Гестационный сахарный диабет (ГСД), подразделяется на две категории: ПГДМ (сахарный диабет, который был выявлен или не возник до беременности) и ГСД (сахарный диабет, которого не было до беременности, но возник во время беременности).
Ведение новорожденных с ГДМ: (1) проверка уровня глюкозы в крови в течение 30 минут после рождения; (2) внимание на тепло и кислород; (3) раннее кормление сахарной водой и открытым молоком, если уровень глюкозы в крови <2,2 мМ, внутривенное введение 10% сахарной воды; (4) регулярная проверка уровня калия, кальция, магния и билирубина в крови; (5) внимание на возникновение неонатального респираторного дистресс-синдрома (НРДС) из-за недостаточной выработки активных веществ поверхности легких плода.
Сроки прерывания беременности при ГДМ: при низком содержании околоплодных вод рекомендуется прерывание беременности в 38-39 недель, при оценке BIOSHOP >6 при использовании ОТ и <6 при использовании пробенецида. < span="">
Элективное кесарево сечение: за 1 день до операции не прекращать введение детергентного инсулина и прекратить все подкожные инсулины в день операции. Минимизируйте время предоперационного голодания, запланируйте утреннюю операцию и 10% предоперационную капельницу с сахарной водой.
Вагинальное исследование родов: прекратить все подкожные инсулины после родов, измерять глюкозу крови раз в 2 часа во время родов, поддерживать 4,4-9 мМ и вводить обычный инсулин (0,5 ЕД на каждые 2,2 мМ, 1 ЕД с 5,6, 2,5 ЕД с 12,2) в соответствии с рекомендациями.
Критерии приема.
Личное управление: Дневник диабета, запись подробностей о типе и порциях диеты, физических упражнениях, количестве движений плода, особых событиях (например, наличие схваток, кровотечения и т.д.)
I. Критерии ПГДМ (1) Глюкоза в плазме крови во время беременности ≥7,0 мМ (126). (2) Пероральный тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ) с 75 г глюкозы в крови в течение 2 ч ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл). (3) Типичные симптомы гипергликемии или гипергликемический криз при случайном уровне глюкозы в крови ≥11,1 мМ. (4) HbAlc ≥6,5%, специально повышенный под влиянием различных факторов; рутинный скрининг на диабет по HbAlc при беременности не рекомендуется.
Факторы риска ГДМ включают ожирение (особенно сильное), наличие родственников первой степени родства с сахарным диабетом 2 типа (СД2), историю ГДМ или рождение крупного ребенка, синдром поликистозных яичников и повторяющиеся положительные показатели глюкозы в моче на ранних сроках беременности. Жировой сахарный гигант мочевого пузыря
Если FPG ≥5,1 ммоль/л, диагноз ГДМ может быть поставлен сразу без ОГТТ; если FPG <4,4 ммоль/л (80 мг/дл), вероятность ГДМ минимальна и ОГТТ можно пока воздержаться; если FPG ≥4,4 ммоль/л и <5,1 ммоль/л, ОГТТ следует провести как можно скорее.
Если результат первого ОГТТ нормальный, при необходимости повторите ОГТТ на более поздних сроках беременности. 4. Уровень FPG постепенно снижается с увеличением недель беременности в начале и середине беременности, особенно в начале беременности. Для тех, кто не проходил регулярных обследований, если первый визит состоится после 28 недель беременности, рекомендуется провести ОГТТ или тест FPG во время первого визита или как можно скорее после него.
I. Мониторинг уровня глюкозы в крови при беременности
1. Методы мониторинга глюкозы в крови: (1) Самоконтроль глюкозы в крови: самостоятельное измерение уровня глюкозы в капиллярной цельной крови с помощью микро глюкометра. Вновь диагностированные беременные женщины с гипергликемией, женщины с плохим или нестабильным гликемическим контролем и женщины, применяющие инсулинотерапию во время беременности, должны проходить мониторинг 7 раз в день (большой профиль), т.е. за 30 минут до трех приемов пищи, через 2 часа после трех приемов пищи и ночной глюкозы крови; 20150523 Лекции Принца Лянь Чжухая о возникновении гипогликемии, контролируемой динамическим глюкометром, при снижении дозы инсулина у определенного пациента с ПГДМ (предварительное введение инсулина 56 ЕД в день), 26-26-26 (ультракороткий)-28 (ditto) - 10-10-10-14.
2. для тех, у кого уровень глюкозы в крови стабилен (A2), проводите тест основного профиля не реже одного раза в неделю и корректируйте дозировку инсулина в соответствии с результатами глюкозы крови; для тех, кто не использует инсулинотерапию, рекомендуется проводить мониторинг глюкозы крови не реже одного раза в неделю в течение всего дня, включая глюкозу крови натощак и через 2 часа после трех приемов пищи, в общей сложности 4 раза (для основного профиля) во время последующей консультации. увеличьте частоту соответственно в период быстрого роста плода в 28-34 недели.
(2) Постоянный амбулаторный мониторинг глюкозы: ПГДМ с субоптимальным гликемическим контролем или ГДМ со значительными отклонениями в уровне глюкозы крови, требующими дополнительного введения инсулина.
Беременные женщины без ГДМ, имеющие некоторые акушерские осложнения или склонность к ожирению и макросомии, при каком уровне гликемического контроля?
3. измерение уровня HbAlc: HbAlc отражает средний уровень глюкозы в крови за 2-3 месяца до забора крови и в основном используется для первоначальной оценки ГДМ. Для беременных женщин с диабетом, находящихся на инсулинотерапии, тестирование рекомендуется проводить каждые 2 месяца.
4. кетоновые тела в моче: это чувствительный индикатор раннего диабетического кетоацидоза, и его следует контролировать, если у беременной женщины наблюдаются необъяснимая тошнота, рвота, слабость или неудовлетворительный контроль уровня глюкозы в крови.
5. глюкоза в моче: глюкоза в моче во время беременности не может реально отражать уровень глюкозы в крови беременной женщины.
II. Мониторинг осложнений при беременности
Последствия сахарного диабета: сахарный кетоновый грипп значительно выше (у 7 беременных женщин сахар относится к послеродовому T2DM до 17-63%, при повторной беременности возникает GDM 33-69%;), аномальный поток дистресса низкого раннего размера (дистресс низкого размера относится к новорожденным) NRDS, неонатальная желтуха, гипокальциемия, гипомагниемия, гипертрофическая кардиомиопатия.
Долгосрочные последствия для потомства: у некоторых развивается диабет 2 типа, подростковое ожирение, нейропсихологические нарушения. Неонатальная эвтермическая желтуха, гипомагниемия кальциевая сахарная, сердечная гипертрофическая сахарная.
Существует четыре типа диабетической комы: диабетический кетоацидоз, диабетический молочнокислый ацидоз, диабетическая гиперосмолярная кома и инсулиновая гипогликемическая кома.
1. мониторинг гипертензивных расстройств при беременности: артериальное давление и белок мочи должны контролироваться при каждом осмотре беременной.
2. мониторинг избыточной амниотической жидкости и ее осложнений: обратите внимание на кривую роста и тонус матки беременной женщины. если высота матки увеличивается слишком быстро или тонус матки повышается, незамедлительно проверьте количество амниотической жидкости с помощью УЗИ.
3. мониторинг симптомов ДКА: если во время беременности наблюдаются необъяснимая тошнота, рвота, слабость, головная боль или даже кома, проверьте уровень глюкозы в крови и кетонов в моче, а при необходимости сделайте анализ газов крови для уточнения диагноза.
4. мониторинг инфекции: обратите внимание, нет ли у беременной повышенной лейкореи, вульварного зуда, учащенного мочеиспускания, болезненного мочеиспускания и т.д. Необходимо регулярно проводить плановые анализы мочи.
5. мониторинг функции щитовидной железы: при необходимости проведите тесты на функцию щитовидной железы, чтобы понять, как функционирует щитовидная железа беременной женщины.
6. другие осложнения: В случаях сахарного диабета с микроангиопатией, сочетающегося с беременностью, необходимо провести исследование функции почек, фундус-обследование и липидные тесты на трех стадиях беременности: ранней, средней и поздней соответственно.
3. мониторинг плода
1. мониторинг развития плода: пренатальный скрининг плода с помощью УЗИ должен проводиться в середине беременности. Для беременных женщин с неконтролируемым уровнем глюкозы в крови на ранних сроках беременности особенно важно использовать ультразвуковое исследование для проверки развития центральной нервной системы и сердца плода, при наличии возможности рекомендуется эхокардиография плода.
2. мониторинг темпов роста плода: УЗИ следует проводить каждые 4-6 недель на поздних сроках беременности для мониторинга роста плода, обращая особое внимание на изменения окружности живота плода и объема амниотической жидкости.
3. оценка внутриутробного развития плода: на поздних сроках беременности беременные женщины должны уделять внимание наблюдению за движением плода. Если требуется инсулин или пероральные гипогликемические препараты, с 32-й недели беременности следует раз в неделю проводить нестрессовый тест (НСТ). Необходимо тщательно наблюдать за состоянием плода, особенно при подозрении на ограничение роста плода.
4. стимулировать созревание легких плода: в случаях неудовлетворительного контроля гликемии во время беременности и прерывания беременности на ранних сроках следует стимулировать созревание легких плода за 48 часов до запланированного прерывания беременности. Если возможно, следует провести амниоцентез для извлечения амниотической жидкости для созревания легких плода и внутриамниотического введения дексаметазона 10 мг или внутримышечной инъекции, но за последним должен следовать мониторинг изменений уровня глюкозы в крови матери.
I. До беременности (i) Общие рекомендации
Консультации перед беременностью для всех женщин с диабетом, нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) или нарушенным уровнем быстрой глюкозы (НБГ; т.е. преддиабет), планирующих беременность. Например, диабетическая ретинопатия (ДР), диабетическая нефропатия (ДН), нейропатия и сердечно-сосудистые заболевания. Хронические осложнения диабета могут обостряться во время беременности и нуждаются в повторной оценке во время гестационного скрининга.
Наличие в анамнезе ГДМ связано с 30%-50% вероятностью развития ГДМ во время второй беременности, поэтому тем, кто планирует беременность более чем через 1 год после родов, рекомендуется провести ОГТТ до планируемой беременности или, по крайней мере, на ранних стадиях беременности; если уровень глюкозы в крови нормальный, ОГТТ все равно необходимо провести на 24-28 неделе беременности (уровень доказательности B).
В дополнение к гипергликемии, аномальное потребление пищи из-за реакций на ранних сроках беременности (например, утренняя тошнота) может увеличить риск гипогликемии.
(ii) Оценка диабетических осложнений
1. ДР: Пациентки с диабетом должны пройти обследование глаз, если планируется или определена беременность, и оценить факторы риска, которые могут усугубить или способствовать прогрессированию ДР. При наличии показаний, например, при пролиферативной ДР, лазерное лечение может снизить риск обострения поражения ДР. За изменениями глазного дна следует внимательно следить во время беременности до 1 года после родов (уровень доказательности B). Хороший гликемический контроль до и во время беременности может предотвратить прогрессирование заболевания.
2. ДН: беременность может вызвать временную гипералгезию у пациентов с легкой ДН. Почечная недостаточность может негативно повлиять на развитие плода; у пациентов с более тяжелой почечной недостаточностью (сывороточный креатинин >265 мкмоль/л) или с клиренсом креатинина <50 мл/(мин.1,73 м2) беременность может вызвать необратимое нарушение функции почек у некоторых пациентов. Поэтому беременность не рекомендуется для этой группы пациентов.DN У пациентов с нормальной функцией почек при идеальном контроле глюкозы во время беременности влияние на функцию почек будет меньше.
3. другие осложнения диабета: диабетические неврологические поражения, включая гастропарез, задержку мочи и постуральную гипотензию, могут еще больше усложнить ведение диабета во время беременности. Если основное сердечно-сосудистое заболевание не выявлено и не лечится, беременность может повысить риск смерти пациентки, поэтому перед беременностью следует тщательно обследовать и лечить признаки сердечно-сосудистого заболевания. Женщины с диабетом, планирующие беременность, должны иметь сердечную функцию на уровне, позволяющем переносить тестирование с физической нагрузкой.
(iii) Соответствующее использование лекарств до беременности
Лекарства, противопоказанные при беременности, такие как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II, должны быть отменены до наступления беременности у женщин с ПГДМ. Применение ИАПФ на ранних сроках беременности не повышает риск врожденных пороков сердца, но ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны на средних и поздних сроках беременности (уровень доказательности Е).
У беременных женщин с сахарным диабетом в сочетании с хронической гипертензией целевые показатели контроля артериального давления во время беременности составляют 110-129 мм рт. ст. систолического (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) и 65-79 мм рт. ст. диастолического. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение лабеталола и блокаторов кальциевых каналов на ранних сроках беременности существенно не повышает риск тератогенности плода и может использоваться до и во время беременности.
2. пациентки с диабетом должны принимать поливитаминные добавки, содержащие фолиевую кислоту, до беременности и на ранних сроках беременности.
3. пациентам с T2DM, принимающим метформин, необходимо рассмотреть возможные преимущества или неблагоприятные эффекты препарата. Если пациент желает, его можно продолжить под руководством врача.
(iv) Контроль уровня глюкозы в крови до беременности
Риск выкидыша и пороков развития плода на ранних сроках беременности значительно повышается у беременных женщин с сахарным диабетом, имеющих субоптимальный гликемический контроль.
Пациентки с диабетом, планирующие беременность, должны стараться контролировать уровень глюкозы в крови, чтобы HbAlc был <6,5%, а для тех, кто использует инсулин, HbAlc может быть <7% (уровень доказательности B).
II. Во время беременности
(i) Медицинская диетотерапия
Целью медицинской диетотерапии является поддержание уровня глюкозы в крови беременных женщин с сахарным диабетом в пределах нормы, обеспечение разумного питания беременной женщины и плода, а также снижение частоты осложнений для матери и ребенка. После подтверждения диагноза ГДМ пациентке следует немедленно назначить лечебное питание и физические упражнения, а также рассказать о том, как контролировать уровень глюкозы в крови. Если показатели FPG и постпрандиальной глюкозы в течение 2 ч остаются ненормальными после проведения медицинской диетотерапии и инструктажа по физической нагрузке, следует незамедлительно ввести инсулин.
(ii) Рекомендации по потреблению питательных веществ
1. общее суточное потребление энергии: оно должно определяться скоростью увеличения массы тела до и во время беременности. Хотя необходимо контролировать общее суточное потребление энергии беременными женщинами с диабетом, следует избегать чрезмерного ограничения энергии, обеспечивая, чтобы оно составляло не менее 1 500 ккал/день (1 ккал = 4,184 кдж) на ранних сроках беременности и не менее 1 800 ккал/день на поздних сроках беременности.
2. Углеводы: Рекомендуемое потребление углеводов должно составлять 50-60% от общего количества энергии, при этом суточное потребление углеводов должно составлять не менее 150 г. Избегайте рафинированных сахаров, таких как сахароза, и отдавайте предпочтение продуктам с низким гликемическим индексом при выборе равного количества углеводов. Контроль потребления углеводов является ключевой стратегией для достижения гликемического контроля. Если учитывать только общее количество углеводов, то гликемический индекс и гликемическая нагрузка могут быть более полезны для гликемического контроля (уровень доказательности B).
3. белок: Рекомендуемое потребление белка в рационе составляет 15-20% от общего количества энергии, при этом избыток белка вреден для метаболизма.
4. Жир: Рекомендуемое потребление жира в рационе должно составлять 25%-30% от общего количества энергии. Однако продукты с высоким содержанием насыщенных жирных кислот, такие как животные жиры, красное мясо, кокосовое молоко и полножирные молочные продукты, должны быть соответствующим образом ограничены, и потребление насыщенных жирных кислот для беременных женщин с диабетом не должно превышать 7% от общего потребления энергии; в то время как мононенасыщенные жирные кислоты, такие как оливковое масло и масло камелии, должны составлять более 1/3 энергии, поступающей с жирами. Снижение потребления транс-жирных кислот может снизить уровень холестерина ЛПНП и повысить уровень холестерина ЛПВП.
5. диетическая клетчатка: это полисахарид, который не производит энергию. Пектин во фруктах, камедь водорослей в ламинарии и нори, гуанидиновая камедь в некоторых бобовых и мука из конжака обладают способностью контролировать повышение уровня сахара в крови после еды, улучшать толерантность к глюкозе и снижать уровень холестерина в крови. Рекомендуемое суточное потребление составляет 25-30 г. Рацион может быть богат пищевыми волокнами, такими как овсянка, пшеничная мука и другие грубые злаки, а также свежие овощи, фрукты и водоросли.
6. витамины и минералы: во время беременности потребность в железе, фолиевой кислоте и витамине D увеличивается в 1 раз, в кальции, фосфоре, тиамине и витамине B6 - на 33%-50%, в цинке и рибофлавине - на 20%-25%, в витамине A, B12, C, селене, калии, биотине, ниацине и в общей суточной энергии - примерно на 18%.
Поэтому во время беременности рекомендуется систематически увеличивать количество продуктов, богатых витамином В6, кальцием, калием, железом, цинком и медью, таких как нежирное мясо, птица, рыба, креветки, молочные продукты, свежие фрукты и овощи.
7. использование непитательных подсластителей: пять одобренных FDA непитательных подсластителей - это ацетилсульфонат калия, аспартам, неотам, сахарин и сукралоза.
(iii) Рациональная организация питания
Небольшие и частые приемы пищи и регулярное питание очень важны для контроля уровня сахара в крови. Энергию завтрака, обеда и ужина следует контролировать на уровне 10%-15%, 30% и 30% от общего суточного потребления энергии, а на каждый дополнительный прием пищи может приходиться 5%-10% энергии, что поможет предотвратить чрезмерное чувство голода перед едой.
Курс лечебного питания должен быть тесно скоординирован с применением инсулина для предотвращения гипогликемии. Планирование питания должно быть индивидуальным и основываться на культурном происхождении, образе жизни, экономических условиях и уровне образования с разумной организацией питания и соответствующим обучением по вопросам питания.
( IV ) Физическая терапия при ГДМ
Роль лечебной физкультуры: лечебная физкультура может снизить базальную инсулинорезистентность во время беременности, а физические упражнения умеренной интенсивности через 30 минут после каждого приема пищи не оказывают неблагоприятного воздействия на организм матери и ребенка.
Метод лечебной физкультуры: выберите аэробные упражнения низкой или умеренной интенсивности (также известные как упражнения на выносливость), которые в основном представляют собой непрерывные упражнения, задействующие крупные группы мышц тела. Ходьба - это простое аэробное упражнение, которое часто используется.
3. продолжительность тренировки: начните с 10 мин и постепенно доведите до 30 мин, перемежая их необходимыми интервалами.
4. частота упражнений: подходящая частота - 3-4 раза в неделю.
5. указания по лечебной физкультуре: (1) Перед физической нагрузкой следует провести электрокардиограмму, чтобы исключить сердечные заболевания и подтвердить наличие макрососудистых и микрососудистых осложнений. (2) Противопоказания к лечебной физкультуре при ГДМ: диабет 1 типа в сочетании с беременностью, заболевания сердца, ретинопатия, многоплодная беременность, недостаточность шейки матки, преждевременные роды или выкидыш, ограничение роста плода, предлежание плаценты, гипертензивные расстройства во время беременности и др.
(3) Профилактика гипогликемии и отсроченной гипогликемии: поесть за 30 мин до физической нагрузки, ограничить продолжительность физической нагрузки 30-40 мин, отдохнуть 30 мин после физической нагрузки, прекратить физические нагрузки, если уровень глюкозы в крови <3,3>13,9 ммоль/л. Во время занятий спортом носите с собой печенье или сладости, чтобы вовремя съесть их при появлении признаков гипогликемии.
(4) Обратитесь за медицинской помощью, если во время физических упражнений вы испытываете боль в животе, вагинальное кровотечение или слезотечение, одышку, головокружение, сильную головную боль, боль в груди, мышечную слабость и т.д. (5) Избегайте физических упражнений рано утром натощак перед инъекцией инсулина.
(5) Инсулинотерапия
1. распространенные препараты инсулина и их характеристики: (1) Аналоги человеческого инсулина ультракороткого действия: ментоловый инсулин имеет быстрое начало действия и короткое время поддержания. Он обладает самым сильным или лучшим эффектом снижения постпрандиального уровня глюкозы в крови и менее подвержен гипогликемии, и используется для контроля постпрандиального уровня глюкозы в крови.
(2) Инсулин короткого действия: имеет быстрое начало действия, доза легко регулируется, может применяться подкожно, внутримышечно и внутривенно. (3) Инсулин среднего действия: это суспензия, содержащая фицетин, инсулин короткого действия и ионы цинка, которую можно вводить только подкожно, но нельзя использовать внутривенно. После инъекции инсулин должен быть отделен от фисетина под действием протеазы в тканях, чтобы высвободить инсулин, прежде чем он сможет оказать свое биологическое действие. Начало действия медленное, продолжительность длительная, а сила снижения уровня глюкозы в крови слабее, чем у инсулина короткого действия.
(4) Аналоги инсулина длительного действия: инсулин Деттол используется для контроля уровня глюкозы крови в ночное время и глюкозы крови перед едой.
2. сроки применения инсулина: После 3-5 дней лечения беременных женщин с диабетом диетой, измерьте 24-часовой конечный уровень глюкозы крови (тест профиля глюкозы крови), включая ночную глюкозу крови, глюкозу крови за 30 минут до и через 2 часа после трех приемов пищи, а также кетоновые тела в моче. Если глюкоза натощак или перед едой составляет ≥5,3 ммоль/л 95 мг/дл), или глюкоза через 2 ч после еды составляет ≥6,7 ммоль/л (120 мг/дл), или если после корректировки диеты возникает голодный кетоз, а глюкоза крови превышает гестационные нормы после увеличения калорийности питания, следует незамедлительно добавить инсулинотерапию.
Китайские рекомендации 2010 года по лечению диабета 2 типа рекомендуют начинать базальную инсулинотерапию сразу после прекращения приема пероральных препаратов (инсулинотерапию следует начинать после приема максимальной дозы пероральных гипогликемических средств при уровне HbA1c >7,0%. К базальному инсулину относятся инсулины среднего и длительного действия. Метод: Продолжайте принимать пероральные гипогликемические препараты в сочетании с препаратами среднего и длительного действия, вводимыми в постель, начальная доза 0,2 ЕД/кг массы тела, корректируйте дозу в зависимости от FPG, каждые 3-4 дня корректируйте по 1-4 ЕД. если глюкоза крови не достигает нормы в течение дня, перейдите на многократные инъекции в день.
3. режим введения инсулина: режим введения инсулина, который лучше всего отвечает физиологическим требованиям, это: базальный инсулин в сочетании с ультракороткодействующим или короткодействующим инсулином перед едой. Замещающий эффект базального инсулина может длиться в течение 12-24 ч, в то время как премедикационный инсулин имеет быстрое начало действия и короткую продолжительность, что способствует контролю постпрандиальной глюкозы крови. На основании результатов мониторинга уровня глюкозы в крови следует подобрать индивидуальную схему введения инсулина. Оценка комбинированной терапии пероральными гипогликемическими средствами + базальный инсулин в постельный режим: небольшая доза, незначительное повышение инсулина в плазме, незначительное увеличение веса, снижение FPG, повышение эффективности пероральных средств; улучшение функции бета-клеток, улучшение чувствительности к инсулину, переход от четырех инъекций к 1-2 инъекциям.
(1) Базальная инсулинотерапия: выберите инсулин среднего действия для подкожной инъекции перед сном, для беременных женщин с высоким уровнем глюкозы натощак; для тех, чья глюкоза натощак достигла нормы после инъекции инсулина среднего действия перед сном, но чья глюкоза плохо контролируется перед ужином, выберите 2 инъекции перед завтраком и перед сном, или инъекцию инсулина длительного действия перед сном. Значение этих инъекций заключается в снижении выработки печеночных ксенобиотиков глюкозы, уменьшении выработки печеночной глюкозы, контроле FPG и, следовательно, PPG, а также эффективном обеспечении соответствия A1c.
(2) Препрандиальная терапия инсулином ультракороткого или короткого действия: беременным женщинам с повышенным уровнем глюкозы в постпрандиальном периоде вводите человеческий инсулин ультракороткого или короткого действия во время приема пищи или за 30 минут до еды.
(3) Комбинированная инсулинотерапия: Комбинация инсулина среднего действия и ультракороткодействующего или короткодействующего инсулина является наиболее распространенным методом, используемым в настоящее время, т.е. инсулин короткого действия вводится перед тремя приемами пищи, а инсулин среднего действия — перед сном. В связи со значительным повышением постпрандиального уровня глюкозы в крови во время беременности рутинное применение премиксового инсулина, как правило, не рекомендуется.
4. Указания по применению инсулина: (1) Начинайте с небольшой дозы, 0,3-0,8 ЕД/(кг.сут). Общее количество инсулина в день должно быть распределено по следующим принципам: наибольшее количество перед завтраком, наименьшее — перед обедом и среднее — перед ужином. Каждая корректировка должна наблюдаться в течение 2-3 дней для определения эффективности лечения, и каждое увеличение или уменьшение на 2-4 ЕД или < span=""> 20% от общего суточного количества целесообразно до тех пор, пока не будет достигнута цель контроля уровня глюкозы в крови, и чем ближе целевое значение, тем меньше корректировка. Сюй Шицзя слишком осторожно подбирала дозировку, на самом деле не рекомендуется прекращать прием метформина после 28 недель.
(2) Лечение гипергликемии ранним утром или натощак во время инсулинотерапии: Недостаточное действие инсулина ночью, феномен рассвета и феномен Сомоджи могут привести к гипергликемии. В первых двух случаях необходимо увеличить количество инсулина среднего действия на время сна, в то время как в случае с Somogyi количество инсулина среднего действия на время сна должно быть уменьшено.
(3) Изменения потребности организма в инсулине во время беременности: потребность в инсулине в разной степени возрастает на средней и поздней стадиях беременности; потребность в инсулине достигает максимума между 32 и 36 неделями беременности и немного снижается после 36 недель беременности, и дозировка инсулина должна постоянно корректироваться в соответствии с индивидуальными результатами мониторинга уровня глюкозы в крови.
(vii) Цинк-аргинин инсулин (длительного действия)
1. Показания: Этот препарат предпочтителен при сахарном диабете легкой и средней степени тяжести, особенно когда колебания глюкозы в крови нелегко контролировать.
2. применение: обычно 10-20 ЕД в день, если дозировка превышает 40 ЕД в день, ее следует вводить подкожно в два приема; продукт: 400 ЕД/мл для инъекций
II. Указания по применению инсулина a) Расчет дозы инсулина
1.В соответствии с оценкой массы тела, обычно начинают с небольшой дозы, 0,3-0,4 ЕД/кг массы тела.
2.В соответствии с оценкой тяжести заболевания, суточная физиологическая секреция инсулина составляет 40-50 ЕД, поэтому в средних случаях можно начинать с 4-10 ЕД, в тяжелых случаях 16-20 ЕД, подкожные инъекции за 30 мин до еды, 3 раза в день.
3.Согласно оценке выделения сахара с мочой, используйте 1 ЕД инсулина на каждые 2 г сахара
4.По оценке концентрации глюкозы в крови, если пациент весит 60 кг, общая жидкость в организме = 60×60% = 36 кг, если глюкоза в крови 11,2 ммоль/л, избыток глюкозы в организме составляет около [(0,2-0,1)/100]×36×1000 = 36 г, рассчитанный на 1 ЕД инсулина на каждые 2 г сахара, необходимо ввести 18 ЕД инсулина, 1/3-1/2 в первый раз
5. Количество инсулина для трех приемов пищи, как правило, утром» и «вечером».
6, каждая корректировка дозы инсулина, должна быть менее 20% от первоначальной дозы, и наблюдение в течение 3-4 дней до корректировки, пожилые пациенты, как правило, каждые 3-6 дней корректируют дозу.
(2) Роль различных лекарственных форм инсулина, 1. короткодействующий, в основном используется для контроля постпрандиального уровня глюкозы в крови.
2, среднего действия, длительного действия могут контролировать второй постпрандиальный уровень сахара в крови; 3, длительного действия, в основном для обеспечения базального уровня концентрации инсулина.
(3) Рекомендуется начинать применение инсулина с малых доз, обращая внимание на строго индивидуальный подбор дозы и отражение гипогликемии (4) При переходе с обычного инсулина на терапию человеческим инсулином рекомендуется начинать с 2/3 от первоначальной дозы
Для того чтобы уменьшить количество инъекций без снижения эффективности и повысить комплаентность, был разработан ряд упрощенных протоколов лечения. Прежде всего, они используют преимущества различий в начале действия разных лекарственных форм инсулина, смешиваются и вводятся для получения двухфазного инсулина, который может контролировать как постпрандиальный, так и базальный инсулин.
Наиболее распространенной является смесь RN, поскольку R длится 8 часов, N начинает действовать через 1,5 часа и достигает пика через 4-12 часов. Через 4-5 часов после смеси RN фазы спада R и подъема N могут объединяться, образуя еще один пик, который длится в течение определенного периода времени. Таким образом, интенсивное лечение может быть упрощено до 2RN, так что люди, которые не хотят принимать больше инъекций или не в состоянии принимать инъекции в полдень, также могут получить более разумное лечение. Утреннее введение RN: завтрак в 30 часов утра и обед в 5 часов. Если контроль сахара в крови после завтрака слишком низкий, то до обеда, скорее всего, возникнет гипогликемия. Время обеда варьируется от человека к человеку и опять же зависит от места инъекции, активности и структуры утреннего приема пищи. Те, кто в состоянии это сделать, могут измерить уровень глюкозы в крови через 2, 3, 4, 4,5, 5 и 5,5 часов после завтрака, чтобы получить представление о собственной впадине глюкозы в крови. Эта точка является пиком действия инсулина в полдень, а за 30 минут до этого — временем приема пищи. Кроме того, N как основной орган контроля уровня глюкозы в крови после обеда, пик меньше и дольше, а количество еды нелегко сделать слишком большим. При необходимости вы можете разделить прием пищи или добавить бактрим (лекарство, разделенное на приемы), чтобы облегчить контроль уровня глюкозы в крови.
Инъекция RN перед ужином: ужинать через 30 минут, желательно оставить 1/4 часть ужина в качестве ночного сна. Это связано с тем, что, как упоминалось ранее, через 4 — 5 часов после инъекции может возникнуть еще один пик, который может легко привести к гипогликемии. Хотя пик действия N теоретически длится 4 — 12 часов, время его более сильного эффекта составляет около 8 часов.
Для некоторых людей с феноменом высокого рассвета этот метод не обеспечивает хорошего контроля глюкозы крови натощак. В это время N можно заменить на инъекцию перед сном.
(vi) Использование пероральных гипогликемических средств у беременных женщин с ГДМ
Большинство беременных женщин с ГДМ могут достичь нормы уровня глюкозы в крови с помощью мероприятий, связанных с образом жизни. Тем, кто не может достичь нормы, следует сначала рекомендовать применение инсулина для контроля уровня глюкозы в крови. В настоящее время безопасность и эффективность пероральных гипогликемических средств метформина и глибенкламида у беременных женщин с ГДМ постоянно подтверждаются, однако в Китае не хватает соответствующих исследований, и эти два пероральных гипогликемических средства не включены в регистрационные показания для лечения сахарного диабета во время беременности в Китае.
Однако потенциальный риск применения этих пероральных гипогликемических средств у беременных женщин с высокой дозой инсулина или отказывающихся от использования инсулина считается гораздо меньшим, чем риск для плода от неконтролируемой гестационной гипергликемии как таковой. Поэтому их можно с осторожностью применять у некоторых беременных женщин с ГДМ на основании информированного согласия. Классификация пероральных гипогликемических средств и их характеристики представлены в таблице 4.
Глибенкламид является наиболее широко используемым пероральным гипогликемическим препаратом для лечения ГДМ. Его действие направлено на поджелудочную железу, он на 99% связан с белками и редко пересекает плацентарный барьер. Клинические исследования показали, что эффективность глибенкламида по сравнению с инсулинотерапией у беременных женщин с ГДМ на средних и поздних сроках беременности постоянна, но первый удобен и недорог в применении. Однако существует повышенный риск развития преэклампсии и неонатальной желтухи, требующих фототерапии, а у небольшого числа беременных женщин наблюдаются тошнота, головная боль и гипогликемия.
2. метформин: он может повышать чувствительность к инсулину, и современные данные показывают, что его применение на ранних сроках беременности не является тератогенным для плода и играет важную роль в сохранении ранней беременности во время лечения синдрома поликистозных яичников. Поскольку препарат может пересекать плацентарный барьер, долгосрочная безопасность его применения на средних и поздних сроках беременности еще не подтверждена.
III. Сроки и способ доставки
(i) Сроки поставки
Если нет осложнений со стороны матери или плода, беременность может быть прервана путем индукции родов, если беременность не наступила к положенному сроку.
2. беременные женщины с ПГДМ и ГДМ, леченные инсулином, при хорошем гликемическом контроле и отсутствии осложнений со стороны матери и ребенка могут прервать беременность после 39 недель беременности под тщательным наблюдением; если гликемический контроль неудовлетворительный или возникают осложнения со стороны матери и ребенка, они должны быть своевременно госпитализированы для наблюдения, а вопрос о сроках прерывания беременности должен решаться в зависимости от их состояния.
3. пациентки с сахарным диабетом с микроангиопатией или с историей предыдущих неблагоприятных родов должны находиться под тщательным наблюдением, а срок прерывания беременности должен быть индивидуальным.
(ii) Способ доставки
Сам по себе диабет не является показанием к кесареву сечению. Для тех, кто решил рожать вагинально, необходимо составить план родов и тщательно контролировать уровень глюкозы в крови матери, схватки и сердцебиение плода во время родов, чтобы избежать затяжных родов.
Показаниями к плановому кесареву сечению являются сахарный диабет с тяжелой микроангиопатией или другие акушерские показания. Показания к кесареву сечению должны быть смягчены в случаях плохого гликемического контроля во время беременности, крупного плода (особенно с предполагаемой массой плода ≥4 250 г) или истории предыдущих мертворождений или мертворожденных.
Управление особыми обстоятельствами
I. Принципы применения инсулина в родах и периоперационном периоде
1. Принципы применения: Все подкожные инсулины должны быть отменены до и после операции, во время родов и в послеродовой период, когда питание не соответствует норме, и заменены внутривенными капельницами инсулина, чтобы избежать гипергликемии или гипогликемии. Мать должна получать достаточное количество глюкозы для удовлетворения базальных метаболических потребностей и энергозатрат в условиях стресса; инсулин должен поступать для профилактики ДКА, контроля гипергликемии и облегчения утилизации глюкозы; необходимо поддерживать соответствующий объем крови и электролитный метаболический баланс.
2. обследование во время родов или перед операцией: необходимо проверить уровень глюкозы в крови и кетоновых тел в моче. Электролиты, анализ газов крови и функции печени и почек также должны быть проверены при проведении плановой операции.
3. введение инсулина: контролируйте уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа и поддерживайте небольшую дозу инсулина внутривенно в соответствии с показателями глюкозы в крови. Если инсулин используется для контроля уровня глюкозы в крови во время беременности и планируются роды, инсулин среднего действия следует применять обычно перед сном за день до индукции родов; в день индукции родов введение инсулина перед завтраком следует прекратить и ввести внутривенно 0,9% хлорид натрия.
Официальные роды или уровень глюкозы в крови <3,9 100="" 100-150="" 5,6="" 15 ммоль/л.
III. Послеродовое ведение
1. применение инсулина после родов: цель послеродового гликемического контроля и применения инсулина должна соответствовать стандарту гликемического контроля в небеременном состоянии. (1) В период голодания или невозможности возобновления нормального питания после кесарева сечения у беременных женщин, применяющих инсулин, следует вводить жидкости внутривенно, при этом соотношение инсулина и глюкозы должно составлять 1:4-6, одновременно следует контролировать уровень глюкозы в крови и кетоновых тел в моче. (2) Если инсулин применяется во время беременности, то после возобновления нормального питания следует незамедлительно провести мониторинг уровня глюкозы крови. Если уровень глюкозы крови значительно отклоняется от нормы, следует ввести инсулин подкожно и скорректировать дозу в соответствии с уровнем глюкозы крови. (3) Женщины с ГДМ, которым не требуется лечение инсулином во время беременности, могут вернуться к нормальному питанию после родов, но должны избегать диеты с высоким содержанием сахара и жира.
(2) Постнатальный обзор: повторный постнатальный FPG ≥7,0 ммоль/л должен рассматриваться как ПГДМ и рекомендоваться к направлению к эндокринологу для лечения.
3. поощряйте грудное вскармливание: послеродовое грудное вскармливание может уменьшить использование материнского инсулина, и риск развития диабета у потомства снижается.
4. ведение новорожденных: (1) Новорожденные после рождения склонны к гипогликемии, и тщательное наблюдение за изменениями уровня глюкозы в крови позволяет вовремя обнаружить гипогликемию. Рекомендуется проводить анализ глюкозы периферической крови в течение 30 минут после рождения. (2) Со всеми новорожденными следует обращаться как с детьми высокого риска, уделяя внимание теплу и оксигенации. (3) Как можно раньше дайте сахар и молоко, а при необходимости медленно внутривенно капельно вводите 10% глюкозы. (4) Регулярно проверяйте гемоглобин, калий, кальций, магний и билирубин. (5) Обращайте пристальное внимание на возникновение неонатального респираторного дистресс-синдрома.
Постнатальное наблюдение за беременными женщинами с ГДМ
Беременные женщины с ГДМ и их потомство подвержены высокому риску развития сахарного диабета. Мета-анализ показал, что относительный риск послеродового T2DM у пациентов с GDM составил 7,43 (95% ДИ: 4,79-11,51). Исследование, проведенное в рамках Программы профилактики диабета (DPP), показало, что изменение образа жизни и прием лекарств могут снизить заболеваемость диабетом у женщин с ГДМ в анамнезе более чем на 50%.
Поэтому существующие стандарты диагностики и лечения ГДМ регламентируют послеродовое наблюдение. Наблюдение в течение 6-12 недель после родов рекомендуется для всех женщин с ГДМ (уровень доказательности Е).
Послеродовое наблюдение должно включать обсуждение значения послеродового наблюдения; рекомендации по изменению образа жизни, диете и физическим упражнениям, а также поощрение грудного вскармливания. Рекомендуется измерять рост, массу тела, индекс массы тела, окружность талии и окружность бедер во время последующего визита, а также проводить ОГТТ всем женщинам с ГДМ после родов для определения уровня глюкозы крови натощак и через 2 ч после гликемии, а также для выявления любых отклонений в метаболизме глюкозы и их типов в соответствии с критериями ADA 2014 года, см. таблицу 6. I. Границы уровня глюкозы в крови
Норма: FPG 3.9-6.0mM, OGTT 2h <7.7mm< span="">.
Аномалия: Нарушение регуляции уровня глюкозы натощак (ИГФ): 6,1-6,9 Новое требование — FPG 5,6-6,9 ммоль/л. Снижение толерантности к глюкозе 2-ч PG 7,8-11,0 ммоль/л в тесте OGTT; C. HbA1c 5,7-6,4%.
Диагностические критерии диабета Американской диабетической ассоциации ADA 2010 года (любой из следующих): ①HbA1C ≥6,5%. ② Глюкоза в плазме крови (FPG) ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл). ③Глюкоза крови ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) с симптомами гипергликемии или гипергликемического криза; если симптомы гипергликемии отсутствуют, перепроверьте ① и ② на следующий день; к симптомам гипергликемии относятся полиурия, раздражительная жажда и обильное питье, а также необъяснимая потеря веса. ④ ОГТТ 2 ч ≥ 11,1 (200 мг/дл) В качестве сахарной нагрузки ВОЗ 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде.