В период с 2009.9 по 2010.4 гг. у 22 пациентов с послеоперационной рецидивирующей грыжей поясничного диска было проведено трансфораминальное заднее поясничное межтеловое сращение (TLIF) с использованием устройства для межтелового сращения Tan Metal с хорошими результатами, особенно в первый раз. В частности, в случаях, когда тотальная ламинэктомия применяется впервые, объем необходимой кости может быть значительно уменьшен, а частота сращений существенно не страдает. 1. Клинические данные 1.1 Общие данные: 22 пациента с рецидивом грыжи поясничного диска после операции с 2009.9 по 2010.4, мужчин: 8, женщин: 14, возраст: 34-67 лет, в среднем 62,3 года, 1 случай с поясничным 3/4 межпозвоночным пространством, 10 случаев с поясничным 4/5 межпозвоночным пространством (включая 2 случая с крайней боковой грыжей диска), 5 случаев с поясничным 5/сакральным 1 межпозвоночным пространством, 5 случаев с поясничным 4/5 в сочетании с поясничным 5/сакральным 1 межпозвоночным пространством. Был один случай с поясничным 3/4 поясничным 4/5 поясничным 5/сакральным 1 тройным промежутком. У всех пациентов этой группы в анамнезе были хирургические вмешательства, причем первая операция была проведена в период от 6 месяцев до 20 лет после поступления. Основными симптомами до операции были различной степени выраженности иррадиирующие боли в нижних конечностях, периодические боли в пояснице, перемежающаяся хромота, болезненность и отечность, а также сильная боль при поворотах и невозможность долго лежать в постели. Рентгенограммы показали соскальзывание I°-II° с небольшим сужением межпозвоночного пространства, а силовые рентгенограммы показали признаки нестабильности во всех соскользнувших пространствах. КТ и МРТ исследования показывают потерю высоты межпозвоночного диска, вторичный спинальный стеноз, такой как компрессия дурального мешка и нервных корешков, синаптическая артропатия, синовиальная коалесценция и т.д., а также отсутствие или частичное отсутствие целевой сегментарной пластинки. 1.2 Операция: Пациента укладывают в положении лежа на регулируемую носовую хирургическую опору под общей анестезией, первоначальный хирургический рубец располагают на поверхности тела и отмечают длину хирургического разреза в соответствии с местом операции, надрезают кожу, глубокую фасцию и проводят первую резекцию остистого отростка и пластинки. Основание поперечного отростка обнажается или частично обнажается. Латеральный край суставного отростка и середина поперечного отростка открываются, четыре стенки педикулы перфорируются и исследуются на целостность, вставляются необходимые педикулярные винты, последовательно фиксируются необходимые сегменты, получается флюороскопическое подтверждение, устанавливаются соединительные стержни, фиксируются и, в случае необходимости репозиции, репозиционируются в зависимости от ситуации. На симптомной стороне пациента костный нож используется для удаления оставшегося суставного отростка или пластинки (альтернатива) и обнажения позвоночного канала вдоль межпозвоночного отверстия. Задняя продольная связка и фиброзное кольцо рассекаются по очереди, удаляется грыжа пульпозного ядра, обрабатываются хрящевые концевые пластинки выше и ниже сегмента, подлежащего сращению, и в зависимости от размера межпозвонкового пространства выбирается соответствующее устройство для межпозвонкового сращения, а также определяется тип устройства для межпозвонкового сращения. Если для сращения требуется меньшее количество кости, часть кости позвоночного отростка может быть добавлена выше этого этапа. Предварительная проверка металлического межпозвонкового соединения Tan необходима, чтобы избежать насильственного введения концевой пластины или перелома самого соединения. Противоположная сторона должна быть декомпрессирована вместе, если есть симптомы, промыта, проверена на удовлетворительное освобождение нервного корешка и установлены дренажи. Разрез закрывается внутрикожным швом. 1.3 Установка послеоперационного дренажа 24-48 часов Удаление дренажа по дренажу и профилактический прием антибиотиков в течение 24-48 часов. Пациент был выписан из больницы через 1 неделю, после чего он избегал сгибательных движений и носил поясной корсет в течение 6 недель. 1.4 Последующее наблюдение включало: рентгенологическое обследование: сращение, положение ногтевой пластины и наличие перелома, проседание межпозвонкового устройства для сращения, перелом концевой пластины и смещение устройства для сращения, клиническую оценку боли в пояснице и боли в нижних конечностях, оценку послеоперационного исхода с помощью визуально-аналоговой шкалы оценки симптомов (VAS) и шкалы оценки здоровья SF-36, включая состояние здоровья, соматическую функцию и мышечную боль [1]. 2. Результаты Все пациенты в этой группе были успешно завершены интраоперационно, операционное время составило 75-160 мин (в среднем 110 мин); интраоперационное кровотечение 300-800 мл (в среднем 440 мл); три случая интраоперационных и послеоперационных осложнений утечки спинномозговой жидкости, без неблагоприятных последствий после симптоматического лечения; один случай интраоперационного сращения перелома; ни одного случая обострения симптомов нервного корешка, и все предоперационные дискомфортные ощущения значительно улучшились после операции. Средний балл по шкале VAS составил 8,1 до операции и 2,3 через 1 неделю после операции. Все 22 пациента наблюдались от 24 месяцев до 31 месяца, в среднем 27 месяцев. У всех пациентов не было ни поломки гвоздевого стержня, ни опускания межпозвоночного соединения, а средний срок послеоперационного рентгеновского наблюдения за сращением межпозвоночного имплантата составил 4,6 месяца. Через 8 недель после операции диапазон движения поясницы (включая сгибание вперед, разгибание спины, боковое сгибание и вращение) значительно улучшился по сравнению с дооперационным периодом, и пациент смог ходить в течение длительного времени и вернуться к нормальной жизни и работе. В одном случае интраоперационного перелома межпозвонкового сустава после операции не было никакого дискомфорта, а рентгеновский снимок показал нормальное положение и сращение межпозвонкового имплантата через 4 месяца. Основными показаниями к операции являются: нейрогенные симптомы с двигательной и сенсорной дисфункцией, не поддающиеся нехирургическому лечению; компрессия хвостатого эквина, т.е. с дисфункцией анального канала и сфинктера; визуализация поясничного позвоночного канала, латеральной подкожной ямки, стеноз канала нервного корешка или поясничная нестабильность; стеноз поясничного позвоночного канала, вызванный гиперплазией заднего края тела позвонка, частичной кальцификацией или рубцеванием грыжи диска и др. Компрессия. Ранние хирургические процедуры для лечения этого заболевания включают полную ламинарную декомпрессию, геми-ламинарную декомпрессию, расширенные отверстия, отверстия для декомпрессии и минимально инвазивные техники, такие как удаление пульпозного ядра с дискоскопической помощью, микроскопическое удаление пульпозного ядра и радиочастотная абляция. Независимо от того, какая методика используется, главная цель лечения — удалить выпячивающуюся ткань диска, чтобы нервные корешки подверглись давлению и симптомы были устранены или облегчены. Симптомы пациента облегчаются на некоторое время, а дискомфорт в определенной степени восстанавливается. Из-за недостаточного внимания к стабильности позвоночника на ранних стадиях во время операции разрушается слишком большая часть заднего отдела позвоночника, и по мере старения пациента дегенерация поясничного отдела позвоночника усиливается, с остаточной дегенерацией дисков, гипертрофией суставных отростков и вторичным стенозом позвоночного канала, что приводит к болям в спине и симптомам нижних конечностей, которые серьезно влияют на жизнь пациента. Существует множество причин рецидива грыжи поясничного диска после операции по удалению грыжи поясничного диска, в основном связанных с первым хирургическим подходом. К ним относятся: неполное удаление дегенерированной ткани пульпозного ядра; повторное выпячивание нормальной ткани пульпозного ядра после дегенерации вследствие дегенерации или длительной нестабильности поясничного отдела; потеря высоты межпозвоночного диска вследствие спинального стеноза после операции грыжи диска; медицинское соскальзывание поясничного отдела позвоночника вследствие большего повреждения стабильности поясничного отдела позвоночника; остаточная дегенерированная ткань пульпозного ядра вследствие частичной малоинвазивной операции, которая не полностью удаляет больную ткань из-за поля зрения; миелолитические ферменты или В результате частичной малоинвазивной операции, не полностью удаляющей пораженную ткань из-за визуализации, что привело к остаточной дегенеративной ткани пульпозного ядра; миелолитические ферменты или радиочастотная абляция не достигли желаемого состояния; ошибочная диагностика крайнего латерального диска и неправильное позиционирование сегментов и т.д. У двух пациентов из этой группы первичная операция была выполнена за 20 лет до повторной операции. Интраоперационная ситуация показывает, что операция 20 лет назад была в основном обширной визуализацией, тотальной ламинэктомией и удалением большинства суставных отростков, с обширными рубцами в позвоночном канале, тяжелыми спайками нервных корешков и серьезным нарушением стабильности поясничного отдела позвоночника. Пять пациентов после радиочастотной абляции были бессимптомными, а интраоперационно у них была обнаружена интактная ткань пульпозного ядра, сдавливающая нервные корешки, в двух случаях выпавшая ткань пульпозного ядра располагалась на задней границе тела позвонка перед нервными корешками. У двух пациентов первая предоперационная визуализация показала наличие очень латеральной грыжи диска, но операция не привела к ее полному удалению, и после удаления пораженного суставного выступа было обнаружено, что грыжевая ткань пульпозного ядра все еще сдавливает вышележащий нервный корешок. 3.2 Лечение вторичного рецидива послеоперационной грыжи поясничного диска Когда первоначальные симптомы пациента вновь появляются после операции по поводу грыжи поясничного диска, некоторые пациенты также сочетаются с такими симптомами, как боль в пояснице, некоторых пациентов можно лечить консервативно, чтобы облегчить симптомы, но некоторые пациенты при плохом консервативном лечении требуют повторного хирургического вмешательства, и среди ученых в стране и за рубежом существует определенное количество разногласий по поводу лечения повторной операции. Основное разногласие заключается в том, нужно ли проводить сращение позвоночника. Некоторые ученые считают, что после первого послеоперационного рецидива симптомов спинномозговой канал пациента уже был декомпрессирован в прошлом и простого удаления пульпозного ядра достаточно, если консервативное лечение неэффективно, особенно у пациентов с радиочастотной абляцией или инъекцией коллагеназы, которым не требуется фиксация скреплением (за исключением пациентов с комбинированной поясничной нестабильностью или соскальзыванием поясничного отдела позвоночника) [10]. Однако большинство ученых поддерживают необходимость фиксации при второй операции по следующим причинам: ① Хотя первая операция не разрушала костные и стабильные структуры задней части поясничного столба, оставшаяся после операции рубцовая ткань приводит к ограничению операционного поля зрения, что неизбежно расширяет объем операции для расширения поля зрения, приводя к структурному разрушению задней части столба, что может привести к поясничной нестабильности и дегенерации в долгосрочной перспективе. ② После первой частичной ламинэктомии при второй операции может быть удалено больше костных структур, что увеличивает вероятность послеоперационных осложнений в виде нестабильности или соскальзывания. В отличие от этого, нет никаких разногласий по поводу фиксации у пациентов с комбинированной поясничной нестабильностью или соскальзыванием. (iii) Наличие рубцов после второй операции по удалению грыжи диска или расширению узкого позвоночного канала серьезно осложняет операцию, тогда как доступ из нормального места может значительно уменьшить разрыв склеротома и повреждение нервного корешка, а удаление суставной выемки с одной стороны может быть достаточным для доступа к межпозвоночному пространству для удаления пораженной ткани пульпозного ядра и декомпрессии позвоночного канала, что позволяет избежать повреждения нервного корешка и склеротома. В нашей группе из 22 пациентов нижний суставной отросток верхнего межпозвонкового тела и часть верхнего суставного отростка нижнего межпозвонкового тела были удалены с фиксацией арочным гвоздем, межпозвонковое пространство было четко выявлено, дуга была доступна и исследована вдоль нормального пространства, нервные корешки были выделены вдоль медиальной стенки дуги, было найдено место компрессии и нервные корешки были декомпрессированы, межпозвонковое пространство было обработано, а межпозвонковый костный трансплантат был скреплен и зафиксирован через суставной отросток. Не было случаев повреждения нервных корешков, и только у трех пациентов была небольшая утечка спинномозговой жидкости, все без серьезных осложнений. После операции средний балл по шкале VAS пациентов увеличился с 8,1 до операции до 2,3 через 1 неделю после операции, причем через 1 неделю пациенты могли самостоятельно себя обслуживать. 3.3 Преимущества использования танталового межпозвоночного соединения Тантал имеет множество применений в качестве металлического элемента. Тантал обладает высокой пластичностью, ковкостью и устойчивостью к коррозии, не реагирует на соляную кислоту, концентрированную азотную кислоту или «aqua regia» ни при каких условиях. Исследования доказали, что тантал не только безвреден для человеческого организма, но и на нем могут расти человеческие мускулы, что в медицине называется биорастворимостью. Это свойство тантала используется для ремонта и закрытия трещин и дефектов в разбитых черепах и сломанных конечностях. Устройства для сращения межпозвоночных суставов, изготовленные из танталового металла, имеют 5-миллиметровую микроперфорацию, вдоль которой растет костная ткань, а их модуль упругости по сути аналогичен модулю упругости кости. Это позволяет сохранить костную ткань из других частей тела и избежать повреждения в месте удаления при сращении межпозвонковых имплантатов, особенно у пациентов с тотальной ламинэктомией. Это также не влияет на результат межтелового сращения. Всем пациентам в этой группе было выполнено откровенное металлическое устройство для сращения межтелового имплантата, которое просто в эксплуатации и позволяет эффективно уменьшить объем костной пластики. У всех пациентов не было поломки гвоздевого стержня, не было погружения устройства для сращения межтелового имплантата, а средний срок послеоперационного рентгеновского наблюдения за сращением межтелового имплантата составил 4,6 месяца. Тем не менее, необходимо фиксировать установку фузии и применять пробную формовку в процессе сверления, а насильственное введение имплантата приводит к деформации и фрагментации фузии. В одном случае в этой группе был обнаружен перелом устройства для сращения в послеоперационном периоде, который не подвергался специальному лечению, и при обзоре через 4 месяца было видно, что он хорошо заживает, но его следует избегать. При послеоперационном рецидиве грыжи поясничного диска использование заднего трансартикулярного доступа к откровенному металлическому межпозвоночному устройству для сращения является точным и имеет мало осложнений.