Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — это состояние, при котором в просвете глубоких вен нижних конечностей образуются аномальные сгустки крови, блокирующие просвет вен и приводящие к нарушению венозного возврата.
(i) Характеристики заболевания.
1. заболевание может иметь причинные факторы, особенно у пациентов, прикованных к постели в течение длительного времени, пациентов с травмой конечностей, пациентов после серьезных хирургических вмешательств (обычно абдоминопельвикальная хирургия, артропластика, хирургия позвоночника), пациентов с повышенной свертываемостью крови (длительный прием оральных контрацептивов, злокачественные опухоли, нефротический синдром, беременность), а также пациентов, которым проводилась венепункция, внутривенное введение или инфузия раздражающих препаратов в пораженные конечности. Синдром сдавления подвздошной вены (синдром Кокетта).
Основными проявлениями являются внезапная боль, отек и расширение поверхностных вен в одной конечности, особенно с левой стороны, иногда сопровождающиеся системными симптомами, такими как лихорадка, учащенный пульс и повышение лейкоцитов. В тяжелых случаях пораженная конечность сильно опухает и болит, может возникнуть кровоподтек бедра, т.е. обширный тромбоз глубоких вен приводит к сильному спазму артерии, что клинически проявляется в виде сильной боли в пораженной конечности на фоне отека, снижения температуры кожи, темно-фиолетовой кожи и ослабленной или отсутствующей пульсации артерий в пораженной конечности. Системная реакция очевидна, может возникнуть даже шок и венозная гангрена конечности, требующая ампутации.
При смещении тромба может сформироваться тромбоэмболия легочной артерии, которая приводит к кашлю, боли в груди, одышке, кровохарканью и, в тяжелых случаях, цианозу, шоку и даже внезапной смерти. Это серьезное осложнение заболевания, и его необходимо предотвращать с большим вниманием.
4.Поздняя тромботическая механизация часто оставляет венозную недостаточность, с поверхностным варикозным расширением вен, пигментацией, изъязвлением и отеком, что называется синдромом после тромбоза глубоких вен.
5, DVT включает тромбоз глубоких вен нижних конечностей и верхних конечностей, клинические проявления в основном для тромбоза глубоких вен нижних конечностей, клинические проявления и принципы лечения тромбоза в обеих частях в основном одинаковы.
(II) Подтипы.
1, периферический тип: также известен как тромбоз сплетения икроножных мышц. Клинические проявления у пациентов этого типа могут быть не очевидны, может наблюдаться лишь легкий отек пораженной конечности и слабая боль в икре, а признак Хоманса может быть положительным. (Например, тест на выпрямление ноги и разгибание лодыжки: когда пациента просят выпрямить нижнюю конечность и дорсифлексировать голеностопный сустав во время обследования, пораженная вена в икроножной мышце стимулируется из-за пассивного растяжения гастрокнемиуса и камбаловидной мышцы, вызывая глубокую боль в икроножной мышце, которая является положительной).
2. центральный тип: также известен как тромбоз подвздошно-бедренной вены. Очевиден отек и тяжесть пораженной конечности, также может присутствовать легкая боль в пораженной конечности. При этом типе выше риск тромбоэмболии легочной артерии из-за смещения тромба, и его необходимо предотвратить.
3. смешанный тип: тромбоз глубоких вен всей нижней конечности, включая мышечное сплетение голени. Если развивается периферический тип, то первоначальное проявление легкое, за которым следует внезапный отек. Если это связано с расширением центрального типа, клинические проявления нелегко отличить от центрального типа.
(iii) Ранняя диагностика и важность тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Венозный тромбоз подобен цементу, его можно смыть на ранней стадии, но когда он образует тромб, его невозможно растворить. Хотя это не совсем уместная аналогия, верно, что венозный тромбоз начинает частично механизироваться через несколько часов после образования. Механизированный венозный тромб трудно устранить с помощью тромболизиса. Хирургическое извлечение также не подходит, так как механизированные тромбы цепляются за стенку вены, и насильственное извлечение может привести к повреждению стенки вены, что приведет к более обширному тромбозу. Поэтому ранняя диагностика очень важна.
(iv) Как диагностировать тромбоз глубоких вен нижних конечностей на ранней стадии.
Хотя очевидных симптомов раннего тромбоза глубоких вен нет, все же существуют некоторые признаки, которые опытный врач может обнаружить при тщательном физикальном обследовании. Например, боль в глубокой части икры при сдавливании живота часто указывает на тромбоз икроножных вен (известный в медицине как признак Хомана). Это связано с асептическим воспалением окружающих тканей в случае венозного тромбоза, и точно так же болезненное давление у основания бедра часто свидетельствует о тромбозе бедренной вены. Разумеется, при подозрении на тромбоз глубоких вен анализ крови на агрегаты D2 проводится как можно раньше. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование позволяет непосредственно визуализировать диаметр и просвет вены и может дать представление о размере тромба и месте его расположения для постановки окончательного диагноза. Таким образом, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен можно поставить диагноз на ранней стадии.
(v) Способы лечения и показания для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
1. постельный режим и возвышение пораженной конечности: отдых в постели в течение 1-2 недель, избегайте активной деятельности и напряжения при дефекации, избегайте сдавливания и массажа места образования тромба, чтобы избежать смещения тромба. Приподнимите пораженную конечность так, чтобы нижняя конечность находилась выше уровня сердца, что может улучшить венозный возврат и уменьшить отек и боль. Когда вы начнете вставать с постели, необходимо надеть эластичные чулки или использовать эластичные бинты.
2. Антикоагуляция: Антикоагуляция — это важный метод лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) путем снижения или устранения свертываемости крови с помощью лекарств. Она не растворяет образовавшийся тромб, но может предотвратить рост, размножение и повторное появление тромба, продлевая время свертывания крови, способствуя аутолизу тромба и более быстрой ретубации тромбированной вены. В настоящее время это общепринятый метод лечения ДТЗ и профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при этом в клинической практике чаще всего выбирают низкомолекулярный гепарин и варфарин.
Низкомолекулярный гепарин (обычно используемый как Speedy Biotin или Kesel) не требует рутинного мониторинга коагуляции во время лечения. Продолжительность лечения обычно составляет 7-10 дней, но может быть и больше месяца.
3. Тромболитическая терапия.
Обычно используемые периферические методы внутривенной доставки лекарств имеют ограниченную способность достигать локального тромба, при этом повышается вероятность системных осложнений кровотечения. В нашем отделении лекарство вводится через дистальную поверхностную вену пораженной конечности, например, через дорсальную вену стопы на стороне поражения, что позволяет лекарству непосредственно достичь места тромба и повысить местную концентрацию препарата, а тромболитический эффект лучше, чем при использовании периферической вены. В последние годы в нашем отделении для лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей применяется минимально инвазивная техника тромболизиса через малую подкожную вену и тромболизиса через контралатеральную бедренную вену, что позволило добиться хороших результатов. Это увеличивает площадь контакта между тромболитическим препаратом и тромбом и сокращает время достижения тромболитическим препаратом места тромба, что значительно повышает локальную концентрацию тромболитического препарата в месте поражения, позволяя высококонцентрированному тромболитическому препарату достичь наилучшего тромболитического эффекта в кратчайшие сроки и уменьшить осложнения системного характера. Этот метод также снижает частоту осложнений системного кровотечения, не повреждает венозные клапаны и максимально сохраняет нормальную функцию глубоких венозных клапанов. Самым большим преимуществом этого метода является то, что он является минимально инвазивным и следует направлению кровотока, не повреждая венозные клапаны.
Для предотвращения смещения тромба, приводящего к легочной эмболии, перед катетерным тромболизисом обычно устанавливают фильтр нижней полой вены. Послеоперационное лечение сочетается с эластичными чулками, антикоагуляцией и деагломерацией.
4. ревизионная ангиопластика стента.
Синдром сдавления левой подвздошной вены (синдром Кокетта) в настоящее время стал распространенным заболеванием в сосудистой хирургии. Многие ученые обнаружили, что у большинства пациентов во время лечения острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей наблюдается стеноз подвздошной вены более 60% или ее окклюзия, поэтому считается, что поражение подвздошной вены играет важную роль в развитии тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Используя интервенционные методы, я могу сделать венограмму для уточнения диагноза и ввести очень тонкую направляющую проволоку в стеноз левой подвздошной вены, расширить ее и затем стентировать, чтобы удержать ее в открытом состоянии. Стентирование подвздошной вены — это безопасный и эффективный способ лечения стеноза или закупорки подвздошной вены, который позволяет поддерживать ее проходимость в течение длительного времени. Интервенционные методы также могут быть использованы для создания небольшого канала для тромба с помощью направляющей проволоки и последующего его стентирования. После открытия тромба стент медленно освобождается, и стент расширяется, сдавливая тромб, тем самым устраняя закупорку и восстанавливая кровоток. Это снимает отек, боль и ограничение подвижности конечности из-за закупорки вены тромбом и нарушения возврата крови в вену.
5. венозная тромбэктомия.
Показаниями являются: центральный тромбоз, острый тромбоз продолжительностью менее 7 дней, хорошее общее состояние, продолжительность жизни более одного года и исключение противопоказаний. В частности, если тромболизис неэффективен и возникает гематома на бедре, необходимо активно удалить тромб. Это можно сделать непосредственно путем разреза стенки вены, и в настоящее время это чаще всего делается с помощью катетера Фогарти с капсулой, что является простой процедурой. Риск легочной эмболии может быть снижен, если перед эмболизацией установить фильтр нижней полой вены.
6. Установка фильтра нижней полой вены.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — распространенное клиническое состояние. Сместившиеся тромбы могут привести к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭ), а крупные сместившиеся тромбы могут привести к опасной для жизни обструкции крупных ветвей легочной артерии. Имплантация фильтра нижней полой вены для остановки потенциально дислоцированного тромба в нижней полой вене может эффективно предотвратить тромбоэмболию легочной артерии — серьезное осложнение. Было доказано, что это безопасная и эффективная профилактическая мера. Фильтры нижней полой вены широко используются как на национальном, так и на международном уровне в течение последних 20 лет, причем в США ежегодно имплантируется около (30-40) миллионов фильтров.
Общепринятыми хирургическими показаниями для имплантации фильтра нижней полой вены являются:
(i) пациенты с формированием ТГВ или в случаях, когда антикоагуляция при ПЭ противопоказана.
(ii) рецидив ПЭ, несмотря на адекватный прием антикоагулянтов.
(iii) те, кому необходимо прекратить антикоагуляцию из-за осложнений кровотечения во время антикоагуляции при формировании ТГВ или ПЭ.
④ те, кому не удались другие процедуры блокады нижней полой вены и у кого возник рецидив ПЭ.
(v) лица с массивным тромбозом в подвздошных или бедренных венах или в нижней полой вене.
(vi) Лица с высоким риском ТГВ с ПЭ в нижних конечностях. Профилактическое использование фильтров нижней полой вены растет с каждым годом, в основном у пациентов с тяжелой травмой конечностей, беременностью с ТГВ или ПЭ, а также при формировании ТГВ в нижних конечностях перед хирургическим извлечением или интервенционной тромболитической терапией.
Продолжительность установки непостоянного фильтра зависит от типа фильтра и может составлять от 3-6 недель до максимум 12 недель. Постоянные фильтры показаны пациентам с риском прогрессирующего или постоянного тромбоза и пациентам с длительными или постоянными противопоказаниями к антикоагуляции.
Установка фильтра нижней полой вены проста, эффективна, имеет мало осложнений и минимальную травматичность. Это безболезненная процедура с использованием минимально инвазивной техники паховой пункции под местной анестезией с использованием тонкой направляющей проволоки для установки фильтра, после которой остается только след от иглы. Мы освоили технику введения фильтра и временного извлечения фильтра. Она позволила эффективно предотвратить риск фатальной легочной эмболии (ЛЭ) почти у 100 пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Применение этой техники обеспечило мощную поддержку интервенционному тромболизису, фармакологическому тромболизису и стент-реваскуляризации в нашем отделении. Это привело к более эффективному и идеальному лечению тромбоза глубоких вен.
(vi) Лечение синдрома после тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
На более поздней стадии внутривенный тромб механизируется и реканализируется, больная вена сужается, расширяется и извивается, венозный клапан разрушается, кровь из глубокой вены оттекает назад в поверхностную вену, вызывая застой в поверхностных венах нижних конечностей, венозное давление повышается, ткани подвергаются гипоксии, и в конечном итоге развивается посттромбозный синдром глубоких вен нижних конечностей (Deep
Vein Thrombosis Syndrom (PTS), основными клиническими проявлениями которого являются рецидивирующие отеки нижних конечностей, варикозное расширение вен, пигментация кожи, экземоподобный дерматит, вторичные инфекции и хронические венозные язвы нижних конечностей. Клинически это заболевание трудно поддается лечению, и некоторые пораженные конечности длительное время находятся в нерабочем состоянии, что серьезно влияет на качество жизни пациента.
Основными клиническими аспектами лечения являются
Компрессионная терапия. Компрессионная терапия более эффективна, чем медикаментозная. Градиент давления в глубоких венах нижних конечностей увеличивается сверху вниз, и компрессионная терапия используется для устранения этого давления для достижения терапевтической цели.
Обычно используемые методы компрессионной терапии классифицируются следующим образом.
(1) Прерывистая компрессионная терапия с помощью пневматического насоса.
(2) Компрессионные чулки с градиентом давления. Прерывистая компрессионная терапия с использованием пневматического насоса более эффективна, чем компрессионные чулки.
(3) Медикаменты. Строго говоря, не существует лекарств, которые были бы эффективны в лечении последствий тромбоза глубоких вен. Однако применение компрессионной терапии вместе с некоторыми дополнительными препаратами может повысить эффективность лечения. Некоторые из лекарственных средств, используемых в клинической практике, включают в себя: лавину, удобрение, мизарин, китайскую травяную медицину и так далее. Наиболее эффективные, удобные и недорогие препараты рекомендуются международными клиническими руководствами. Однако лечение одними только лекарствами неэффективно и должно сочетаться с компрессионной терапией.
Программа лечения, разработанная нашим отделением в последние годы, имеет такие преимущества, как быстрое уменьшение отека, профилактика язв нижних конечностей и ускорение реканализации тромбоза глубоких вен.
Конкретные протоколы следующие.
(1) Прерывистая компрессионная терапия пневматическим насосом дважды в день в течение более чем 15 минут каждый раз.
(2) Ношение компрессионных чулок промежуточной компрессии или выше после компрессионной терапии пневматическим насосом.
(3) Пероральный прием двух таблеток препарата Evelam один раз в день.
(4) Пациентам с острым тромбозом требуется антикоагуляция гепарином и варфарином. УЗИ глубоких вен повторяется каждые 6 месяцев для проверки реканализации, а КТ подвздошных вен — через год.