В результате увеличения продолжительности жизни и травматизма болезней, а также применения некоторых лекарственных препаратов, растет частота дисфагии (ДД), включая нарушения функции глотки и пищевода и структурные поражения. Также все чаще люди испытывают трудности с глотанием из-за различных заболеваний и серьезных прогнозов, к которым они могут привести. Мы знаем, что глотание — это рефлекторное действие, которое требует хорошей координации функций полости рта, глотки и пищевода, и что координация процесса глотания контролируется глотательным центром в стволе головного мозга. Клинически дисфагия в основном связана с истинным бульбарным параличом вследствие ядерного и субъядерного повреждения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов и/или псевдобульбарным параличом вследствие двустороннего повреждения корковых путей ствола мозга, т.е. медуллярного паралича и псевдомедуллярного паралича у постинсультных пациентов, при котором глотание в основном характеризуется задержкой начала произвольных движений языка и снижением координации мышечных движений, связанных с глотанием [1]. При одностороннем повреждении кортикального тракта ствола мозга также может возникнуть преходящее нарушение глотания [2,3]. Дисфагия является распространенным постинсультным осложнением [4,5], и отмечается у 30-65% пациентов с острым инсультом [6] и у 57-73% пациентов с инсультом [7]. У небольшой части таких пациентов клинически проявляется «бессимптомная» аспирация пищи или жидкости, известная как «тихая аспирация» [8].
Дисфагия привлекла внимание медиков и социологов в США, что привело к созданию журнала «Дисфагия» в 1986 году и учреждению национального общества по изучению дисфагии и специализированных центров в 1992 году. Диагностика и лечение дисфагии стали важной медико-социальной обязанностью и новым центром внимания медицины. Общие рекомендации по лечению дисфагии были обобщены [9], а рекомендации по оценке и лечению дисфагии были разработаны практиками Шотландской академии рекомендаций [10], но ни общий подход к лечению, ни конкретные детали не были стандартизированы. В Китае есть несколько статей на эту тему, но ей не уделялось большого внимания в клиническом менеджменте, в то время как за рубежом было проведено много исследований в этой области. В этой статье рассматривается прогресс, достигнутый в лечении дисфагии при инсульте, и кратко описывается физиопатологическая основа дисфагии.
1. физиологическая оральная фаза глотания.
Жевательное движение формируется согласованным действием зубов, языка, губ, щечных мышц и органов чувств для образования пищевой массы или жидкости, которая попадает в рот и продвигается к глотке.
Фаза глотки: сокращение нёбных парусов и нёбных парусов-натяжителей для поднятия мягкого нёба, сокращение группы надгортанных мышц для поднятия подъязычной кости кпереди, поднятие и вращение структур гортани вперед вдоль продольной оси, закрытие голосовых связок, контакт аритеноидов с надгортанником для закрытия входа в гортань, движение аритеноидного хряща внутрь для закрытия преддверия гортани. Сокращение язычного и глоточного констрикторов в сочетании с силой тяжести позволяет пищевой массе пройти через крикофарингеальную мышцу в пищевод, сокращение глоточной мышцы укорачивает длинную ось, исчезает преддверие гортани и грушевидная крипта, а последовательное сокращение глоточного сфинктера проталкивает пищевую массу или жидкость вниз и удаляет остатки пищи.
Пищеводная фаза: Верхний пищеводный сфинктер (ВПС) расслабляется, подавляя перифарингеальный и глоточный сфинктеры, что позволяет пище беспрепятственно проходить по пищеводу.
Основные характеристики нормального глотания могут быть обобщены следующим образом: достижение и сохранение контроля над пищевой массой; проталкивание пищевой массы через глотку как можно быстрее путем создания различного давления; минимизация продолжительности апноэ; предотвращение выдавливания пищи или жидкости в носоглотку или гортань; предотвращение рефлюкса желудочного содержимого во время опорожнения пищевода; устранение остатков пищи из глотки и пищевода.
2. аномалии оральной фазы патологии глотания.
Потеря чувствительности языка, паралич мышц языка и дисфункция губных или лицевых мышц могут вызвать скопление слюны, слюнотечение и дизартрию; аномальное движение передних 2/3 языка может привести к нарушению подъема, формирования и продвижения пищи и неэффективному движению языка вперед-назад; снижение секреции слюны в полости рта, вызванное различными причинами, и дисфагия могут вызвать трудности при глотании.
Нарушения фазы глотки: неспособность поднять мягкое нёбо, слабое сокращение или паралич верхнего глоточного сфинктера, что приводит к задержке пищи в глотке; снижение силы задней части языка; аномальные ощущения в глотке или нарушения движения мышц глотки, такие как плохое закрытие гортани во время глотания, плохая диастола UES и отсутствие координации между диастолой UES и проталкиванием глотки, т.е. потеря иннервации пищевода, могут привести к дисфагии.
В заключение, дисфагия может быть вызвана параличом или неполным параличом поперечных мышц, участвующих в глотании, задержкой или отсутствием глотательных рефлексов вследствие поражения корковых и стволовых центров глотания, а также нарушением координации глотательных движений, таким как потеря высокого торможения центра продолговатого мозга и гиперрефлексия УЭС. Кроме того, координация дыхания и глотания необходима для предотвращения попадания пищи в дыхательные пути [27].
3. стратегии лечения Логеманн
Стратегии лечения обобщены в три категории [11]: (1) прямые стратегии (2) непрямые стратегии (3) компенсаторные стратегии. Первое и самое важное, что необходимо сделать до или одновременно с этими тремя стратегиями лечения — это улучшить уход за полостью рта и общее состояние.
3.1 Прямые стратегии
3.1.1 Если пациент находится в положении лежа, туловище следует приподнять на 30 градусов, голову и шею наклонить вперед, а плечо на стороне гемиплегии подложить подушку, чтобы снизить риск носового рефлюкса, а также уменьшить аспирацию; если пациент находится в положении сидя, туловище следует наклонить вперед примерно на 20 градусов, шею слегка наклонить вперед, чтобы усилить напряжение подъязычной мышцы, а гортань приподнять, чтобы облегчить поступление пищи в пищевод и предотвратить аспирацию при вызывании рвотного рефлекса; во время еды туловище следует наклонить в здоровую сторону на 45 градусов. Во время еды тело наклоняется на 45 градусов в здоровую сторону, так что глотка на здоровой стороне расширяется, чтобы облегчить поступление пищи. Кроме того, поворот шеи на 90 градусов в сторону гемиплегии не только расширяет глотку на здоровой стороне, но и уменьшает остатки пищи в грушевидной крипте.
3.1.2 Холодовая стимуляция проводится перед глотанием путем прикосновения к передней фарингеальной дуге холодным ларингоскопом или с помощью замороженного ватного тампона, смоченного в небольшом количестве воды, для мягкого и продолжительного прикосновения и стимуляции передней и задней нёбных дуг, мягкого нёба, нёбной дуги, задней стенки глотки и задней части языка, 20 раз утром и 20 раз днем для сенсибилизации области, вызывающей глотательный рефлекс, и эффективного укрепления глотательного рефлекса, с последующим пустым глотанием. Холодовая стимуляция перед трансоральным проглатыванием пищи повышает чувствительность восприятия пищевого блока и улучшает внимание к проглатыванию и глотанию благодаря стимуляции, тем самым уменьшая ошибки при глотании. Рвотный рефлекс следует прекратить, если он возник, чтобы избежать удушья и аспирации.
3.1.3 Характер пищевой массы, место входа, условия приема пищи Отдохните за 30 минут до приема пищи и будьте готовы принимать пищу в спокойной обстановке с ярким, комфортным солнечным светом и освещением. Выбирайте пищу, которая легко принимается пациентом [12], например, пища, которую легко проглотить, имеет аппетитный вид, подходящую температуру для стимуляции глотательного рефлекса, сделана в виде желе или пасты, липкая, не должна быть рыхлой и не оставаться на слизистой при прохождении через глотку и пищевод. Сначала можно подтвердить способность пациента к глотанию, начиная с пастообразных продуктов, таких как рисовая паста, яичный крем и каша, и постепенно увеличивая количество твердых продуктов, таких как гнилой рис и вареная редька, выбирая гладкие продукты, однородные по плотности, не слишком липкие и не должны быть рыхлыми; при кормлении жидкостями сок лучше, чем вода. Сначала используйте тонкую маленькую ложку и постепенно увеличивайте количество съедаемой пищи. При кормлении обратите внимание на соответствующий размер пищевой массы, положите ее в здоровую часть рта, затем используйте заднюю часть ложки для легкого нажатия на язык, чтобы стимулировать глотательный рефлекс, каждый раз следует проглатывать несколько раз, чтобы вся пища прошла через глотку, после еды кормите водой, чтобы прополоскать рот, чтобы избежать остатков пищи, вызванных неправильным глотанием.
3.2 Непрямая стратегия: то есть непрямое обучение глотанию.
Во-первых, ледяной массаж шеи, щек и глотки, тренировка диапазона движения шейных суставов и упражнения на расслабление, активные и пассивные упражнения вокруг рта и тренировка артикуляции для пациентов с нарушениями орального сегмента; тренировка глотания воздуха или слюны, тренировка дыхания и кашля для пациентов с нарушениями фарингеального сегмента[13], в дополнение к множеству других косвенных методов[14], таких как надглоточное глотание, также называемое автономным методом защиты дыхательных путей, который требует от пациента удерживать дыхательные пути перед глотанием и Метод Мендельсона — это метод усиления раскрытия крикофарингеальной мышцы путем добровольного расширения и усиления подъема и переднего движения гортани во время глотания. Это можно сделать, поместив электроды на шею и электрически стимулируя крикофарингеальную мышцу в течение часа в день; толчковое упражнение: толчок стены обеими руками во время вокала или сидя, вдыхая и затем задерживая дыхание, когда грудная клетка зафиксирована и голосовые складки закрыты, затем внезапный выдох и вокал, голосовые складки широко раскрываются (это действие может приучить голосовые складки к закрытию, укрепить мышцы мягкого неба и помочь удалить пищу, оставшуюся в глотке) [ 15]. 15]; техника облегчения глотания [16], цель которой — вызвать глотательный рефлекс, стимулируя восстановление чувствительности глотательных мышц путем растирания кожи вверх и вниз вдоль щитовидного хряща до нижней челюсти; тренировка втягивания гортани, т.е. тренировка смыкания голосовых складок, с помощью гудящего звука, чтобы вызвать атрезию голосовых связок [17, 18]; тренировка артикуляции (базовая функция глотания) (базовая тренировка функции глотания): произнесение звука «а» и движение в стороны для произнесения «йи», затем «ву», затем «ф звук «ф» или свист, 3 раза на каждый звук, 5-10 раз подряд, 2-3 раза в день, чтобы способствовать движению мышц губ и рта, открывая и закрывая рот; упражнения для лица и челюсти: делайте сосательные движения, чтобы сократить щечные мышцы и круговую мышцу, затем делайте открывание и закрывание рта, чтобы надуть щеки и выдохнуть, затем делайте жевательные движения, чтобы двигать челюстью, многократно, три раза в день [15]; и мышцы языка (1) Попросите пациента вытянуть язык наружу, затем сделать движение влево-вправо к углу рта, затем облизать кончиком языка нижнюю губу, затем повернуться, чтобы облизать верхнюю губу, и, наконец, прижать язык к твердому нёбу, многократно, три раза в день. (2) Если пациент не может двигать языком, используйте языкоотсос или ложку для массажа языка, или марлю, которой оберните язык, чтобы осторожно выполнить движения вверх-вниз и влево-вправо внеротовыми движениями [19].
3.3 Суррогатные стратегии: Это позы и методы, используемые во время глотания. Глотание становится безопасным благодаря изменению каналов, через которые проходит пища, и особым методам глотания [14].
3.3.1 Метод поворота головы, т.е. глотание в сторону.
Поворот головы в сторону, где парализована глоточная мышца, позволяет пище пройти вокруг передней стенки гортани, удаляя остатки пищи из «грушевидной ямки» по обе стороны гортани и попадая в пищевод через верхний пищеводный сфинктер на стороне, где глоточная мышца в норме; положение подбородком вниз расширяет пространство в надгортаннике, смещая надгортанник назад и располагая его в более защищенном положении для дыхательных путей Циклический прием пищи, при котором поочередно проглатываются различные формы пищи, например, твердая и жидкая пища, помогает удалить остатки пищи из глотки; кивательное глотание[28]: надгортанник — это еще одна область, где, скорее всего, остается пища, и когда шея выгибается назад (подбородок вверх), надгортанник становится более узким и остатки пищи могут быть выдавлены, после чего шея максимально выгибается вперед (подбородок вниз). При сгибании шеи вперед (подбородок вниз), как при кивании, и выполнении движения пустого глотания остатки пищи могут быть удалены; произвольный кашель: пища, попавшая в дыхательные пути, выкашливается.
4. нарушение питания желудочно-кишечного тракта, массивная аспирация или тихая аспирация (бессимптомная аспирация)
Люди с тяжелыми нарушениями глотания, вызывающими рецидивирующие респираторные инфекции, тяжелой умственной отсталостью, умеренной или тяжелой дизартрией и потерей защитного кашля, должны находиться на голодании и получать внутривенное питание[20] с адекватной заменой жидкости, с последующим назальным кормлением. Через 2 недели после установки назогастрального зонда (некоторые говорят о 4 неделях) [28], если восстановление дисфункции невозможно, пациента следует перевести на гастростомию (ПЭГ), если это возможно, поскольку механическое вмешательство в назогастральный зонд, частичная блокировка носового воздушного потока и сухость слизистой оболочки полости рта из-за вынужденного ротового дыхания могут усугубить трудности с глотанием [21], а также тенденцию к возникновению гастроэзофагеального и пищеводного рефлюкса во время назального кормления, поскольку сфинктер носика всегда открыт. Слизистая оболочка глотки и пищевода может стимулироваться назогастральным зондом и выделять избыточное количество жидкости, что может привести к тихой аспирации [22] (бессимптомная аспирация), кроме того, назогастральный зонд также стимулирует аппетит пациента, поэтому в клинических условиях время назального кормления должно быть максимально сокращено, а голова пациента должна быть приподнята на 30-40 градусов в течение 2 часов после назального кормления, и следует избегать чрезмерного кормления. ПЭГ, или чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ), проста в исполнении и хорошо переносится пациентами в критическом состоянии. Это позволяет проводить транспеченочное питание через зонд, сохраняя декомпрессию желудочно-кишечного тракта и снижая частоту синуситов и осложнений, связанных с установкой назогастральных трубок, в частности аспирационной пневмонии [23].
5. акупунктура и электроакупунктурное лечение
Электрическая стимуляция может возбудить мышцы глотки и предотвратить их атрофию. Стимулируя нервы мозга в поврежденной области, что повышает их активность, повторная стимуляция возбуждает высшие двигательные центры мозга, что может помочь восстановить и реконструировать нормальную рефлекторную дугу и способствовать формированию новых центральных и глоточных двигательных проводящих путей. Центральная нервная система очень пластична, и постоянная стимуляция может вызвать усиление или реконструкцию центральных синапсов, что позволяет повторно собрать нервную систему. Повторяющаяся электрическая стимуляция может позволить использовать спящие синапсы в викарном режиме. Современные исследования показывают, что акупунктурная стимуляция может производить инфракрасное излучение, поток микрочастиц, электромагнетизм и различные «эндогенные лекарственные факторы» в организме для увеличения митохондриальной каталазы человека для усиления клеточного метаболизма; электроакупунктура может увеличить активность супероксиддисмутазы (СОД) [25], так что организм может эффективно устранять загрязнения. свободных радикалов, повышают способность организма защищаться от избыточного воздействия реактивного кислорода, уменьшают повреждение тканей мозга, повышают компенсаторные возможности тканей мозга, усиливают питание метаболизма мозга, способствуют восстановлению функции проводимости нейротрансмиттеров, восстанавливают поврежденные ткани мозга.
6.Другое
6.1 Фармакологическое и хирургическое лечение включает препараты, подавляющие секрецию слюны, такие как антанас ……, и сокращающие задержку между началом глотания и прохождением пищевой массы: например, нифедипин [26]. Трахеотомия облегчает вентиляцию и очистку дыхательных путей, но интубация трахеи не должна быть длительной, так как она влияет на супинацию гортани и расслабление крикофарингеальных мышц. Существуют также крикофарингэктомия, ремоделирование надгортанника, частичная или полная крикотиротомия, подвешивание гортани и рассечение ларинготрахеи. Длительные серьезные трудности с глотанием следует лечить закрытием гортани или даже ларингэктомией, чтобы восстановить доступ к дыханию.
6.2 Психологическое лечение[27]
Пациенты с инсультом, сопровождающимся дисфагией, склонны к страхам, комплексу неполноценности и нервозности из-за разной степени паралича конечностей или афазии, нечеткого языка и плохой способности выражать свои мысли, поэтому они беспокоятся о приеме пищи. Пациент должен иметь уверенность в преодолении болезни и стараться устранить плохую психологию, активно сотрудничать с врачом и питаться вовремя и в нужном количестве для улучшения физической формы и укрепления здоровья.
6.3 Дисфагия, вызванная лекарствами Для некоторых лекарств, таких как седативные средства (задержка глотательного рефлекса), снотворные (центральное торможение), антихолинергические средства (антагонизм высвобождения АХЧ), дофаминергические средства и препараты, блокирующие нервно-мышечное соединение: ботулотоксин А и т.д., которые вызывают дисфагию из-за орофациальной дискинезии, их применение может быть уменьшено или прекращено [28], что может облегчить дисфагию в течение определенного периода времени.
6.4 Меры предосторожности
6.4.1 При удушье пациент должен низко наклониться, наклониться вперед и опустить челюсть к передней части грудной клетки, чтобы предотвратить повторное попадание остатков пищи в дыхательные пути. Если остатки пищи застряли в гортани и угрожают дыханию, пациент должен снова низко наклониться, а реабилитолог может быстро постучать пациента по подлопаточной области, чтобы вывести остатки пищи; или встать позади пациента, обхватив его руками под грудной клеткой и скрестив пальцы, и приложить усилие рывком вверх к поперечной перегородке. В результате поток воздуха, проходящий через надгортанник, может устранить обструкцию [1].
Если воды меньше половины стакана, пациент будет пить с наклоненной назад головой, что повышает риск неправильного дыхания. Еще один способ предотвращения случайной аспирации: попросите пациента сделать достаточный вдох перед едой, задержать дыхание перед и во время глотания, чтобы голосовые связки могли сомкнуться, и немного покашлять после глотания, чтобы выпустить газ из легких и выплеснуть остатки пищи, оставшиеся в горле [29].
В целом, вышеизложенное уточняет практически все отечественные и зарубежные стратегии реабилитации дисфагии. В конкретной клинической практике для пациентов мы выбираем определенные методы реабилитации: независимо от функциональных нарушений, вызванных заболеванием, их можно разделить на 3 уровня: инвалидность, нетрудоспособность и инвалидность, а методы реабилитации — лечение, компенсация и адаптация — соответственно; при дисфагии целью лечения является содействие восстановлению функции, например, улучшение мышечной силы и координации глотательных мышц посредством тренировки глотательных мышц, а целью компенсации является принятие Целью замещения является снижение частоты аспирации и облегчение приема пищи путем принятия определенных положений головы или стратегий глотания. В целом, различные уровни реабилитации могут использоваться одновременно [30].