Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела (ГМДП) является распространенным и частым заболеванием в ортопедии, а в китайской медицине относится к категориям «боль в пояснице и ногах» и «паралич». Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела, также известная как «разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска поясничного отдела», возникает вследствие дегенеративных поражений и травм межпозвонкового диска поясничного отдела, приводящих к нарушению баланса внутренней и внешней механики позвоночника, разрыву фиброзного кольца межпозвонкового диска, в результате чего пульпозное ядро межпозвонкового диска выступает из отверстия разрыва, сдавливает нервные корешки или спинной мозг и вызывает боль в пояснице и ряд неврологических симптомов компрессии медицинского состояния. Это одно из распространенных клинических заболеваний, сопровождающихся болями в пояснице и ногах, которое встречается у молодых людей в возрасте 30-50 лет и серьезно влияет на качество жизни и трудовой деятельности пациентов. Пациенты с острой болью в пояснице и ногах очень серьезны, традиционное консервативное лечение включает в себя поясничное вытяжение, местный массаж, физиотерапию, иглоукалывание и т.д., но курс лечения длительный, эффект медленный, риск открытой операции большой, а время послеоперационного восстановления длительное, автор, благодаря многолетним клиническим исследованиям, с мая 2004 по август 2009 года, использует внутри- и внепозвоночную лаксацию суставов, малоинвазивное лечение традиционной китайской и западной медицины для лечения этого заболевания, и получил более удовлетворительный результат. 1.Клинические данные (1) Общие данные 68 пациентов этой группы поступили в нашу больницу с мая 2004 г. по август 2009 г., из них 23 мужчины и 45 женщин; их возраст варьировал от 38 до 81 года, в среднем 52 года. Все они имели клинические симптомы и признаки, и по результатам КТ или МРТ им был поставлен диагноз «грыжа диска поясничного отдела». В 62 случаях наблюдалась грыжа одного диска, в 6 случаях — грыжа двух дисков. 5 грыж в сегменте L3/4, 36 — в сегменте L4/5 и 33 — в сегменте L5/S1, всего 74 диска. Длительность заболевания составила 3 месяца — 3½ года, в среднем 11 месяцев. В течение трех месяцев неоперативное лечение было неэффективным или не давало эффекта, либо симптомы рецидивировали. На момент поступления у пациентов наблюдались симптомы острого радикулита: боль в пояснице с иррадиацией в нижние конечности, онемение и слабость в нижних конечностях, ограничение движений в поясничной области, затруднения при ходьбе. Пациенты были случайным образом разделены на лечебную и контрольную группы, из которых 36 человек вошли в лечебную группу и 32 — в контрольную. Статистический анализ не выявил существенной разницы между группами. (2) Диагностические критерии: Диагностические критерии были сформулированы с учетом Руководящих принципов клинических исследований новых китайских лекарственных средств (2002 г.) и Критериев диагностической эффективности заболеваний традиционной китайской медицины (ТКМ), которые были введены в 1995 г.: (1) Наличие в анамнезе травмы поясницы, хронической травмы от растяжения или воздействия холода и сырости. У большинства пациентов до начала заболевания отмечается хроническая боль в пояснице. (2) Заболевание часто возникает у молодых людей. (3) Боль в пояснице иррадиирует в ягодицы и нижние конечности, боль усиливается при повышенном давлении на живот (например, при кашле, чихании). (4) Сколиоз, потеря физиологической кривизны поясничного отдела, паравертебральное давление в месте поражения и иррадиация в нижние конечности, ограничение активности поясничного отдела. (5) Сенсорная гиперчувствительность или заторможенность в иннервируемых областях нижних конечностей, атрофия мышц при длительном течении заболевания, тест на поднятие или укрепление прямой ноги (+), ослабление или отсутствие коленного и ахиллова сухожильных рефлексов, ослабление дорсального разгибания пальцев стопы. (6) Рентгенологическое исследование: сколиоз, потеря передней физиологической выпуклости поясничного отдела, костная гиперплазия по соседним краям; КТ и МРТ позволяют определить локализацию и степень грыжи межпозвонкового диска. (3) Критерии включения случаев: ① четкий клинический диагноз, неэффективность консервативного лечения в течение 3 месяцев при хронической грыже поясничного диска; ② острая и подострая грыжа поясничного диска; ③ боковая и крайне боковая грыжа поясничного диска (PLID); ④ сочетание с легким костным стенозом, но без компрессии нерва и синдрома хвостатого эквинуса. (4) Критерии исключения: (1) сочетание костного спинального стеноза с компрессией нерва и синдромом хвостатого равновесия; (2) тяжелый двусторонний стеноз боковой ямки или ипсилатеральный стеноз боковой ямки; (3) грыжа поясничного диска с дегенерацией или параличом спинного мозга; (4) тяжелая лекарственная аллергия; (5) тяжелые метаболические заболевания, такие как цирроз печени, активный туберкулез, тяжелый сахарный диабет; (6) пациенты с выраженным беспокойством по поводу лечения; (7) пациенты с тяжелыми метаболическими заболеваниями, такими как цирроз печени, активный туберкулез, тяжелый сахарный диабет. Явное беспокойство по поводу лечения. (1) Оборудование: рентгеноскопическое позиционирование осуществлялось с помощью голландского рентгеновского аппарата PHILIPS BV-25C; пункционная игла — венозная индентичная игла 16-го калибра длиной 15 см; коллагеназа — инъекционная коллагеназа производства Shanghai Yibang Qiaoyuan Pharmaceutical Science and Technology Company Limited, производительностью 600 ЕД/брань. В качестве игольчатого ножа использовался игольчатый нож Hanzhang производства Beijing Huaxia Needle Knife Medical Instrument Factory. (2) Этапы лечения в группе лечения: Шаг 1 На ранней стадии поступления пациента в клинику применялся метод срочного лечения симптомов, проводилась внепозвоночная лаксация с использованием техники лаксации игольчатым ножом, место лаксации игольчатым ножом выбиралось в точках давления поясницы, таких как суставно-синовиальные суставы, поперечный отросток, межлопаточный отросток и т.д.; точки давления ягодиц, такие как точка давления пириформной мышцы и точка давления верхнего кортикального нерва ягодицы, отслаивались продольными разрезами. Этап 2 Через неделю после операции игло-ножевого релиза проводили интрадискальный релиз — химическое растворение коллагеназы поясничного межпозвонкового диска (коллагеназный хемонуклеолиз, CCNL), которое осуществляли путем экстрадискальной инъекции следующим образом: пациента укладывали в положение лежа, подложив подушку под низ живота. Под местной анестезией и под наблюдением пациента выбиралась точка пункции на расстоянии 8-11 см от остистого отростка, вводилась внутрь и вниз под углом примерно 45°-60°, чтобы достичь выступающего диска за пределами межпозвонкового отверстия, проверялось отсутствие сопротивления введению воздуха и правильное положение иглы в С-образном плече, затем извлекался 2% лидокаин плюс дексаметазон 5 мг в 4 мл, вводился в межпозвонковое отверстие, и через 10 минут определялась чувствительность и мышечная сила двух нижних конечностей. Отсутствие проявлений отсроченной спинальной анестезии свидетельствовало о том, что игла не попала в арахноидальное пространство. 1200 ЕД инъекционной коллагеназы растворяли в 4 мл физраствора и медленно вводили в межпозвонковое отверстие. После 10 минут наблюдения и отсутствия побочных реакций игла извлекалась, а отверстие закрывалось пластырем. После операции пациенту можно разрешить ходить по земле с поясной манжетой после 6-8 часов лежания в постели в положении на больной стороне. (3) Метод операции в контрольной группе такой же, как и на этапе 2 в лечебной группе. (3) Результаты (1) Критерии оценки эффективности: по модифицированной шкале боли в нижней части спины JOA (29-балльная методика). Степень послеоперационного обезболивания оценивалась по визуальной аналоговой шкале боли VAS. Критерии эффективности Японской ортопедической ассоциации (JOA) 1984 г. для боли в нижней части спины (29-балльный метод), т.е. нормальная общая оценка 29 баллов, были следующими: ① Самоощущаемые симптомы 9 баллов: a боль в пояснице — 3 балла, b боль в нижних конечностях с онемением — 3 балла, c снижение способности ходить — 3 балла; ② Физические признаки 6 баллов: a положительный тест на поднятие прямой ноги — 2 балла, b сенсорные нарушения — 2 балла, c снижение мышечной силы — 2 балла; ③ Способность к повседневной жизни 14 баллов: a ограничение переворачивания — 2 балла, b ограничение стояния — 2 балла, c неудобство умывания и чистки зубов — 2 балла, d ограничение наклона вперед — 2 балла, e невозможность сидеть более 1 часа — 2 балла, f невозможность держать тяжелые предметы — 2 балла, g ограничение ходьбы — 2 балла; ③ функция мочевого пузыря: a нормальная — 0 баллов, b легкое затруднение мочеиспускания — 3 балла, c умеренное и тяжелое затруднение мочеиспускания — 6 баллов. Степень выраженности боли оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). (VAS: 0-10, 0 — отсутствие боли, 10 — сильная боль) Показатель улучшения = (послеоперационный балл — предоперационный балл/29 — предоперационный балл) × 100% Показатель улучшения до 75%-100% считается отличным; 50%-74% — хорошим; 25%-49% — приемлемым; 0-24% — плохим; отлично+хорошо — хорошим. (2) Статистический анализ Результаты наблюдения анализировались с помощью программы статистического анализа SPSS 12.0. Для сравнения до- и послеоперационных оценок по шкале JOA и по шкале VAS использовался парный t-тест, значимым различием считалось значение P<0,05. (3) Способ наблюдения Заводилась карта наблюдения, в которую заносились имя, возраст, адрес, телефон пациента, история болезни, предоперационные симптомы, признаки, описание визуализации и записи о послеоперационных изменениях. Методы включают в себя последующее наблюдение, телефонный или почтовый опрос. Все 68 пациентов в этой группе были прослежены, и 1 случай был потерян. (4) Результаты оценки эффективности Средняя продолжительность наблюдения за пациентами данной группы составила 11,2 месяца (от 6 месяцев до 2 лет). Предоперационная оценка по шкале JOA проводилась за 1 день до операции; текущая эффективность оценивалась перед выпиской (примерно через 2 недели после операции); среднесрочная эффективность оценивалась по пациентам, наблюдавшимся в течение 6 месяцев; рассчитывались частота послеоперационных улучшений и частота хороших результатов. Статистический анализ показал, что: 1) показатели непосредственного послеоперационного улучшения и хороших результатов были значительно выше в группе лечения, чем в контрольной группе (P<0,01); 2) статистически значимой разницы в среднесрочных послеоперационных оценках по шкале JOA между группами не было; 3) наблюдалось улучшение среднесрочных послеоперационных оценок по шкале JOA по сравнению с непосредственными послеоперационными оценками в группе лечения и в контрольной группе (P<0,001). Обсуждение: Боль при грыже поясничного диска во время острого приступа очень сильная, иррадиирует по ходу седалищного нерва, боль может усиливаться при кашле или напряжении при мочеиспускании и дефекации и ослабевать при отдыхе в постели. Западная медицина считает, что грыжа поясничного диска чаще всего возникает в результате травмы, ушиба вспышки, вызывающей разрыв волокон. Пульпозное ядро прорывает фиброзное кольцо и выбухает или выпячивается в боковом и заднем направлениях, вызывая компрессию нервного корешка и хвостового отдела. Китайская медицина считает, что заболевание вызывается внешним злом, таким как ветер, холод, сырость и травмы, которые проникают в организм, блокируют меридианы и каналы, нарушают циркуляцию ци и крови. Симптомы болезни в основном обусловлены заболеванием и повреждением поясничных меридианов, меридианов и коллатералей, в основном плавающих в ножном меридиане солнечного пузыря. Согласно "Трактату о происхождении и симптомах различных болезней? талии и боли в ногах" говорится: "Ци почек недостаточна, ветром и злом также. Трудовое увечье - это недостаток почек, недостаток подвержен ветру и холоду, ветер и холод и положительная ци борются, поэтому болит поясница и ноги." Как видно, травма и ветер, холод и сырость являются внешними причинами грыжи межпозвоночного диска. В настоящее время лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела можно разделить на 3 вида: консервативное лечение, малоинвазивная интервенционная терапия и хирургическое лечение. Традиционная задняя полная или половинная ламинэктомия для удаления пульпозного ядра межпозвонкового диска в разной степени нарушает целостность трехколонной структуры поясничного отдела позвоночника и оказывает определенное влияние на стабильность поясничного отдела позвоночника. Хирургическое малоинвазивное лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела решает эту проблему. Его история берет свое начало с изобретения химического нуклеолиза в 1963 году. Минимально инвазивные интервенционные методики становятся все более популярными в хирургических субспециальностях, в том числе в хирургии позвоночника, и ориентированы на снижение риска ятрогенной травмы при достижении тех же результатов, что и при открытой операции. Одним из первых малоинвазивных вмешательств при лечении грыж поясничных дисков является химиолизис. Коллагеназа - это фермент, в основном растворяющий коллаген, известный как коллагеназа, способная эффективно растворять коллаген I и II типов в nucleus pulposus и annulus fibrosus. При введении коллагеназы в целевой участок грыжи диска коллагеназа оказывает специфическое солюбилизирующее действие на коллагеновую ткань диска, и коллаген распадается на пептиды и связанные с ними аминокислоты, которые в итоге нейтрализуются и поглощаются плазмой крови, тем самым постепенно уменьшая объем диска и ослабляя или снимая его воздействие на нервы. Он уменьшает или снимает его раздражение или компрессию на нервные ткани, а также играет роль внутрипозвоночного разрыхлителя. Основное требование к лечению: "лекарство достигает места болезни, фермент - субстрата". При условии строгого отбора показаний, составления индивидуального плана лечения в соответствии с состоянием пациента, активной профилактики осложнений и внимания к послеоперационному лечению и реабилитации химиолизис коллагеназой является безопасным и эффективным методом лечения грыжи поясничного диска. В настоящее время отечественные и зарубежные методы введения коллагеназы подразделяются на два типа: внутридисковое и внедисковое введение. При внутридисковом введении жидкость концентрируется и тщательно растворяется, но показания к применению узкие, послеоперационная боль сильная, нестабильность позвоночника часто возникает на поздних стадиях, а период послеоперационного восстановления длительный. Поэтому в Китае в основном используется экстрадискальное введение. По данным литературы, эффективность хирургического удаления и химического растворения диска при лечении грыж поясничных дисков практически одинакова. У многих пациентов, которым удалены грыжи дисков, после операции сохраняются остаточные боли, и все больше исследований показывают, что компрессия грыжи пульпозным ядром не является единственной причиной боли. Важными факторами, способствующими развитию грыжи поясничного диска, являются изменения физиологии позвоночника и биомеханические изменения, связанные с изменениями в паравертебральных тканях (в том числе дегенерация), т.е. экстравертебральные поражения. Потеря экзогенной стабилизации, например, мышечными связками, окружающими позвоночник, не позволяет позвоночнику поддерживать свою нормальную функцию. Таким образом, дисфункциональные механические взаимоотношения мышц являются как причиной дисфункции поясничного отдела, так и ее патологическим исходом. Малый игольчатый нож предназначен для воздействия на дисбаланс механических взаимоотношений вне позвоночного канала, ослабления, отслаивания и рассечения специфических повреждений, таких как локальные спаечные рубцы, ослабления напряженных и спазмированных мышц, связок и мелких суставов, восстановления механического баланса позвоночного столба, снятия спазма и спазма мягких тканей поясничных позвонков, ослабления компрессии нервного корешка, углубления меридианов, перемещения ци и активизации крови, с целью установления нового динамического равновесия. Таким образом, данный метод позволяет отказаться от традиционной западной ортопедии, уделяющей внимание только концепции внутрипозвоночной декомпрессии и релаксации, и опирается на общую концепцию китайской медицины. Поэтому для лечения данного заболевания автор использует комбинированный метод декомпрессии внутреннего и наружного позвоночного канала и малоинвазивной терапии китайской и западной медицины, который позволяет не только регулировать дисфункцию мышечных тканей вокруг позвоночника и ослаблять напряженные и спастичные мышцы, но и растворять и уменьшать выпячивающиеся межпозвонковые диски, снимать раздражение или компрессию нервных тканей в позвоночном канале, а также играть роль декомпрессии и ослабления внутреннего и наружного позвоночного канала, и результаты статистических исследований показывают, что эффект быстрее, чем при химиолизе коллагеназой поясничного межпозвонкового диска в одиночку. Из результатов статистики видно, что эффект наступает быстрее, чем от одного только хемолиза коллагеназой поясничного диска. Применение этого метода в клинике позволяет значительно сократить курс лечения, быстро снять симптомы, сыграть роль как внутреннего, так и внешнего, симптоматического и фундаментального лечения. Кроме того, он менее травматичен, более безопасен, прост в эксплуатации, более приемлем для пациентов и легче продвигается в первичных лечебных учреждениях.