Инфицированные камни, также известные как струвитные камни, — это камни, вызванные уреазопродуцирующими микробными инфекциями, состоящие в основном из фосфата магния-аммония и апатита углерода, и составляющие примерно 15% всех мочевых камней и до 38%-47% осложненных камней в почках. Инфицированные камни быстро растут и часто быстро заполняют почечную лоханку и чашечки почки. Частота потери функции почек, рецидивов камней и смерти пациентов высока, что делает эту болезнь «злокачественной» каменной болезнью. Если не лечить инфицированные камни, они могут легко привести к ухудшению функции почек и смертельному урогенному сепсису. Химический состав инфицированных камней — гексагидрат магний-аммоний фосфата, который образуется только под действием микроорганизмов с ферментом детоксикации. Хотя причины образования инфицированных камней сложны, механизм образования также повторяет основной процесс пересыщения мочи — зарождение кристаллов — рост кристаллов — агрегация кристаллов — удержание кристаллов — образование камней. Предпосылкой для образования инфицированных камней является персистирующая инфекция мочевыводящих путей, вызванная уреазными микроорганизмами, а необходимым условием — расщепление мочевины в моче уреазой, вырабатываемой уреазными микроорганизмами. После того как уреаза расщепляет мочевину, постоянно образуются кристаллы камней, поскольку вырабатываются аммиак и углекислый газ, а pH мочи поддерживается на уровне 7,2-8,0. Большинство кристаллов чистого апатита образуется внутри бактерий, а микролиты, образующиеся при распаде бактерий, служат ядром камня. Ионы аммония, образующиеся при разложении мочевины детоксицирующими бактериями, имеют сродство к заряду глюкозаминогликана, что изменяет гидрофильность глюкозаминогликана. Взаимное притяжение ионов аммония с ионами сульфата способствует постоянному увеличению кристаллов фосфата магния-аммония, которые быстро агрегируют и образуют камни. Кристаллы, выросшие вне бактерий, образуют фосфатную оболочку, а бактерии, заключенные внутри камня, становятся источником рецидива инфекции. Инфицированные камни быстро растут и обычно формируются за 4-6 недель, но если моча становится подкисленной, pH <6,5, кристаллы больше не образуются и начинают растворяться. Лечение инфицированных камней: В настоящее время считается, что лечение инфицированных камней должно быть в основном хирургическим, с целью полного удаления камней; лекарственная терапия является дополнительной и используется только для литотрипсии остаточных камней после хирургического лечения или для тех, кто не подходит для хирургического лечения. Хирургическое лечение включает экстракорпоральную литотрипсию, интракорпоральную литотрипсию и открытую операцию. Перкутанная нефролитотомия (ЧНЛ) в сочетании с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией (ЭУВЛ) показана для лечения большинства инфицированных камней. Большинство инфицированных камней поддаются лечению. Открытая операция не должна быть первым выбором для лечения литых камней, а нефрэктомия может быть рассмотрена, если функция почек сильно нарушена (<20< span="">% остаточной функции почек). Предоперационная инфекция мочевыводящих путей должна строго контролироваться, при этом целью является преобразование гнойных клеток и бактерий в моче. Тем не менее, все еще существует риск развития урогенитального сепсиса, который может быть вызван высвобождением и всасыванием бактерий в кровоток, присущим интраоперационному дроблению камней. 1. Хирургическое лечение: (1), ESWL: Хотя ESWL является наиболее часто используемым методом лечения камней в почках, ESWL не идеален в качестве единственного метода лечения инфицированных камней в форме оленя, и только от 18% до 67% камней выходят без остатка. В послеоперационном периоде могут образоваться улочки камня, что может привести к образованию гноя и сепсису из-за бактериальной экстравазации из камня. Тем не менее, ESWL является наименее инвазивным хирургическим методом лечения инфицированных камней, и El-Assmy et al. пришли к выводу, что площадь поверхности камней является важным фактором, определяющим частоту полного извлечения камней, особенно при инфицированных камнях роговой формы с площадью поверхности менее 380 мм2. Клинические рекомендации по лечению каменной болезни Американской урологической ассоциации (AUA) 2004 года рекомендуют следующий протокол: когда площадь литых камней составляет менее 500 мм2 и собирательная система почки не расширена или сочетается с незначительной дилатацией, можно использовать только лечение методом ESWL. (2), ПКНЛ: ПКНЛ стала методом выбора при лечении инфицированных камней, и около 90% инфицированных камней в клинической практике в настоящее время лечатся с помощью эндолюминальной хирургии. В последние годы была разработана технология ПКНЛ, и в клинической практике были применены многие новые и усовершенствованные хирургические методы, такие как многоканальная ПКНЛ, мощная литотрипсия гольмиевым лазером и одноинцизионная многоканальная ПКНЛ. Применение этих методов привело к снижению общего числа осложнений после лечения инфицированных камней и значительно увеличило частоту извлечения камней. Тепловое излучение гольмиевого лазера, которое в последние годы используется для литотрипсии при ПКНЛ, также обладает антибактериальным эффектом, что особенно полезно при лечении инфицированных камней. Недавнее многоцентровое исследование, проведенное в Европе, показало 91% случаев отсутствия камней в течение 3 месяцев после ПХНЛ. В заключение следует отметить, что ПКНЛ является безопасной, эффективной и малоинвазивной процедурой лечения инфицированных камней, с высоким процентом извлечения камней и небольшим количеством осложнений [14]. Однако при ПКНЛ все еще существует проблема остаточных камней после операции, и эти остаточные камни могут вызвать рецидив камней, а также являются основной причиной рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. (3), открытое хирургическое лечение: основным открытым хирургическим методом лечения инфицированных камней является анатрофическая нефролитотомия (АН), которая была впервые представлена Смитом и Бойсом в 1968 году. В настоящее время АН используется у пациентов с площадью поверхности камня >2500 м2 , сильно расширенной собирательной системой, суженными чашечками, ожидаемым количеством применений ПКНЛ плюс ESWL, ожирением и плохой комплаентностью. (4), уретероскопия: Хотя в настоящее время уретероскопия не рекомендуется для хирургического лечения инфицированных камней, с усовершенствованием уретероскопического инструментария этот метод может даже стать методом выбора для лечения инфицированных камней в форме оленьего стебля в строго отобранных случаях. установления и соответственно уменьшить хирургические осложнения и послеоперационный дискомфорт пациента. В литературе нет сообщений о применении только уретероскопии при лечении инфицированных камней в форме оленьего стебля, но у пациентов высокого риска с многочисленными сопутствующими заболеваниями этапная уретероскопия с ПКНЛ может быть более безопасной и является лучшей альтернативой ПКНЛ. 2. Антиинфекционное лечение: Пациенты с инфицированными камнями должны уделять внимание контролю инфекции мочевыводящих путей до и после литотрипсии/экстракции камней. В соответствии с результатами анализа мочи, культуры мочи и теста на чувствительность к лекарственным препаратам перед операцией следует подобрать соответствующие антибиотики. Поскольку инфицированные камни содержат большое количество бактерий, бактерии могут распространиться в кровь через поврежденные ткани почек во время операции из-за высокого давления в тазу, что приведет к серьезной инфекции или даже вызовет инфекционный шок. Поэтому во время ПКНЛ следует регулярно назначать профилактические антибиотики, при этом минимизируя время операции и поддерживая как можно более низкое давление в почечной лоханке. Интраоперационную тазовую мочу и камни следует сохранить для бактериального посева, а при наличии возможности следует провести анализ состава камней. Полное удаление остаточного камня или, по крайней мере, его адекватное дробление является необходимым условием для эффективного контроля инфекции мочевыводящих путей и рецидива камня. Поскольку бактерии обычно присутствуют в интерстициальном пространстве внутри камня, антибиотики не могут легко проникнуть внутрь, если остаточный камень >10 мм. В одном из зарубежных исследований было обнаружено, что у 78% пациентов с остаточными камнями >5 мм наблюдался прогрессирующий рост камней даже при применении чувствительных антибиотиков. Бактерии, вызывающие инфекционные камни, в основном являются Aspergillus chimaera, и в клинической практике обычно используются пенициллин и ампициллин, которые могут эффективно контролировать 90% различных видов Aspergillus. Стандартная схема перорального приема ампициллина снижает выработку бактериальной уреазы на 99%, тем самым замедляя рост камней и препятствуя их рецидиву. Поэтому для контроля инфекции и предотвращения рецидива камней обычно используется длительная послеоперационная антибиотикотерапия, обычно требующая более 3 месяцев применения. Кроме того, необходим длительный периодический бактериологический мониторинг, который следует проводить раз в месяц после прекращения антимикробной терапии, а через 3 месяца — раз в квартал, и поддерживать в течение не менее 1 года. 3. Фармакологическое лечение: (1), подкислитель мочи: растворение инфицированных камней сильно зависит от рН мочи, и растворимость камней увеличивается, когда моча подкислена с рН <6,5. Hesse et al. пришли к выводу, что целью подкисления мочи является pH 6,2, что способствует растворению остаточных камней и предотвращает образование новых камней; они лечили 19 случаев активных инфицированных камней левомефолатом, и 10-летний уровень рецидивов составил всего 10% Они лечили 19 случаев активных инфицированных камней левометионином, и 10-летний уровень рецидивов составил всего 10%. L-метионин является эффективным подкислителем, который может быть метаболизирован до ионов водорода и сульфата. 1500 мг L-метионина в разовой дозе в течение 8 часов может значительно снизить pH мочи до 6,0~6,2. (2), ингибитор уреазы: производство аммиака после разложения мочевины является основной причиной образования инфекционных камней. Ингибирование активности уреазы может остановить рост камней или предотвратить образование новых камней, но не может удалить остатки камней, которые уже выросли. Ацетоксимовая кислота (АНА) является одним из наиболее изученных ингибиторов уреазы. Начальная доза АХК составляет 250 мг 2 раза в день в течение 3-4 недель. Это необратимый, неконкурентный ингибитор, который предотвращает распад мочевины, подкисляет мочу и предотвращает образование и рецидив инфекционных мочевых камней. В сочетании с антибиотиками он может повысить эффективность. Препарат назначается сразу после литотрипсии или экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, чтобы помочь растворить остаточные фрагменты камней.