1. Краткая история болезни Пациент — мужчина 58 лет. Он поступил в больницу 24 августа 2002 года с «рецидивирующим черным стулом в течение 6 месяцев, обострившимся в течение 3 недель с недомоганием». У него был черный стул в течение 6 месяцев без видимых причин и недомогание, которое ухудшилось в последние 3 недели, с увеличением частоты и объема черного стула, без тошноты и рвоты, болей в животе и диареи, повторяющейся лихорадки и ночной потливости, без пожелтения кожи. В течение болезни не было истощения и прогрессирующей потери веса. В январе 2002 года он был госпитализирован во внешнюю больницу на 2 недели, и по результатам аспирационного исследования костного мозга у него была «микроцитарная гипохромная анемия, гипотрихоз железа и гранулоциты железа вне костного мозга», а колоноскопия показала «хронический колит, спазм толстой кишки и расширение капилляров в толстой кишке». «Пациент был выписан из больницы после симптоматического лечения. В апреле 2002 года он прошел гастроскопию в нашей больнице, и ему был поставлен диагноз поверхностного эрозивного синусита с желчным рефлюксом. Ядерное исследование желудочно-кишечного кровотечения не выявило явных очагов кровотечения. Бариевая клизма не выявила никаких отклонений, но во время госпитализации произошло кровоизлияние в глазницу, и ангиография глазницы показала «васкулит диска зрительного нерва». История болезни: Лечился от острого гепатита А в 1982 году, «папиллита зрительного нерва» в 1991 году, язвы желудка в сочетании с острым кровотечением в 1992 году, туберкулез и брюшной тиф отрицал. Он отрицал контакт с эпидемической водой и травмы в анамнезе. Пациент отрицал наличие в анамнезе повторных кровотечений из кожи и слизистых оболочек, отрицал наличие в анамнезе гипертонии или сердечных заболеваний.
2. Физикальное обследование Т: 37,6℃, Р: 87 уд/мин, R: 20 уд/мин, АД: 15,3/10 кПа. нормальное развитие, отклонения в питании. Психическое состояние было ясным, с выраженной анемией. Поверхностные лимфатические узлы не были увеличены, склеры не желтоватые, шея (-). Дыхательные шумы в обоих легких были ясными, сухих и влажных хрипов не выслушивалось. Частота сердечных сокращений составляла 87/мин, ритм был нормальным. В прекордиальной области выслушивался систолический шум 2 степени. Живот был полный, с послеоперационным рубцом в правой нижней части живота, мягкий, без болезненности, без боли при надавливании, без рикошетной боли, без мышечной защиты, никаких образований не обнаружено, печень и селезенка не пальпировались под ребрами. Знак Мерфи (-), подвижных мутных звуков нет. Звуки кишечника были 3 раза/минуту. Отеков обеих нижних конечностей нет. Отклонений в нервной системе нет.
3. Лабораторное обследование: лейкоциты 4,8×109/л, нейтрофилы 71%, гемоглобин 52 г/л, тромбоциты 271×109/л, анализ кала (-), анализ мочи (-). Общий белок составлял 65 г/л, альбумин 35 г/л. Щелочная фосфатаза (ЩФ), γ-глутамилтранспептидаза (γ-ГТ), глутамат-аминотрансфераза (АСТ), аланин-аминотрансфераза (АЛТ), общий билирубин, прямой билирубин, мочевина, креатинин и глюкоза крови были в норме. Все вирусологические показатели гепатита В были отрицательными, а антитела к вирусу гепатита С — отрицательными. Рентген грудной клетки был свободен от старого туберкулеза, и не было видно явных активных поражений. Электрокардиограмма была в норме. Экстренная гастроскопия показала наличие поверхностного гастрита. Ангиография с бариевой клизмой тонкой кишки пероральным методом не выявила никаких отклонений. Компьютерная томография верхней части живота не выявила никаких отклонений.
4.Первая консультация (25 августа) Терапевт сообщил историю болезни.
Резидентный врач Характеристика пациента: (1) мужчина, 58 лет, длительность заболевания 6 месяцев. (2) Основное клиническое проявление — рецидивирующий черный стул с обострением в течение 3 недель за 6 месяцев. (3) Болей в животе нет, температуры нет, тошноты, рвоты, диареи, слизисто-гнойного стула нет. (4) Туберкулез, брюшной тиф и другие инфекционные заболевания, а также папиллит зрительного нерва в анамнезе отрицаются. (5) В анамнезе не было эпидемического воздействия воды. (6) Общее состояние было приемлемым, с выраженной анемией и отсутствием желтых склер. Образований в брюшной полости не обнаружено, подвижный мутный звук отрицательный. (7) Лабораторное обследование: лейкоциты 4,4×109/л, нейтрофилы 68%; рентген грудной клетки без старого туберкулеза, без явных активных поражений. Электрокардиограмма была в норме. Экстренная гастроскопия выявила поверхностный гастрит. При ангиографии с бариевой клизмой тонкой кишки пероральным методом никаких отклонений не выявлено. Диагноз пациента в настоящее время неизвестен.
Врач: Пациентка поступила с хроническим желудочно-кишечным кровотечением с преимущественно черным стулом, предшествующим анамнезом необъяснимой неясной боли в правой нижней части живота и отсутствием других специфических медицинских анамнезов. (1) Прежде всего, следует исключить черный стул из-за рецидивирующих кровотечений вне желудочно-кишечного тракта, таких как носоглотка и желчевыводящие пути. У этого пациента не было эпистаксиса, болей в животе, лихорадки, желтого пятна на склере, не было явных положительных признаков при физикальном обследовании, а в лабораторных анализах не было обнаружено нарушений в носоглотке и желчевыводящих путях, поэтому такие заболевания можно исключить. (2) Повторная гастроскопия пациента (включая экстренную гастроскопию) не выявила кровотечения в желудке или двенадцатиперстной кишке, поэтому кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно исключить. (3) Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. (1) У пациента была проведена колоноскопия, бариевая клизма не выявила воспалительных заболеваний кишечника и образований, также нет изменений в привычках стула, нет диареи, слизисто-гнойного стула, поэтому диагноз рака толстой и прямой кишки основывается на недостаточности. ② Пожилые пациенты с большим объемом кровотечения и тяжелой анемией должны рассмотреть возможность мезентериальной сосудистой мальформации, и дальнейшая мезентериальная ангиография может помочь в диагностике и дифференциальной диагностике. ③Колоноскопия выявляет расширение капилляров толстой кишки, но на коже поверхности тела нет капилляров, и нет семейного анамнеза, поэтому диагноз расширения капилляров толстой кишки также основан на недостаточных доказательствах. ④Заболевания тонкого кишечника, включая опухоли тонкого кишечника и воспалительные заболевания тонкого кишечника, не хватает специфических тестов для заболеваний тонкого кишечника, хотя при пероральном методе ангиографии тонкого кишечника с бариевой клизмой не было обнаружено никаких отклонений, все же заболевания тонкого кишечника нельзя исключить.
Главный врач: Этот пациент — сложный случай, и мы согласны с анализом лечащего врача. Мы должны уточнить диагноз, прежде чем составлять план лечения, и нам необходимо исключить опухоль тонкой кишки и мезентериальную сосудистую мальформацию, прежде чем рассматривать наследственное расширение капилляров и проводить соответствующее лечение. Бариевая клизма тонкой кишки с ДСА сосудов может быть выполнена повторно методом интубации, а при необходимости может быть рассмотрена возможность лапароскопического исследования или диссекции.
5. Вторая консультация (2 сентября) Дальнейшее обследование: сосудистое DSA обследование: верхняя и нижняя брыжеечные артерии и артериограмма брюшного ствола не выявили никаких отклонений. Внешняя больница дважды интубации метод тонкой кишки бариевой клизмы предполагает сегментарный стеноз подвздошной кишки, рассмотреть возможность злокачественной инфильтрации, наша больница выполнена пероральный метод тонкой кишки бариевой клизмы предполагает сегментарный стеноз подвздошной кишки, рассмотреть возможность воспалительной гранулемы в соответствии с перистальтическим характером поражения кишечного отдела.
Главный врач: По приведенным результатам обследования место патогенеза может быть локализовано в подвздошной кишке, при этом можно исключить другие заболевания. Сегментарный стеноз подвздошной кишки следует рассматривать как (1) опухоли подвздошной кишки, такие как злокачественная лимфома, аденокарцинома, карциноидная опухоль, опухоль гладких мышц, саркома гладких мышц и т.д. (2) воспалительные заболевания подвздошной кишки, такие как туберкулез кишечника, клональная болезнь и т.д. В сочетании с наблюдением перистальтики пораженного сегмента кишечника с помощью бариевой клизмы тонкой кишки при одном пероральном методе, вероятность опухолевого поражения считается небольшой. Предложенное иссечение и интраоперационное экспресс-патологическое исследование будут выполнены.
6, третья консультация (18 сентября) интраоперационное исследование: асцит отсутствует, поражение кишечного участка 70см~140см от конца подвздошной кишки, около 70см длиной, регулярное распределение 7 язв, каждая около 3см длиной, вокруг кишки круг, просвет кишки сужается, поражение кишечного участка плазматической мембраны цвет нормальный, пальпируется песок чувство, брыжейка кишечника не обнаружила увеличенных лимфатических узлов. Патология показала 7 овальных язв на поверхности слизистой оболочки, длинная ось язв была перпендикулярна кишечному каналу. Микроскопически на поверхности язвы была некротическая ткань, а в стенке кишечника — пролиферация эпителиальной грануляционной ткани с лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией. Вероятен диагноз сегментарного энтерита (клонорхоз), при отрицательной ДНК ТБ.
Главный врач: Текущий диагноз пациента ясен. В сочетании с анамнезом, рецидивирующими неясными болями в правой средней и нижней части живота в течение более 10 лет, папиллитом зрительного нерва в анамнезе, патологоанатомическим рассмотрением сегментарного энтерита, отсутствием в анамнезе туберкулеза, отсутствием туберкулезных очагов на рентгенограмме грудной клетки, отсутствием характерных проявлений туберкулеза при патологоанатомическом исследовании и отрицательной ДНК туберкулеза, диагноз сегментарного энтерита установлен.
Болезнь Крона — это сегментарное хроническое воспалительное заболевание кишечника неизвестной причины, которое может развиться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, в том числе 41%-55% в илеоцекальной области, 30%-40% в тонкой кишке и 14%-26% в толстой кишке. Клиническое лечение болезни Крона по-прежнему основано на внутренней лекарственной терапии, и существует два типа показаний к хирургическому лечению болезни Крона: пациенты, которых трудно контролировать с помощью лекарственной терапии или у которых наблюдаются тяжелые побочные эффекты лекарственной терапии, и пациенты с тяжелыми осложнениями, включая массивное кровотечение, перфорацию, формирование внутренних и наружных свищей, абсцессов, стойкую и рецидивирующую стенозирующую непроходимость, фульминантный колит или токсический мегаколон, когда лекарственная терапия не помогла. Основными хирургическими вариантами являются стенопластика, резекция пораженного сегмента кишечника и шунтирование кишечного диска. Этому пациенту была проведена резекция пораженного сегмента кишечника, и он хорошо восстановился после операции. Во время амбулаторного наблюдения в течение трех месяцев у него не было черного стула и общее состояние было хорошим.