Практические рекомендации были созданы и разработаны Американской коллегией акушеров и гинекологов при содействии доктора Фреда Ховарда в США для оказания помощи врачам в принятии соответствующих решений в ходе акушерско-гинекологической практики. Однако следует отметить, что применение этих рекомендаций не должно исключать другие варианты лечения и должно быть гибким в процессе лечения в зависимости от индивидуальных потребностей пациента, обстановки, в которой он наблюдается, и способа действия.
I. Рекомендации по лечению хронической тазовой боли
Клинические рекомендации DD Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG)
Переведено из Американского журнала акушерства и гинекологии 2004, том 51, март, № 3 p589-605
Хроническая тазовая боль — распространенное состояние у женщин, но поскольку ее трудно адекватно лечить и полностью излечить, она часто приводит к неловким ситуациям в диагностике. Клиническое лечение часто направлено на конкретные причины хронической тазовой боли, но иногда эти причины недостаточно хорошо изучены, поэтому лечение хронической тазовой боли по-прежнему сводится к облегчению клинических симптомов. Целью данного руководства является предоставление информации о дифференциальной диагностике хронической тазовой боли, а также обзор некоторых современных терапевтических перспектив и клинических данных.
История вопроса.
Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим повреждением ткани или с тем, что может быть описано в терминах повреждения ткани. Как таковая, боль часто субъективна. Многие пациенты также жалуются на боль при отсутствии повреждения тканей или аналогичных случаев физической причины, и боль в таких случаях может иметь психологическую основу. Если пациент воспринимает свои ощущения как боль и описывает их так, как если бы он получил повреждение тканей, то такие ощущения следует считать болевыми. В приведенном выше определении боли делается все возможное, чтобы избежать ассоциации боли с раздражением.
Не существует общепринятого определения хронической боли. В акушерско-гинекологической литературе подавляющее большинство, хотя и не все, определяют хроническую боль в течение 6 месяцев. Определение боли исключительно с точки зрения ее продолжительности может привести к созданию неоднозначных концепций и, в конечном счете, к различиям в популяциях, включенных в некоторые исследования. Поэтому приемлемое определение хронической боли должно определять временные характеристики, локализацию и выраженность боли. Временные характеристики боли включают: циклическую, периодическую и нециклическую. Многие ученые предпочитают определять хроническую боль в терминах непериодической боли, поскольку считают, что первопричины непериодической боли отличаются от причин периодической боли, такой как дисменорея и болезненный половой акт; и локализация боли. Часто предполагается, что достаточно локализации боли в тазу, однако висцеральная боль часто локализуется в пупке с неясными ощущениями, тогда как соматическая хроническая тазовая боль часто может быть отнесена к какой-то более тонкой области, например, крестцово-копчиковому суставу, задней ягодичной области и т.д. Кроме того, хроническая вульварная боль может быть или не быть хронической тазовой болью, в зависимости от локализации боли. Поэтому при обзоре литературы, посвященной хронической тазовой боли, необходимо уточнить, какое определение хронической тазовой боли используется.
Согласно одному из определений, хронической тазовой болью считается нециклическая, длящаяся более 6 месяцев и локализующаяся в передней брюшной стенке, пупочной области, задней пояснично-крестцовой области и ягодицах анатомической полости таза в степени, достаточной для того, чтобы вызвать нарушение функции организма и потребовать лечения. Также подчеркивается, что отсутствие отклонений при физикальном обследовании не отрицает субъективную боль пациентки, равно как и отсутствие отклонений при обычном обследовании не исключает патологию таза.
Хотя точных данных о распространенности хронической тазовой боли в общей популяции нет, современные данные показывают, что около 15-20% людей в возрасте 18-50 лет имеют в анамнезе хроническую тазовую боль в течение более одного года.
II. Эпидемиология хронической тазовой боли
Существует два типа хронической тазовой боли: висцерального и соматического происхождения. Хроническую тазовую боль можно также разделить на центральную и периферическую, психологические или неврологические расстройства; хроническую тазовую боль можно также разделить на акушерско-гинекологическую и неакушерскую в зависимости от отделения консультации; очевидно, что акушеры и гинекологи должны обладать способностью диагностировать и лечить хроническую тазовую боль, вызванную неакушерскими причинами. Очевидно, что акушеры и гинекологи должны быть компетентны в диагностике и лечении неакушерских причин хронической тазовой боли.
Традиционные эпидемиологические методы показали, что существует ряд состояний, которые причинно связаны с возникновением хронической тазовой боли, поэтому, хотя и не все, существует ряд состояний, которые, как считается, вызывают хроническую тазовую боль. Существуют хорошие доказательства причинно-следственной связи между несколькими распространенными состояниями у женщин и хронической тазовой болью, такими как эндометриоз, интерстициальный цистит и синдром раздраженного кишечника. Гинекологические и негинекологические причины распространенной хронической тазовой боли классифицированы по уровню доказательности. Они перечислены в таблице ниже.
Основа для оценки доказательств причинно-следственной связи между заболеванием и хронической тазовой болью.
Степень А: имеются хорошие, корреляционные доказательства, подтверждающие причинно-следственную связь между этими заболеваниями и хронической тазовой болью.
Степень B: ограниченные, менее значимые доказательства причинно-следственной связи между этими заболеваниями и хронической тазовой болью
Оценка С: на основании экспертного мнения, что эти состояния причинно связаны с хронической тазовой болью.
Рейтинг выглядит следующим образом.
Распространенные гинекологические причины хронической тазовой боли
Градация доказательств Название заболевания
A Эндометриоз
Гинекологическая злокачественная опухоль (особенно на поздних стадиях)
Синдром остаточного яичника и синдром остатка яичника (RESIDUAL OVARY SYNDROME)
синдром тазового венозного стаза
воспалительные заболевания органов малого таза
нодозный тубулит
спайки
доброкачественная кистозная мезотелиома
послеоперационная киста брюшины
C аденомиоз
Атипичная дисменорея и болезненная овуляция
Аднексальные кисты (кроме шоколадных кист)
Стеноз цервикального канала
Устаревшая внематочная беременность
Старый эндометриоз
Трубный эндометриоз
Внутриматочная спираль
Боль при овуляции
остаточный добавочный яичник
Симптоматический пролапс тазовых органов
Распространенные негинекологические причины хронической тазовой боли
Название заболевания
Классификация доказательств Мочевыделительная система Желудочно-кишечная система Костно-мышечная система Другое
A Злокачественная опухоль мочевого пузыря
Интерстициальный цистит
Лучевой цистит
Синдром мочевыводящих путей Колоректальный рак
Запор
Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона)
Синдром раздраженного кишечника Абдоминальная миоэпителиальная боль (боль в триггерных точках)
Хроническая каудалгия (боль в спине)
Плохая осанка
Фибромиалгия
Невралгия нижнеподвздошных мышц живота, генитофеморальная невралгия
Боль в мышцах тазового дна (грушевидная мышца, анальная рапа) Брюшной кожный нерв растянут или сдавлен послеоперационным рубцом
Депрессия
Соматизированное расстройство
B Неостановимое сокращение мочевого пузыря (дискоординация мышц детрузора) Боль в пояснице
Спинальная или крестцовая нейропатия Целиакия
Неврологические расстройства
Порфирия
Опоясывающий герпес
Нарушения сна
C Хронические инфекции мочевыводящих путей
Рецидивирующий, острый цистит
Рецидивирующий острый уретрит
Уролитиаз
Карункул уретры Колит
Хроническая неполная кишечная непроходимость
Дивертикулярная болезнь Компрессия поясничного отдела позвоночника
дегенеративное заболевание суставов
Грыжи: паховая грыжа, бедренная грыжа
Мышечное растяжение или вывих
Анкилоз позвоночного сустава Абдоминальная эпилепсия
Абдоминальная мигрень
Двустороннее расстройство личности
Семейная средиземноморская лихорадка
Считается, что многие из вышеперечисленных состояний связаны с хронической тазовой болью, и хотя связь между некоторыми из этих состояний и хронической тазовой болью окончательно не установлена, современная клиническая ситуация такова, что как только у пациентки диагностируется хроническая тазовая боль, врач ведет ее соответствующим образом, и эта неоднозначность лечения делает интерпретацию причин и следствий хронической тазовой боли очень трудной.
Распространенность хронической тазовой боли у женщин неизвестна, а методы обследования для определения ее специфичности еще не унифицированы. Крупное исследование, проведенное в Великобритании, показало, что хроническая тазовая боль у женщин чаще связана с урологией и желудочно-кишечным трактом, чем с гинекологией: на урологию приходится 30,8%, на желудочно-кишечный тракт — 37,7%, а на гинекологические заболевания — только 20,2%. Дальнейшие исследования показали, что от 25 до 50% пациенток, обращающихся по поводу хронической тазовой боли, имеют более одного заболевания, связанного с ней. Наиболее распространенными заболеваниями, вызывающими хроническую тазовую боль, являются: спайки при эндометриозе, синдром раздраженного кишечника и интерстициальный цистит.
Если в процесс вовлечено более одной системы или органа, боль часто бывает более сильной, чем если вовлечена одна система или орган. Например, 43% пациентов с хронической тазовой болью с одним желудочно-кишечным или мочевым симптомом имеют умеренную или сильную боль, по сравнению с 71% пациентов с комбинированными желудочно-кишечными и мочевыми симптомами; большая часть пациентов с хронической тазовой болью имеют дисменорею и болезненный половой акт, 81% имеют дисменорею и 41% имеют болезненный половой акт, по сравнению с 58% и 14% соответственно в общей популяции; комбинированные желудочно-кишечные, мочевые и другие симптомы. Характер и степень боли более интенсивны у пациентов с сочетанными желудочно-кишечными и мочевыми симптомами.
Факторы высокого риска развития хронической тазовой боли в популяции
Крупные демографические исследования показали, что нет различий в возрасте, расе, вероисповедании, образовании, социально-экономическом статусе и профессии между пациентками с хронической тазовой болью и без нее, однако разведенные женщины детородного возраста чаще страдают хронической тазовой болью. Примечание: Возраст сам по себе не является специфическим фактором риска, и хроническая тазовая боль может возникать в разном возрасте, несмотря на различия в общепринятых диагностических критериях хронической боли.
IV. Физические причины и сексуальная распущенность
Подавляющее большинство современных литературных данных свидетельствует о том, что физические факторы и сексуальная распущенность значительно связаны с различными видами хронической тазовой боли. 40-50% людей с хронической тазовой болью имеют в анамнезе сексуальную распущенность, однако неизвестно, вызывает ли сексуальная распущенность хроническую тазовую боль. Люди с историей сексуальной распущенности и высокими соматическими показателями чаще имеют несоматическую хроническую тазовую боль, что позволяет предположить, что связь между сексуальной распущенностью и хронической тазовой болью может иметь психологическую или неврологическую природу.
Данные свидетельствуют о том, что сексуальная распущенность может приводить к физическим изменениям в организме, например, одно исследование показало более низкий болевой порог у взрослых, переживших половой акт, после контроля факторов, мешающих психиатрическому анамнезу, также есть исследования, показывающие, что сексуальная распущенность или травмирующие стимулы (особенно факторы риска в области живота и таза) могут повысить болевую чувствительность и привести к постоянной боли. Поэтому у людей с хронической тазовой болью, если пациент информирован об истории беспорядочных половых связей, важно подтвердить, ведет ли он в настоящее время беспорядочную половую жизнь или аналогичное поведение.
V. Воспалительные заболевания органов малого таза
От 18 до 35% пациентов с воспалительными заболеваниями органов малого таза развивают хроническую тазовую боль, но точный механизм неизвестен, также как и не у всех пациентов с воспалительными заболеваниями органов малого таза с повреждениями половых органов развивается хроническая тазовая боль. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза амбулаторно или в стационаре не влияет на вероятность развития хронической боли в дальнейшем (34% и 30%, соответственно).
VI. Эндометриоз
Хотя Эмс может быть прямой причиной хронической тазовой боли, он также может косвенно увеличивать риск развития хронической тазовой боли; например, данные свидетельствуют о том, что Эмс увеличивает частоту и выраженность вагинальной боли при осложнении мочевыми калькулями. Такая перекрестная реактивность между внутренними органами играет важную роль в развитии хронической тазовой боли. Это может объяснить, почему у некоторых женщин с ЭМС боль сохраняется после удаления поражения ЭМС.
Лапароскопия у пациенток с хронической тазовой болью показывает, что у 33% есть Эмс, у 24% — спаечная болезнь, а у 35% нет очевидных поражений. Хотя существует 70-90% совпадение между аномальным обследованием таза и аномальными результатами лапароскопии, почти половина пациенток с аномальной лапароскопией имеют нормальное предоперационное обследование таза.
VII. Интерстициальный цистит
Пациенты с интерстициальным циститом имеют высокий риск развития хронической тазовой боли, которая представляет собой хроническое воспалительное заболевание мочевого пузыря, клинически характеризующееся симптомами раздражения, частоты и срочности мочеиспускания, но без объективных повреждений при осмотре, которые могли бы вызвать эти симптомы. Сообщается, что 70% пациентов с вышеперечисленными признаками имеют хроническую тазовую боль, а 38-85% женщин, обращающихся к гинекологу по поводу хронической тазовой боли, имеют интерстициальный цистит.
Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженного кишечника — это распространенное кишечное расстройство неизвестной этиологии.
А пока я хочу поделиться с вами рецептом из своего опыта.
Radix et Rhizoma Grandis 30g, Rhizoma Sanguisorba 30g, Radix Sanling 10g, Radix Curcuma 10g, Radix Failure to smile 20g (пакет)
Radix Bupleurum 10г, Цитрус Аурантиум жареный 10г, Атрактилодес 10г, Пория 15г, Псиллиум 10г (пакет)
Лю И Сань 10г (пакет) Гуй Чжи 10г Radix Codonopsis 10г Astragalus 10г
Кукуруза вареная Pantotrichum 10г Xu Changqing 10г Yanhuosuo 10г
Эта формула больше подходит для пациентов с хронической тазовой болью для облегчения симптомов и улучшения состояния болезни, особенно для пациентов с хроническим воспалительным заболеванием таза и застоем вен таза. Принимайте 1 дозу в день с водным отваром (отвар дважды отварить и дважды выпить). Принимайте эту смесь в течение 7-15 дней и продолжайте в течение полумесяца или месяца, если она эффективна.