Анкилозирующий спондилит — это хроническое, прогрессирующее воспалительное заболевание, которое поражает кости срединного отдела, включая позвоночник, крестцово-подвздошные суставы и тазобедренные суставы, вызывая локальную боль и прогрессирующую тугоподвижность суставов, что приводит к костному анкилозу и деформации суставов.
Патология АС предрасполагает пациентов с АС к переломам позвоночника, и когда они происходят, то часто имеют серьезные последствия.
Переломы позвоночника, связанные с АС, имеют свои особенности с точки зрения механизма повреждения p частоты встречаемости p распространенности p локализации p особенностей визуализации p диагностики лечения и сопутствующих заболеваний, которые несколько отличаются от обычных переломов позвоночника. В результате часто сообщается о неправильной диагностике, недодиагностике или неадекватном лечении.
I. Механизмы перелома позвоночника при АС
Нормальные межпозвоночные диски и связки эластичны, что позволяет позвоночнику двигаться во всех направлениях, и обладают эффектом снижения ударной силы. У пациентов AS с оссифицированными дисками и связками эластичность и подвижность дисков и связок значительно снижены, а текстура этих оссифицированных связок часто хрупкая, что облегчает разрыв оссифицированных связок при растяжении позвоночника назад. Кроме того, АС часто вызывает остеопороз тела позвонка, что значительно снижает способность тела позвонка сопротивляться сжатию и растяжению. Эти изменения повышают риск перелома позвоночника у пациентов с AS, а незначительная травма или хроническая нагрузка могут вызвать поперечные переломы тела позвонка или разрыв оссифицированных дисков и связок.
Поскольку передняя продольная связка, межпозвоночный диск, задняя продольная связка, межпозвоночная связка и связка суставной капсулы позвоночника могут оссифицироваться, в результате чего тонический позвоночник превращается в длинную кость, перелом у пациента с AS часто включает переднюю, среднюю и заднюю колонны позвоночника одновременно, что делает перелом очень нестабильным. Кроме того, поскольку AS
Мощная рычажная сила концентрируется на линии перелома, что делает перелом склонным к дислокации и образованию псевдо-шарниров.
II. Характеристика переломов позвоночника AS
Заболеваемость этим заболеванием, по разным данным, колеблется от 1,5% до 23%. Хотя общая заболеваемость не слишком высока, частота переломов позвоночника при АС в 3,5 раза выше, чем в нормальной популяции.
Заболеваемость в 3,5 раза выше нормы.
Тот факт, что заболевание чаще всего возникает в нижнем шейном отделе позвоночника и шейно-грудном сочленении, может быть связан с анатомическими особенностями этой области, где нижний шейно-грудной п шейно-грудной и тораколюмбальный сегменты являются местом соединения относительно неподвижного грудного отдела позвоночника и более подвижного шейного п поясничного, с относительной концентрацией напряжения.
Травматические повреждения, приводящие к переломам позвоночника AS, обычно бывают легкими. Механизм травмы в основном заключается в гиперэкстензии. Большинство переломов являются трехколонными и склонны к подвывиху.
Переломы позвоночника AS чаще всего связаны с повреждением спинного мозга (нервов), особенно переломы шейного отдела позвоночника с повреждением шейного отдела спинного мозга. Это может быть связано с тем, что при переломах AS часто одновременно вовлекаются передняя, средняя и задняя колонны, поэтому переломы часто относительно нестабильны, а сильный рычаг оссифицированного позвоночника, который напоминает длинную кость, облегчает смещение после перелома. Кроме того, у пациентов с анкилозирующим спондилитом имеются остеопоротические позвонки, которые больше кровоточат из отломков кости после перелома и склонны к эпидуральным гематомам, что также может способствовать их уязвимости к неврологической травме после перелома. Частота переломов в грудопоясничном отделе с повреждением нервов в АО меньше, чем в шейном отделе позвоночника.
Переломы позвоночника AS имеют высокий уровень смертности. Основными причинами смерти являются легочная недостаточность и цереброваскулярные аварии.
Большинство переломов позвоночника AS происходят поперек межпозвоночного пространства, которое является самым слабым местом в анкилозированном позвоночнике.
Визуализация переломов позвоночника AS
Изображения переломов позвоночника AS можно разделить на три категории: свежие переломы и/или вывихи, также известные как сдвиговые переломы; псевдоартрозы, или стрессовые переломы; и компрессионные переломы позвонков.
1. свежие переломы и их рентгенографические особенности
Эти переломы, как правило, происходят в шейном отделе позвоночника, часто с явной историей небольшой травмы, и механизм травмы в основном заключается в гиперэкстензии. Они часто связаны с историей легкой травмы, а механизм травмы обычно заключается в гиперэкстензии. Они связаны с локализованной болью и ограничением движений и часто связаны с повреждением нервов (спинного мозга).
Линии перелома можно увидеть на рентгенограммах при свежих переломах, которые обычно затрагивают все три колонны. Когда переломы передней и средней колонн проходят через тело позвонка, на теле позвонка можно увидеть поперечные или диагональные линии перелома. Когда перелом проходит через межпозвоночное пространство, линию перелома часто трудно увидеть в межпозвоночном диске, но можно увидеть оссифицированный разрыв передней продольной связки. Переломы заднего столба часто проявляются в виде перелома пластинки позвонка в том же сегменте, перелома суставного отростка в том же или соседних сегментах или в виде разрыва непрерывности межпозвоночных связок с оссификацией и сращением. Из-за изменения биомеханических свойств позвоночника переломы часто сопровождаются смещением, включая переднее разделение межпозвонкового пространства и заднее угловое смещение, а в тяжелых случаях — подвывих или подвывих, хотя степень смещения и подвывиха часто бывает легкой.
2. стрессовые переломы (или псевдоартрозы) и их рентгенографические проявления
Этот тип поражения часто возникает в грудном и поясничном отделах позвоночника, особенно в тораколюмбальном сегменте. Часто нет четкой истории травмы. Его часто обнаруживают случайно на рентгенограммах при болях в пояснице или других заболеваниях. Повреждение нервов встречается редко, а если и присутствует, то часто слабо выражено.
Характерным изменением на рентгенограммах стрессовых переломов является наличие деструктивного поражения тела диска в плоскости перелома, которое характеризуется обширным субхондральным разрушением кости на концевых пластинах двух соседних позвонков, с неровными краями и окружающим остеосклерозом. Межпозвоночное дисковое пространство может быть неравномерно расширено.
IV. Диагностика переломов позвоночника AS
Хотя переломы позвоночника AS диагностировать несложно. Однако, поскольку травма, вызвавшая перелом, часто бывает легкой или даже неочевидной, его легко пропустить или неправильно диагностировать, особенно если после травмы у пациента не развилась параплегия. Пропущенный или неправильно диагностированный, он часто может привести к серьезным последствиям. Имеются сообщения о том, что псевдоартроз был ошибочно диагностирован как туберкулез позвонков и опухоли позвонков, а также о том, что переломы нижних шейных позвонков были ошибочно диагностированы как переломы ключицы.
Основными причинами задержки диагностики являются следующие: ( 1 ) насилие, вызвавшее перелом, часто небольшое, в основном падение во время ходьбы, и в некоторых случаях нет очевидной истории травмы, что не привлекает внимания пациента и врача; ( 2 ) хроническая боль при анкилозирующем спондилите повышает толерантность пациента к боли, и боль, вызванная переломом, либо маскируется болью при АС, либо принимается пациентом и врачом за анкилозирующий спондилит. » (3) Эти переломы обычно происходят в нижнем шейном отделе позвоночника и в шейно-грудном переходе, где обструкция плеча часто затрудняет своевременное обнаружение перелома на простых рентгенограммах; (4) кальцификация связок и остеопороз в самом анкилозирующем отделе позвоночника иногда затрудняют идентификацию линии перелома. ( 5 ) Ишемический некроз в конце перелома и травматический остеосклероз легко ошибочно диагностируются как хроническое бактериальное воспаление тела позвонка; ( 6 ) Некоторые врачи не имеют достаточных знаний о переломе.
Поэтому возможность сопутствующего перелома позвоночника должна быть крайне подозрительной у пациента с историей АС, у которого недавно появились или усилились боли в шее, грудном отделе спины или в пояснице, которые не проходят при соблюдении постельного режима, а также при наличии в анамнезе легкой или тяжелой (чаще легкой) травмы. Возможность перелома позвоночника также следует рассматривать в вышеуказанных случаях без четкой истории травмы. При клиническом подозрении на перелом позвоночника на основании тщательного клинического обследования следует регулярно делать полный фронтальный и боковой снимок позвоночника, чтобы определить наличие и локализацию перелома и не пропустить менее симптоматические или бессимптомные переломы. Если имеется высокое клиническое подозрение на перелом, а обычные рентгеновские снимки не дают доказательств перелома, следует провести дополнительную томографию или КТ (включая трехмерную реконструкцию). Если томограмма и КТ остаются нормальными, а клиническая картина не позволяет полностью исключить перелом, для уточнения или исключения диагноза может быть полезно сканирование костей. МРТ также является ценным дополнением для пациентов с сопутствующим повреждением нервов или в случаях псевдоартроза, а также при клиническом подозрении на эпидуральную гематому.
V. Лечение переломов позвоночника при АС
Поскольку большинство переломов позвоночника, связанных с анкилозирующим спондилитом, нестабильны, после установления диагноза необходимо уделить пристальное внимание положению пациента и надежной фиксации перелома во время перемещения и транспортировки, поскольку несоблюдение этого требования может иметь серьезные последствия. В отличие от обычных переломов позвоночника, предоперационное вытяжение при переломах позвоночника при анкилозирующем спондилите должно применяться в том же направлении, что и исходная деформация, и не должно быть чрезмерным по весу.
Что касается лечения переломов позвоночника, связанных с анкилозирующим спондилоартритом, то в ранней литературе в основном рекомендовалось консервативное лечение. Основной причиной этого было убеждение, что анкилозирующий спондилит является системным заболеванием, часто связанным с поражением других органов тела, особенно органов дыхания, и что операция связана с множеством осложнений, высоким хирургическим риском и высокой смертностью. Однако в последние годы, с развитием методов анестезии и хирургических навыков, растет число сторонников хирургического лечения. Эти авторы считают, что хирургическое лечение обеспечивает лучшую стабилизацию позвоночника, чем консервативное лечение, а также более непосредственное облегчение компрессии нервов, и более эффективно позволяет избежать осложнений, связанных с длительным вытяжением и внешней фиксацией. По этой причине хирургическое лечение пациентов с анкилозирующим спондилитом в сочетании с переломами позвоночника возможно до тех пор, пока пациент физически в состоянии это сделать.
Хирургическое лечение этого заболевания также направлено на декомпрессию и стабилизацию сращения. Выбор метода декомпрессии не сильно отличается от такового при обычном переломе позвоночника, в зависимости от того, откуда исходит компрессия, но большинство авторов считают, что простая декомпрессия с ламинэктомией неприемлема у пациентов с переломами позвоночника при анкилозирующем спондилите.
Поскольку переломы, как правило, затрагивают все три колонны и имеют плохую стабильность, переломы позвоночника при анкилозирующем спондилите требуют большего сращения и стабильности, чем обычные переломы позвоночника. Большинство авторов выступают за 360-градусное сращение в случаях трехколонных переломов и формирования псевдоартроза. Внутренняя фиксация также необходима пациентам с переломами позвоночника при анкилозирующем спондилолистезе. Чтобы уменьшить нагрузку на внутреннюю фиксацию и избежать ослабления фиксации из-за остеопороза, было предложено, что в случаях задней фиксации фиксация не должна ограничиваться щелью перелома, а должна распространяться на 1-2 сегмента вверх и вниз.
Поскольку шейный отдел позвоночника подвергается относительно небольшой нагрузке, простого переднего межтелового сращения с фиксацией пластины может быть достаточно для локальной стабилизации перелома и тем самым способствовать заживлению.
Поскольку анкилозирующий спондилит является системным заболеванием, частота легочных и сердечно-сосудистых осложнений после перелома выше, чем при обычном переломе позвоночника, а смертность намного выше, чем при обычном переломе позвоночника. Кроме того, остеопороз тела позвонка позволяет увеличить интраоперационное кровотечение, а оссификация связок делает нормальную структуру кости неразборчивой, все это делает процедуру более рискованной. Поэтому следует позаботиться о том, чтобы избежать подобных осложнений.