I. Определение Хроническая тазовая боль (ХТБ) — это многофакторное состояние, при котором доброкачественная тазовая боль у мужчин или женщин сохраняется или повторяется в течение более 6 месяцев или периодически в течение более 3 месяцев и связана с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными проявлениями и аффектом, сопровождается симптомами нижних мочевых путей и дисфункцией кишечника, тазового дна, гинекологической или сексуальной дисфункцией. ХПБ без значительной локальной инфекции органов или тканей таза или других патологических изменений называется синдромом хронической тазовой боли (СХТБ). болевые ощущения при СХТБ, локализованные в каком-либо органе, называются синдромом боли этого органа, например, синдром боли простаты. болевые симптомы при СХТБ, не локализованные в ХППС получает свое название, если его нельзя локализовать в определенном органе или он возникает более чем в одном органе. Часто клинически трудно отличить эти два состояния, но из-за отсутствия подтвержденных специфических показателей ХППС также можно разделить на несколько подтипов, например, синдром боли в мочевом пузыре, при котором мочевой пузырь характеризуется преимущественно воспалением язвы Гуннера, называется воспалительным типом. ХППС органов и тканей таза со значительными патологическими признаками (например, инфекция, опухоль) являются ассоциированными с конкретным заболеванием тазовая боль, названная по имени сопутствующего заболевания, например, рака предстательной железы. II. Патогенез ХППС Существует множество этиологий и множественный патогенез ХППС, который, скорее всего, является каскадным эффектом усиления под воздействием первоначальных провоцирующих факторов. ХППС является результатом взаимодействия психологических факторов, иммунной дисфункции, неврологической дисфункции и эндокринной дисфункции. 1. Периферическая висцеральная боль На ранних стадиях ХПБС может иметь место воспаление или инфекция, а изменения в периферических тканях приводят к повышению чувствительности рецепторов, усиливая поступающий сигнал вредного раздражителя. Повышенное высвобождение химических передатчиков вызывает изменения во многих рецепторах передатчиков, снижение порогов или повышение чувствительности к внешним раздражителям, и периферические органы продолжают воспринимать боль при отсутствии патологии. Хотя периферические стимулы (например, ощущения) могут быть пусковым механизмом боли, продолжение боли при ХППС уже не зависит от этих пусковых механизмов. не полезно проводить повторный поиск причинных факторов после того, как при ХППС были исключены очевидные причинные факторы. 2. Центральная сенсибилизация Многие патогенетические механизмы ХППС основаны на центральной нервной системе и тесно связаны с сенсорными, функциональными, поведенческими и психологическими изменениями. Измененная активность белков, измененные уровни транскрипции белков и структурные изменения в процессах нейронной связи вовлечены в центральную сенсибилизацию. Повторная стимуляция ноцицептивных афферентных волокон повышает внутриклеточную концентрацию ионов кальция, снижает порог возбуждения нейронов второго уровня, и больше сигналов передается в центры более высокого уровня. Ионы кальция усиливают фосфорилирование аминокислот в ответ на действие киназы, изменяя структуру белков, снижая пороги открытия каналов и удлиняя время открытия каналов, усиливая эффект стимуляции в этих нейронах. Центральная сенсибилизация может возникать при незначительных соматических (прикосновение) или висцеральных (хранение мочевого пузыря) стимулах. В головном мозге есть как нисходящий путь торможения боли, так и восприятия боли, при этом основную роль в регуляции боли на спинальном уровне играет периакведуктальная серая зона (PAG). Ряд нейротрансмиттеров, таких как опиоиды, 5-гидрокситриптамин и норэпинефрин, участвуют в снижении проводимости путей торможения боли. 3. Психологическая и нейромодуляция Боль связана не только с комплексной активацией воспринимаемого повреждения, но и является эмоциональной реакцией. Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей. Психологические процессы, влияющие на эмоции, мысли и поведение, представляют собой скорее сеть, чем конкретную область. Существует взаимодействие между многими областями, тесно связанными с психической деятельностью, и проводниками среднего мозга, которые влияют на передачу боли на уровне спинного мозга. Нормальные ощущения в висцерах и ощущения от травмы передаются в спинной мозг по одним и тем же тонким волокнам, а психическое кондиционирование может изменить силу кодирования сигнала и повлиять на восприятие боли больше, чем передача по двум волокнам в соматических нервах. Различные психологические процессы могут влиять на нейромодуляцию боли на более высоких уровнях, а также модулировать реакцию на травмирующую информацию. Такая психологическая модуляция может уменьшать вредные стимулы на короткие периоды времени, а при длительном воздействии стимула усиливать его в течение длительного времени, что приводит к долгосрочной восприимчивости к восприятию хронических висцеральных болевых стимулов в дальнейшем и повышенной чувствительности к воспринимаемым стимулам. Стресс — это состояние, вызывающее адаптивные реакции, включая эндокринную систему, вегетативную нервную систему и иммунную систему. Стресс играет важную роль в способности воспринимать травму и в нейронной модуляции боли, влияя на эмоциональные, когнитивные и сексуальные реакции человека. Тревога, связанная с симптомами, и усиление центральной боли могут значительно коррелировать. Неспособность усиливать, усиливать и подавлять имеет множество психогенетических механизмов, со сложными взаимосвязями между признаками, переживанием боли, дистрессом и ограничениями активности. Депрессия может быть просто следствием постоянной боли без причины. 4. Сексуальное поведение и хроническая тазовая боль Тазовая боль у мужчин или женщин может привести к сексуальной дисфункции по разнообразным и взаимодействующим причинам, которые могут быть связаны с рядом факторов, таких как коморбидная депрессия, прием антидепрессантов и степень красоты отношений пары. Боль может влиять на самооценку человека и его способность получать удовольствие от секса и сексуальных отношений. Боль в области таза может влиять на сексуальную реакцию и препятствовать свободе движений, а проблемы с мужской функцией могут отражаться и на их сексуальных партнершах. Боль может отменить сексуальное возбуждение и привести к ослаблению мужского полового члена или прекращению выработки синовиальной жидкости у женщины. Хроническая боль может снизить частоту сексуальной активности и сексуальное удовлетворение, а также уменьшить удовлетворенность отношениями. В исследовании, проведенном в Великобритании, 73% людей с хронической болью испытывали связанные с болью проблемы сексуальной функции различной степени. Опиоидные обезболивающие, ингибиторы 5-гидрокситриптамина и SSRI также могут вызывать снижение сексуального желания и задержку эякуляции. Общая распространенность сексуальной дисфункции составила 49% среди 1768 пациентов с синдромом боли в предстательной железе (СПЖ) в Китае, причем наиболее распространенными были преждевременная эякуляция и ЭД. Распространенность ЭД составила 27,4%, 15,2% и 43% в Италии, Турции и Финляндии соответственно, с высокой распространенностью сексуальной дисфункции. Распространенность симптомов ХППС выше у пациентов, перенесших сексуальное, физическое или эмоциональное насилие. 5. функция тазового дна и хроническая тазовая боль Тазовое дно состоит из мышц и фасций, которые выполняют три функции: поддержка, сокращение и диастола. Тазовая боль и дисфункция мышц тазового дна, особенно в связи с гиперактивностью мышц тазового дна, взаимосвязаны и находятся в причинно-следственной связи друг с другом. Дисфункция мышц тазового дна и тазовых органов может передаваться в виде первичных сигналов в спинной мозг, которые далее передаются вверх в центральную нервную систему головного мозга посредством каскадных реакций. В результате мышцы сокращаются и остаются в состоянии гипертонуса, даже когда они находятся в диастоле. Патология центральной нервной системы, приводящая к дисфункции тазового дна, может быть одним из основных механизмов хронической тазовой боли. В миофасции существуют триггерные точки, которые представляют собой точки повышенного напряжения на гипертоничном мышечном пучке и имеют свойство быть тесно связанными с болью и появлением боли при растяжении мышцы. Триггерные точки усиливают боль при повышенном давлении, продолжительных или повторяющихся сокращениях. Деформации бедра или нижней конечности, травмы, полученные в результате сексуального насилия, травмы, ненормальные физические нагрузки или сексуальная активность, повторяющиеся инфекции и хирургические операции — все это может привести к увеличению нагрузки на миофасциальную триггерную точку, что является предрасполагающим фактором для возникновения боли. Диагноз ХППС — это диагноз исключения; ХППС является общей реакцией на различные виды повреждений, вызванных множественной этиологией, и часто сопровождается другими сенсорными, функциональными, поведенческими и психологическими изменениями в дополнение к боли, поэтому клиническая картина каждого пациента должна быть тщательно документирована. 1. история болезни Продолжительность тазовой боли, является ли она постоянной, периодической или циклической. Причина боли, связь между болью и изменениями настроения, а также связь между болью и изменениями положения тела. Место локализации боли, ограничивается ли она конкретным органом в тазу или затрагивает несколько органов в тазу. Количественная оценка и оценка с помощью соответствующих количественных шкал, если необходимо, таких как рейтинг боли (который может быть оценен с помощью когнитивных и аффективных переменных), Международный индекс эректильной функции (IIEF), интравагинальная задержка эякуляции (IELT), баллы депрессии, баллы качества жизни (QOL) и т.д. Понимание тревоги, депрессии и сексуальных проблем важно для оценки боли и планирования лечения. Любая история сексуального, физического или эмоционального насилия, психосоциальный статус на момент появления боли. 2. физикальное обследование Есть ли четкая локализация тазовой боли и имеются ли органические изменения в болезненной области, такие как размер, текстура, образования и давление в яичках, придатке и простате. Обследование миофасциальной боли на наличие триггерных точек и возможной мышечной боли в других местах (отсылающая боль). Ректальная или вагинальная пальпация для определения функционального состояния мышц тазового дна. 3. лабораторные исследования включают рутинный анализ мочи и осадок мочи, рутинную ЭПС, бактериологическое исследование методом четырех чашек (или двух чашек) и т.д. Специальные исследования включают цистоуретроскопию, УЗИ наружных половых органов, трансректальное УЗИ предстательной железы и, при необходимости, КТ и МРТ. Электромиография является необязательным дополнением к диагностике ХПП. Цель диагностики — исключить заболевания, характерные для тазовой боли, такие как инфекции и опухоли. После исключения очевидных причинных факторов нет необходимости в повторных или чрезмерных усилиях для дальнейшего определения причинных факторов. Лечение ХППС Патогенез ХППС сложен и разнообразен, и лечение ХППС требует сочетания биологических, психологических и социальных факторов для достижения целостного подхода. Лечение ХППС часто требует участия психологов, сексологов, физиотерапевтов и врачей-болельщиков в дополнение к урологам, гастроэнтерологам и гинекологам. Функция мышц тазового дна тесно связана с тазовой болью и фазами возбуждения и оргазма в сексуальной реакции, поэтому терапия мышц тазового дна является первой линией лечения ХППС. Упражнения для мышц тазового дна рекомендуются для улучшения качества жизни и сексуальной функции. Терапия биологической обратной связи перспективна как дополнение к мышечным упражнениям у пациентов с гиперактивностью тазового дна благодаря выявлению изменений в мышцах тазового дна во время хронической тазовой боли. Специалисты по сексуальной медицине оценивают сексуальную дисфункцию, уделяя особое внимание женщинам и эмоциональным, сексуальным и социальным проблемам, вызванным этим заболеванием. Вовлечение в сексуальную активность и интимное поведение усиливает положительные переживания и облегчает боль. Забота о пациенте, объяснения пациенту и передача убеждений и уверенности являются эффективным способом снижения тревоги. Психологические вмешательства, когнитивно-поведенческая терапия (гипнотерапия, самообучение) могут уменьшить боль и улучшить качество жизни, настроение и функционирование. Психологические вмешательства зависят от содержания и направленности вмешательства. В качестве успешных методов лечения сообщалось о физиотерапии для снятия напряжения и эмоционального катарсиса. К методам лечения миофасциальных триггерных точек относятся тепловая терапия, физический массаж, ишемическая компрессия, растяжение, обезболивающие инъекции, акупунктура, электрическая нейромодуляция, прогрессивная мышечная релаксация, тренинг, йога и гипноз. Команда урологов, физиотерапевтов и психологов использовала эти методы лечения, и в результате более чем у половины пациентов с ХППС симптомы улучшились. Эффективность этих методов лечения все еще нуждается в изучении в большом количестве контролируемых исследований и должна проводиться специально обученными врачами. Общее лечение ХППС является частью комплексного подхода и состоит в основном из медикаментозного лечения центральной боли и невропатической боли. Принцип лечения боли заключается в комбинировании препаратов, уменьшении дозы каждого препарата, снижении побочных эффектов и улучшении качества жизни пациента. Парацетамол (парацетамол) — широко используемый жаропонижающий и анальгетический препарат, действующий на центральную нервную систему, и доказательств его эффективности в лечении ХПБС не так много. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — это класс препаратов, содержащих салициловую кислоту, и их можно попробовать. Амитриптилин, широко используемый трициклический антидепрессант, имеет долгую историю применения в качестве обезболивающего средства и подтвержден доказательной медициной, но конкретных доказательств терапевтической эффективности при ХППС нет. Спазмолитики карбамазепин и габапентин эффективны при невропатической головной боли, было проведено несколько общих исследований тазовой боли, а отдельные препараты подвергались систематической оценке. Применение опиоидов должно строго контролироваться с учетом их аддиктивных свойств и зависимости. Прием лекарств должен осуществляться квалифицированным врачом, обладающим опытом лечения хронической боли. Выбор любого лекарства должен быть оценен с точки зрения облегчения боли, функционального улучшения и побочных эффектов. В заключение следует отметить, что однократное лечение обеспечивает лишь умеренное симптоматическое улучшение у пациентов с ХПБС, а лучшие результаты могут быть достигнуты при многократном лечении.