Руководство по лечению болезни гиперактивного мочевого пузыря
Определение
Оперативный мочевой пузырь (ОАП) — это синдром, характеризующийся симптомами ургентности мочеиспускания, часто связанными с частотой мочеиспускания и ноктурией, с недержанием мочи или без него; он может проявляться уродинамически в виде нестабильности детрузора, гиперактивности детрузора или других форм дисфункции уретроцистиса. ОАБ не имеет четкой этиологии и не включает симптомы, вызванные острой инфекцией мочевыводящих путей или другими формами локализованных поражений везикоуретрального тракта.
Разница между ОАБ и симптомами нижних мочевых путей (СНМП) заключается в том, что ОАБ включает только симптомы фазы хранения мочи, тогда как СНМП включает симптомы как хранения, так и опорожнения.
Диагноз
(i) Скрининговые тесты
Относится к пунктам обследования, которые должны быть выполнены у пациентов общего профиля.
Анамнез заболевания ① Типичные симптомы: включая оценку дневника мочеиспускания; ② Сопутствующие симптомы: затрудненное мочеиспускание, недержание мочи, сексуальная функция, состояние дефекации и т.д.; ③ Сопутствующий анамнез: история заболеваний и лечения мочевыделительной и мужской половой систем; история менструальных, фертильных, гинекологических заболеваний и лечения; история неврологических заболеваний и лечения.
Физическое обследование ① общее физическое обследование; ② специальное физическое обследование: мочевыделительной и мужской половой системы, неврологической системы, женской половой системы.
Лабораторное обследование мочевыделительной системы.
Специальное урологическое обследование скорости потока мочи, урологическая ультрасонография (включая определение остаточной мочи).
(II) Селективное обследование
Специальные пациенты, такие как пациенты, подозреваемые в наличии определенной патологии, должны быть выборочными для завершения программы обследования.
Патогенетическое исследование мочи, простатической жидкости, уретрального и вагинального секрета должно проводиться у пациентов с подозрением на воспалительные заболевания мочевыделительной или репродуктивной системы.
Цитологическое исследование мочи при подозрении на уроэпителиальные опухоли.
Визуализация мочевыводящих путей, инвазивное уродинамическое исследование.
Принципы диагностики и лечения ОАБ
(I) Предпочтительное лечение
Поведенческое обучение
(1) Тренировка мочевого пузыря: задержка мочеиспускания и постепенное увеличение объема каждого мочеиспускания до 300 мл.
Терапевтическое обоснование: повторное обучение и овладение навыками контроля мочеиспускания; прерывание порочного круга психологических факторов; снижение чувствительности мочевого пузыря.
Противопоказания: низкая податливость мочевого пузыря с периодом конечного наполнения, принудительное давление в мочевых мышцах более 1000pxH2O.
2）Тимированное опорожнение
I. Цель: уменьшить количество случаев недержания мочи и улучшить качество жизни.
Ⅱ. Показания: Лица с тяжелым недержанием мочи, которое трудно контролировать.
Ⅲ. Противопоказания: при сильной частоте мочеиспускания.
Лекарственное лечение
(1) Препараты первой линии: Толтеродин, Троспиум, Солифенацин.
(2) Другие препараты по выбору
(1) Другие антагонисты М-рецепторов: Оксибутинин, Пропиверин, Пробенецид и др.
(2) Седативные и анксиолитические препараты: прометазин, доксорубицин, валиум и др.
(3) Блокаторы кальциевых каналов: изопротеренол, сердечные обезболивающие.
4) Ингибиторы синтеза простагландинов: противовоспалительные обезболивающие.
Показания для изменения предпочтительного лечения
1) Неэффективность.
2） Пациенты не могут придерживаться лечения или просят изменить лечение.
3) Появление или возможность возникновения непереносимых побочных эффектов.
4) Значительное снижение скорости потока мочи или значительное увеличение объема остаточной мочи во время лечения.
(II) Дополнительное лечение
Многоточечная инъекция ботулотоксина типа А в мышцу принудительного мочеиспускания мочевого пузыря эффективна при тяжелой нестабильности мышцы принудительного мочеиспускания.
Перфузия мочевого пузыря RTX, гиалуронидазой, капсаицином, вышеперечисленные вещества могут быть вовлечены в сенсорные афференты мочевого пузыря, и уменьшают сенсорные афференты мочевого пузыря после перфузии, что можно попробовать при тяжелой сенсорной аллергии мочевого пузыря.
Нейромодуляционная сакральная электромодуляционная терапия эффективна у некоторых пациентов с неустранимой частотой мочеиспускания и ургентным и ургентным недержанием мочи.
Хирургические процедуры
(1) Показания к хирургическому вмешательству: должны строго контролироваться, только для пациентов с тяжелой гипокомплаентностью мочевого пузыря, малой емкостью мочевого пузыря, угрожающей функции верхних мочевых путей, и неэффективностью других методов лечения.
(2) Хирургические методы: перерезка форсированной мочевой мышцы, аутологичное увеличение мочевого пузыря, кишечное увеличение мочевого пузыря, отведение мочи.
Руководство по комбинированному медикаментозному лечению: Поскольку этиология ОАБ неизвестна, а у некоторых пациентов результаты лечения неудовлетворительны, при подборе лечения рекомендуется: (1) тренировка мочевого пузыря, хотя она может проводиться самостоятельно, более приемлема для пациентов при сочетании с медикаментозным лечением; (2) при медикаментозном лечении другие препараты используются в сочетании с препаратами первой линии, в зависимости от состояния пациента.
Для пациентов с выраженной неврастенией, плохим сном и ночной частотой мочеиспускания можно добавить седативные и анксиолитические препараты; для постменопаузальных пациентов можно добавить женские гормоны на пробной основе; для пациентов с легкой обструкцией выхода мочевого пузыря можно комбинировать с α-блокаторами.
Для пациентов с тяжелыми симптомами, особенно с выраженной нестабильностью детрузора, можно использовать один или два ингибитора сокращения детрузора с различными терапевтическими механизмами; дозу можно начинать с небольшой дозы и постепенно увеличивать до появления эффективности или побочных эффектов; длительность приема препарата не должна быть слишком короткой, эффективность следует оценивать через 2 недели непрерывного применения (за исключением препаратов с побочными эффектами) до полного контроля симптомов, а затем постепенно снижать дозу; ③ Ботулотоксин типа А, RTX и другие дополнительные методы лечения можно применять только после полного контроля симптомов. RTX и другие дополнительные методы лечения следует рассматривать только тогда, когда симптомы тяжелые и другие методы лечения неэффективны.
Принципы диагностики и лечения симптомов ОАБ при других заболеваниях
ОАБ является самостоятельной группой симптомов. Однако симптомы ОАБ могут возникать при многих клинических состояниях, таких как обструкция выхода мочевого пузыря (НВМП) различных причин, нейрогенная дисфункция мочеиспускания, инфекции мочеполовой системы различных причин. При этих заболеваниях симптомы ОАБ могут быть вторичными или сопутствовать основному заболеванию, как, например, симптомы ОАБ у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Поскольку симптомы ОАБ при этих заболеваниях часто имеют свою специфику. По этой причине в данном руководстве будут представлены принципы диагностики и лечения симптомов ОАБ при нескольких распространенных клинических состояниях, чтобы оказать клиническую помощь в лечении симптомов ОАБ наряду с лечением основного заболевания.
(A) Принципы лечения ОАБ у пациентов с обструкцией оттока мочи (ООМ)
Обычные причины: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, обструкция шейки мочевого пузыря у женщин и т.д.
Принципы лечения.
(1) Лечение обструкции выходного отдела мочевого пузыря.
(2) Разработать соответствующее лечение симптомов ОАБ в зависимости от состояния сократительной функции мышцы детрузора: пациентов с нормальной или повышенной сократимостью детрузора можно лечить соответствующими дополнительными анти-ОАБ; пациентов с нарушенной сократимостью детрузора следует лечить анти-ОАБ с осторожностью.
(3) Те, у кого ОАБ не облегчается после устранения обструкции, должны пройти дальнейшее обследование, и лечение может проводиться в соответствии с ОАБ.
(2) Принципы диагностики и лечения ОАБ у пациентов с нейрогенной дисфункцией мочеиспускания
Обычные причины: инсульт, травма спинного мозга и болезнь Паркинсона и т.д.
Принципы диагностики и лечения.
Активное лечение основного заболевания.
Для тех, кто способен мочиться спонтанно и желает поддерживать спонтанное мочеиспускание, ОАБ следует лечить соответственно наличию или отсутствию обструкции нижних мочевых путей. Для тех, у кого нет обструкции нижних мочевых путей, следует руководствоваться вышеприведенными принципами лечения ОАБ; для тех, у кого обструкция есть, следуйте принципам лечения BOO.
Для тех, кто не может самостоятельно помочиться, проводите лечение в соответствии с ОАБ для облегчения симптомов.
(C) Принципы лечения ОАБ у пациентов со стрессовым недержанием мочи (СНМ)
(① Лечение ОАБ предпочтительно для тех, у кого ОАБ является основным симптомом. (2) Если стрессовое недержание мочи остается тяжелым после облегчения ОАБ, следует использовать лечение, связанное со стрессовым недержанием мочи.
(iv) Лечение ОАБ у пациентов с нарушением сокращения мышцы детрузора
Тренировка мочеиспускания, регулярное мочеиспускание; прием соответствующих препаратов против ОАБ на основании обнаружения остаточной мочи; вспомогательное мочеиспускание при давлении в брюшной полости; могут быть добавлены блокаторы рецепторов для снижения сопротивления выходу мочевого пузыря; интерстициальная катетеризация.