемическим некрозом и встречается реже при карциноме in situ или малоинвазивной аденокарциноме.
3. жировая ткань: еще одной особенностью доброкачественных поражений является наличие жировой плотности в пределах поражения. Например, значение КТ от -40Hu до -120Hu в центральной области характерно для мальформационной опухоли.
II. Что делать в случае обнаружения SPN?
Многие люди начинают задумываться, нет ли у них рака легких, когда на КТ обнаруживается SPN. В действительности, доброкачественные поражения SPN составляют от 50% до 65% клинических случаев, а злокачественные опухоли — от 35% до 50%. Доброкачественные СПН включают воспалительную гранулему, злокачественную опухоль, склерозирующую гемангиому, абсцесс легкого, грибковое заболевание, туберкулезные луковицы, ограниченный фиброз и ограниченное хроническое воспаление, предраковые поражения и ААГ; злокачественные — в основном первичный рак легкого и метастатический рак легкого. Поэтому при обнаружении СПН не стоит излишне нервничать или парализоваться, а следует активно обратиться к респираторному, рентгенологическому и торакальному хирургу для формального дальнейшего обследования и своевременного лечения.
1. Люди с высоким риском развития опухоли: Следующие группы людей подвержены высокому риску развития опухоли и при обнаружении СПЯ должны активно обследоваться и, при необходимости, подвергаться хирургическому удалению.
(1) Долгосрочные курильщики, те, кто курит более 20 лет, те, кто выкуривает более 20 сигарет в день, или те, у кого длительное пассивное курение.
(2) Лица старше 40 лет с болью в груди, сухим кашлем, необъяснимой кровью в мокроте, истощением и потерей веса.
(3) Те, у кого есть семейная история опухоли или история опухоли у них самих.
(4) Те, у кого СПЯ > 1,0 см с лобарными, заусенцами или шлифованными стеклоподобными изменениями плевральной впадины; или те, у кого недавно была СПЯ со значительным увеличением и утолщением.
2. в общей популяции, если диагноз не может быть подтвержден, немедленно проводится тонкое сканирование HRCT, а также 3D реконструкция изображения для дальнейшего наблюдения за размером, морфологией, краем, плотностью, структурой и взаимосвязью с окружающей областью.
(1) Тщательное последующее наблюдение с помощью КТ: частота и продолжительность последующего наблюдения зависит от размера узла. Поскольку более половины внутрилегочных солитарных СПЯ диаметром более 1,0 см являются злокачественными, следует попытаться определить доброкачественность или злокачественность узла с помощью нескольких методов. Напротив, крошечные узелки размером менее 5 мм более чем в 90% случаев являются доброкачественными, если в анамнезе нет опухоли. Поэтому КТ-обследование следует проводить каждые 6 месяцев при СПЯ менее 5 мм, каждые 3 месяца при СПЯ 5-10 мм и 1-2 месяца при СПЯ 10 мм. Если при пересмотре не происходит никаких изменений, пересмотр может быть продлен до 1 года, 6 месяцев и 3 месяцев соответственно. Если СПЯ не изменяется в течение 2 лет, то, скорее всего, она доброкачественная, но наблюдение все равно необходимо.
(2) Диагностические исследования, такие как ПЭТ/КТ, чрескожная биопсия легкого, транстрахеоскопическая биопсия легкого и т.д.
Чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ зависит от размера поражения и составляет 94% и 83% для значительных узлов размером от 1 до 3 см. Однако ложноотрицательный показатель гораздо выше для СПЯ <1,0 см, таких как карцинома in situ, карциноидная опухоль и муцинозная аденокарцинома; ложноположительные результаты характерны для грибковых заболеваний, таких как Cryptococcus neoformans и подоцитарный гистоплазмоз, в то время как другие заболевания, такие как воспаление, туберкулез, узелковая болезнь и ревматические узелки, также могут показывать положительный результат. Поэтому следует анализировать сочетание факторов, включая другие клинические визуализационные диагнозы. При больших СПЯ, когда невозможно поставить патологический или цитологический диагноз, повышенный SUV на ПЭТ/КТ с 30% увеличением отсроченного SUV имеет значение для диагностики злокачественных поражений.
② Пункционная биопсия: тонкоигольная аспирация (FNAB), проводимая с помощью КТ, дает положительный результат от 60% до 90%, в зависимости от размера и расположения узла. Основным осложнением является пневмоторакс, в основном у пациентов с небольшими поражениями, глубоко расположенными поражениями или эмфиземой, и примерно у 5% пациентов, которым требуется дренаж после пункции. Трансбронхоскопически управляемая биопсия легких (ТБЛБ) имеет диагностическую частоту от 10% до 50%, и около 33% периферических поражений <20 мм могут быть диагностированы, с положительной частотой ТБЛБ до 70%, если бронхиальные воздушные контрастные признаки показаны на КТ, особенно если они ведут к поражению. Эндобронхиальная ультразвуковая биопсия (E-BUS) и компьютерная томография с магнитной авионикой в сочетании с трахеоскопией также могут быть чрезвычайно полезны в диагностике СПН.
③ Другие тесты, включая анализ крови на опухолевые маркеры (ТМ), анализ крови на Т-клеточные пятна при туберкулезной инфекции (T-SPOT) и исследование эксфолиативных клеток мокроты, также помогают в дифференциальной диагностике.
④ Хирургия: Когда вероятность злокачественного поражения превышает 60-70%, а другие тесты не могут дать точный диагноз, требуется хирургическое вмешательство для уточнения диагноза и дальнейшего лечения. Процедура может представлять собой либо клиновидную резекцию, либо сегментарную резекцию легкого с интраоперационной резекцией со льдом. Если холодный участок доброкачественный, выполняется только клиновидная или сегментарная резекция легкого; если поражение злокачественное, операция затем расширяется и выполняется системное иссечение лимфатических узлов. Большинство таких СПЯ являются раком легких на ранней стадии и имеют хороший прогноз после операции без необходимости химио- и радиотерапии, с 5-летней выживаемостью более 90%. Телевизионная торакоскопическая хирургия все чаще используется для хирургического лечения внутрилегочной СПН благодаря минимальной травматичности и небольшому количеству послеоперационных осложнений.