I. Консенсус экспертов по метаболической хирургии при диабете.
По мере развития общества и изменения образа жизни людей диабет превратился в «эпидемию», которая распространяется по всему миру. С непрерывным развитием общества и изменением образа жизни людей диабет стал «эпидемией», распространяющейся по всему миру. По данным исследования, проведенного «Китайской группой по изучению диабета и метаболического синдрома» Отдела диабета Китайской медицинской ассоциации в 2007-2008 годах, распространенность диабета среди мужчин и женщин старше 20 лет в Китае достигла 10,6% и 8,8% соответственно, при общей распространенности 9,7%, а распространенность преддиабета достигала 15,5%. Распространенность преддиабета достигает 15,5%, что означает, что общее число людей с диабетом в Китае достигло 92,4 миллиона, а число людей с преддиабетом — 148 миллионов. Лечение диабета стало актуальной проблемой для нашего внимания.
Традиционное лечение диабета в основном основано на внутренней медицине, включая контроль диеты, укрепляющие физические упражнения, пероральные гипогликемические препараты, инъекции инсулина и т.д. Однако не существует метода, который мог бы более удовлетворительно контролировать болезнь и ее осложнения, а пожизненный прием лекарств и инъекции инсулина делают плохой долгосрочную комплаентность пациентов. В последние годы зарубежный анализ последствий хирургического лечения ожирения показал, что пациенты с ожирением, перенесшие операцию на желудочно-кишечном тракте, не только значительно потеряли вес, но и пережили неожиданную ремиссию сопутствующего сахарного диабета 2 типа (СД2), аналогичные сообщения были сделаны и в Китае.
Улучшение и ремиссия диабета с помощью хирургического лечения началось с открытия Pories и др. Когда Pories проводил операцию желудочного шунтирования (ЖШ) для лечения морбидного ожирения, он случайно обнаружил, что у пациентов с СД Т2 после операции наблюдалась значительная потеря веса и быстрое возвращение к нормальному уровню глюкозы в крови, даже без необходимости приема глюкозопонижающих препаратов в некоторых случаях. Впоследствии, в проспективном контролируемом исследовании, Ферчак и др. обнаружили, что среди пациентов с СД Т2 в сочетании с ожирением, которым проводилось ВБП по поводу ожирения, было значительно больше пациентов, которым не требовались глюкозопонижающие препараты и которые поддерживали нормальный уровень глюкозы в крови в течение длительного времени, чем в группе без операции, а также значительно ниже уровень осложнений и смертности, связанных с диабетом — Aiterburn и др. также обнаружили, что у пациентов с послеоперационным систолическим артериальным давлением В 2008 году австралийское исследование показало, что хирургическое лечение больных СД Т2 с ожирением значительно повысило частоту ремиссии СД Т2 по сравнению с образом жизни 10. Кроме того, исследование экономики здравоохранения хирургического лечения ожирения показало, что хирургическое лечение позволяет достичь лучшего баланса между пользой и затратами, тем самым снижая финансовое бремя для самих пациентов с ожирением и для общества.
Среди множества бариатрических процедур, ГЭБ изучалась раньше и чаще, и имеет наилучшие результаты у пациентов с Т2ДМ с ожирением.1 В проспективном когортном исследовании из Гонконга в период с июля 2002 по декабрь 2007 года использовались лапароскопическое регулируемое желудочное бандажирование (LAGB, 57 случаев), лапароскопическая рукавная гастрэктомия (LSG, 30 случаев) и лапароскопическое желудочное шунтирование (LAGB, 30 случаев). Средний показатель потери веса через 2 года после операции составил 34% в группе LAGB, 51% в группе LSG и 61% в группе LGB. Наблюдалось значительное улучшение связанных с ожирением состояний, включая метаболический синдром, СД Т2, гипертонию и синдром апноэ сна. Lee et al. изучили 1375 пациентов, перенесших бариатрическую операцию в период с 1997 по 2006 год, включая 523 лапароскопических «вертикальных бандажных гастропластов» (ЛВБГ) и 660 ЛГБ. Через год после операции у 78,5% пациентов с СД Т2 и 94,7% пациентов с ИФГ нормализовался уровень глюкозы натощак, а у 81,5% пациентов с СД Т2 уровень гликированного гемоглобина (HbAl c) снизился до менее 7,0%. В ретроспективном исследовании 400 пациентов, перенесших ГПОД, был проведен статистический анализ сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, и при сроке наблюдения 12,8 (0,3-30,6) месяцев от 80% до 100% пациентов с сопутствующим диабетом находились в стадии ремиссии или улучшения, а качество выживания значительно улучшилось у пациентов, перенесших ГПОД, по сравнению с пациентами, перенесшими операцию. На саммите по диабетической хирургии (DSS) 2010 года был опубликован консенсус, согласно которому ВПГ является идеальным методом лечения для пациентов с ожирением, страдающих диабетом, с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2 и плохим гликемическим контролем. Рубино считает, что только с точки зрения результатов, желудочное шунтирование по Ру-эн-Ю (RYGB) и билиопанкреатическая диверсия (BPD) более эффективны в лечении T2DM, чем ожирения, отсюда и термин «метаболическая хирургия» или «хирургия диабета». «В целом, эффективность процедур, включая RYGB, в лечении T2DM с ожирением снижается по мере усугубления заболевания, поэтому в принципе рекомендуется ранняя операция и хороший предоперационный диабетический контроль. Общая эффективность лечения Т2ДМ с ожирением, включая RYGB, снижается по мере усугубления заболевания. Недавно Международная диабетическая федерация (IDF) выпустила заявление «bean field statement», официально признающее метаболическую хирургию в качестве метода лечения T2DM.
Поэтому метаболическая хирургия стала одним из вариантов лечения СД Т2. Однако существуют определенные риски, связанные с метаболической хирургией, и стоит обратить внимание на то, как сделать хирургическое лечение более стандартизированным, чтобы пациенты с СД Т2 могли получить больше пользы на основе стандартизированного лечения.
Показаниями к метаболической хирургии в лечении сахарного диабета являются
1. снижение веса/метаболическая хирургия могут быть рассмотрены в подгруппах с СД Т2 с сопутствующими заболеваниями или без них с ИМТ ≥ 35 кг/м2.
2. в азиатских популяциях с ИМТ 30-35 кг/м2 и СД Т2, снижение веса / метаболическая хирургия желудочно-кишечного тракта должна быть одним из вариантов лечения, когда образ жизни и фармакологическое лечение не эффективны для контроля уровня глюкозы в крови или сопутствующих заболеваний, особенно при наличии сердечно-сосудистых факторов риска.
3. в азиатских популяциях с ИМТ 28,0-29,9 кг/м2, если они имеют комбинированный СД Т2 и центростремительное ожирение (окружность талии >85 см у женщин и >90 см у мужчин) и соответствуют по крайней мере 2 дополнительным критериям метаболического синдрома: высокий уровень триглицеридов, низкий уровень холестерина ЛПВП и высокое кровяное давление. Снижение веса / метаболическая хирургия желудочно-кишечного тракта также может быть рассмотрена в качестве варианта лечения для вышеуказанных пациентов.
4. LAGB или RYGB могут рассматриваться как вариант лечения для подростков с ИМТ ≥ 40 кг/м2 или ≥ 35 кг/м2 с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в возрасте ≥ 15 лет, скелетно развитых, с 4 или 5 классом развития по Таннеру, с информированного согласия пациента.
5. для пациентов с T2DM с ИМТ от 25,0 до 27,9 кг/м2. Операция должна проводиться с информированного согласия пациента, строго в соответствии с протоколом исследования. Однако характер этих процедур должен рассматриваться исключительно в рамках пилотного исследования с предварительным одобрением этического комитета и не должен широко рекламироваться.
6. пациенты с СД T2 в возрасте < 60 лет или с хорошим общим состоянием здоровья и с низким риском хирургического вмешательства. III. Противопоказания к метаболической хирургии для лечения сахарного диабета. 1, Пациенты с наркотической или алкогольной зависимостью или с неконтролируемыми психическими заболеваниями, а также те, кто не способен понимать риски, преимущества и ожидаемые последствия метаболической хирургии. 2. пациенты с четким диагнозом сахарного диабета 1 типа. 3. пациенты с СД Т2, у которых функция бета-клеток панкреатического островка в значительной степени утрачена. 4. Пациенты с комбинированными нарушениями свертываемости крови и сердечно-легочной функции, которые не переносят процедуру. 5. пациенты с ИМТ < 28 кг/м2, которые могут удовлетворительно контролировать уровень глюкозы в крови с помощью лекарств и инсулина. Гестационный сахарный диабет и другие особые типы сахарного диабета временно исключаются из объема хирургического лечения. IV. Клинические риски метаболической хирургии. (i) Риск хирургической смерти Данные 272 центров бариатрической хирургии, аккредитованных Американским обществом бариатрической хирургии, показали, что 30-дневная и 90-дневная послеоперационная смертность при ВПГ составила 0,29% и 0,35% соответственно] Buchwald et al. провели мета-анализ общей смертности при бариатрической хирургии, и 30-дневная послеоперационная смертность составила 0,1% при ЛАГС и 0,5% при ВПГ. Поэтому, хотя риск смерти от бариатрической хирургии ниже, чем от общей хирургии, все же существует определенная заболеваемость и смертность. (ii) Последние послеоперационные осложнения Ранние послеоперационные осложнения включали 4 (2,3%) случая рецидивирующей инфекции в месте заглубления насоса; долгосрочные осложнения включали 2 (1,2%) случая отсроченной инфекции в месте заглубления насоса, 2 (1,2%) случая подкожного разворота регулируемого насоса, 1 (0,6%) случай незаживающей язвы из-за значительной послеоперационной потери веса, приведшей к обнажению регулируемого насоса, 7 (4,1%) случаев осложнений. У 4,1% были расширены бурсы желудка, у 1 (0,6%) - хроническая кишечная непроходимость через 1 год после операции, и у 1 (0,6%) пациента была легкая алопеция. Поэтому непосредственные и долгосрочные послеоперационные осложнения являются проблемами, которые нельзя игнорировать в метаболической хирургии для T2DM. 1, кишечная непроходимость: риск кишечной непроходимости после открытой ГПОД составляет 1,3%-4,0%, в то время как риск после лапароскопической операции достигает 1,8%-7,3%, среди которых частота возникновения непроходимости тонкой кишки, обусловленной внутрибрюшными заболеваниями, составляет 2,6%-5,0% после ЛАГБ, и это осложнение часто возникает в отдаленном послеоперационном периоде. Основными причинами кишечной непроходимости после операции желудочно-кишечного шунтирования являются кишечные спайки, внутрибрюшные дефекты, кровоточащие желудочно-кишечные камни, внедренные брюшные дужки или инвагинация. 2. анастомотическая утечка: анастомотическая утечка является наиболее распространенным осложнением ГПОД. Заболеваемость составляет от 1,5% до 5,5%, причем наиболее опасны утечки, возникающие вокруг анастомоза и L1-образного гвоздя. У пациентов наблюдаются различные проявления тахикардии и сепсиса, которые могут возникнуть сразу после операции или после седьмого-десятого дня после операции. Легочная эмболия: Легочная эмболия является одним из острых осложнений бариатрической хирургии, уступающим по тяжести только утечке анастомоза, с частотой встречаемости от 1% до 2%, но со смертностью от 20% до 30%, и значительно возрастающей частотой у пациентов, которые часто прикованы к постели до и после операции. 4, тромбоз глубоких вен: у пациентов с умеренным ожирением, особенно у тех, кто не занимается физическими упражнениями до операции, тромбоз глубоких вен может возникнуть после любой бариатрической операции. 5. повреждение портальной вены: осложнения, связанные с повреждением портальной вены, в бариатрической хирургии встречаются редко. Однако, как только это происходит, риск смерти значительно возрастает. В зарубежной литературе сообщается о трех случаях повреждения воротной вены после бариатрической хирургии, пациенты умерли после трансплантации печени. 6. респираторные осложнения: бариатрическая хирургия чаще всего осложняется респираторными заболеваниями, которые могут быть связаны с тем, как пациент ведется в обществе после операции. Несколько клинических центров сообщили, что использование непрерывной вентиляции с положительным давлением (CPAP) после бариатрической хирургии может снизить риск послеоперационного ателектаза и пневмонии. (iii) Долгосрочные послеоперационные осложнения 1, устранение системного заболевания: после бариатрической операции, в связи с быстрой потерей веса, в результате чего образуются желчные камни, поэтому частота послеоперационной комбинированной желчнокаменной болезни составляет 3%-30%, после линии ЖКБ может осложниться демпинг-синдромом По данным опроса, 70% пациентов линии ЖКБ имеют различную степень гастропареза, в основном проявляющегося в виде постпрандиальной абдоминальной дистензии, боли в животе. 2, недоедание: недоедание является возможным осложнением после любого вида бариатрической хирургии. После операции ее должен вести врач-диетолог и следить за ней на протяжении всей жизни (1} Железодефицитная анемия и дефицит фолиевой кислоты: 1 проспективное исследование на GBP показало, что 36% женщин и 6% мужчин страдали анемией после операции, у 50% женщин и 20% мужчин наблюдалось снижение содержания железа в организме, а у 18% пациентов были снижены запасы фолиевой кислоты. Ретроспективное исследование также выявило аналогичные результаты в отношении дефицита железа и фолиевой кислоты, причем их уровень был ниже у менструирующих женщин. (2) Дефицит витамина B12 (VitB12): Самая высокая частота послеоперационного дефицита витамина B12 была зарегистрирована в 70%. Вначале считалось, что дефицит VitBl2 после ГЭБ связан с уменьшением эндогенных факторов, но сейчас считается, что это связано с пониженной кислотностью желудка и уменьшением высвобождения VitB12 из рациона. Недоедание. Это может быть связано с уменьшением потребления питательных веществ. После операции пациент может не есть продукты, богатые определенными питательными веществами, из-за непереносимости. (3) Дефицит кальция и витамина D (VitD): дефицит кальция и витамина D в основном обусловлен мальабсорбцией кальция и витамина D в открытом сегменте обходного кишечника, что в свою очередь приводит к мальабсорбции кальция. При относительном недостатке кальция повышается уровень паратиреоидного гормона (ПТГ), что в свою очередь приводит к высвобождению кальция из костей, увеличивая риск развития остеопороза. В. Управление метаболической хирургией. 1. предоперационное обследование и оценка: врачи внутренних болезней с опытом работы в эндокринологии обследуют пациентов с диабетом, которые плохо поддаются лечению внутренними болезнями, и проводят предоперационную оценку пациентов с показаниями к метаболической хирургии, а также рекомендуют этим пациентам комплексное медицинское отделение с квалификацией в области метаболической хирургии для проведения метаболической хирургии. 2. метаболическая хирургия: хирургическое лечение T2DM может включать несколько различных клинических дисциплин из-за особых обстоятельств пациента, процесса лечения и периоперационного ведения, поэтому рекомендуется, чтобы операция проводилась в комплексном медицинском отделении уровня 2 или выше [хирург должен быть гастроинтестинальным хирургом со средним или выше званием, который долгое время практикует в общей хирургии и понимает принципы лечения и оперативные рекомендации различных процедур. Операцию следует выполнять только после систематического инструктажа и обучения. 3. послеоперационное наблюдение: послеоперационное наблюдение, осуществляемое командой бариатрических хирургов и врачей и диетологов Nellie I, знакомых с данной областью, необходимо для обеспечения эффективности хирургического лечения, предотвращения долгосрочных послеоперационных осложнений и улучшения послеоперационного дискомфорта пациентов. Дискомфортные меры заключаются в том, чтобы пить достаточное количество жидкости, употреблять достаточное количество белка и дополнять рацион необходимыми витаминами и минералами. Методы следующие. (1) диета с низким содержанием сахара и жира; (2) избегать переедания; (3) есть медленно, 20-30 минут за один прием пищи; (4) медленно жевать и не глотать слишком твердую или большую пищу; (5) сначала есть продукты, богатые белком, и избегать высококалорийных продуктов; (6) в зависимости от типа операции, некоторым требуются ежедневные необходимые витаминные и минеральные добавки в соответствии с предписаниями; (7) обеспечить ежедневную (7) Обеспечьте достаточное ежедневное потребление жидкости. Избегайте газированных напитков I Для женщин детородного возраста, проходящих операцию по снижению веса, следует по возможности избегать беременности в течение 1 года после операции, а в случае беременности необходимо контролировать состояние питания для предотвращения послеоперационного истощения. Кроме того, необходимы широкомасштабные клинические исследования для оценки и контроля различных видов медицинской и хирургической терапии и долгосрочного наблюдения, чтобы данные доказательной медицины помогли нам разработать более рациональные протоколы и обеспечить лучший синергизм между медицинскими и хирургическими методами лечения для рационального и эффективного совместного лечения диабета. VI. Заключение. До сих пор принято считать, что медикаментозная терапия является основой лечения диабета и используется на протяжении всего лечения диабета; исходя из этого, необходимо активное и эффективное разделение труда между практикующими врачами и хирургами для совместной работы по минимизации страданий и бремени диабета для пациентов.