Интервенционное лечение варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени Портальная гипертензия с варикозным кровотечением из пищевода является распространенным неотложным состоянием в гастроэнтерологии с 48-62% смертностью при первичном кровотечении и 60-70% риском повторного кровотечения в течение 2 лет у выживших пациентов. Как контролировать кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и предотвратить повторное кровотечение, стало ключом к спасению жизни пациентов с циррозом. Это также является неотложной клинической задачей. Преимущества и недостатки различных терапевтических методик, исходя из анатомической структуры, теперь обсуждаются в связи с недавней отечественной и международной ситуацией в этой области, в сочетании с интервенционными методиками, проведенными отделением гастроэнтерологии больницы провинции Шаньдун в последние годы. 1.Варикозное расширение вен пищевода расположено в подслизистом и мышечном слое пищевода или в стенке подплазматической мембраны, и варикозное расширение вен обычно относится к варикозным расширениям в нижней части пищевода, особенно варикозные расширения, расположенные в подслизистом слое пищевода, склонны к разрыву и кровотечению, которые лучше видны на аксиальных и MPR КТ, двухмерных изображениях TSMIP, показывая узловатые, полосатые, похожие на земляных червей и кластерные сосудистые поперечные изображения в утолщенной стенке пищевода. Внутренняя стенка пищевода неровная и зазубренная, а варикозно расширенные сосуды легкой степени нелегко визуализируются на КТ и менее чувствительны, чем при эндоскопии [ 10]. Параэзофагеальная вена расположена вне стенки пищевода в заднем средостении, и ее проходимость может действовать как шунт для уменьшения степени варикозного расширения вен пищевода, которые легко отличить от варикозных вен на двухмерных изображениях КТ, но не на трехмерных изображениях, особенно если варикозные вены значительны. Как варикозные вены, так и параэзофагеальные вены прямо или косвенно сливаются в расширенные нечетные и/или полуовальные вены и, наконец, в верхнюю полую вену. Существует четыре типа соединения между пищеводной веной, параэзофагеальной веной и коронарной веной, как наблюдали Shinichi Nakamura et al [12] (см. ниже): тип I, когда коронарная вена заканчивается ветвью, которая входит в кардию и соединяется с пищеводной веной без наличия параэзофагеальной вены вне стенки пищевода; тип II, когда коронарная вена делится на две передние и задние ветви, причем передняя ветвь входит в кардию и соединяется с пищеводной веной, а задняя ветвь соединяется с параэзофагеальной веной вне стенки пищевода. При типе II коронарная вена делится на две ветви, передняя ветвь входит в кардию и соединяется с пищеводной веной, задняя ветвь соединяется с параэзофагеальной веной вне стенки пищевода, а задняя ветвь соединяется с параэзофагеальной веной вне стенки пищевода, и между пищеводной и параэзофагеальной венами нет проникающей вены. При типе IV коронарная вена также делится на две передние и задние ветви, которые соединяются с пищеводной и параэзофагеальной венами соответственно, а между ними находится перфорантная вена. При типе II, когда нет промежуточной вены, параэзофагеальная вена должна быть сохранена во время операции или вмешательства для обеспечения шунта, но трудно выделить промежуточную вену с помощью КТ, что является ограничением КТ, в то время как ультразвуковая эндоскопия может четко показать распределение и ход промежуточной вены; в заключение, при портальной гипертензии пищеводная вена в основном получает ретроградную кровь из коронарной вены, а также частично из основной вены [13], и иногда левая ветвь воротной вены сосуществует. В случае портальной гипертензии пищеводные вены в основном получают ретроградную кровь из коронарных вен, а также частично из магистральных вен [13] и иногда из левой ветви воротной вены. 2. Преимущества и ограничения эндоскопической лигатуры и склеротерапии Эндоскопическая лигатура и склеротерапия в настоящее время является традиционным методом лечения варикозного расширения вен пищевода и является методом первой линии при разрыве варикозного расширения вен пищевода. Он широко используется в клинической практике благодаря таким преимуществам, как простота операции, минимальная травматичность и надежный экстренный гемостаз. Воспроизводимый и простой в применении, в настоящее время он является стандартизированным методом лечения варикозного расширения вен пищевода. Однако у EVL и ESI есть неизбежные врожденные дефекты. Хотя эндоскопическое лигирование или склеротерапия могут привести к рубцеванию слизистой и подслизистой оболочки пищевода и временному исчезновению вен пищевода, поскольку эндоскопическое лечение, особенно популярное в настоящее время микроскопическое лигирование — механическое лигирование — не обтурирует в достаточной степени проникающие вены, соединяющие пристеночный и подслизистый пищевод, кровоток под высоким давлением вокруг пищеводно-желудочного дна может проходить через проникающие вены в подслизистые вены, позволяя Варикозное расширение вен пищеводно-желудочного перехода может повторно образоваться в течение относительно короткого периода времени (Рисунок-2). Поэтому эндоскопическое лечение в настоящее время считается эффективным методом остановки кровотечения в экстренных ситуациях, но рецидивы кровотечения часты, долгосрочная эффективность неясна, и требуется повторное лечение, что увеличивает травматичность процедуры и финансовое бремя. Эндоскопическое лечение не является безошибочным. 3, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный стент-шунт (TIPS) В 1989 году немецкие радиологи, такие как richrer, ввели в клиническую практику метод интервенционной радиологии для лечения разрыва варикозного кровотечения, вызванного портальной гипертензией при склерозе печени. Эта интервенционная техника применяется в нашей больнице с 1993 года. TIPSS — это классический трансъюгулярный подход, который устанавливает частичный портальный шунт в печени, тем самым снижая портальное давление и одновременно эмболизируя коллатеральное кровообращение кровоточащих варикозных вен, Он также позволяет одновременно эмболизировать коллатеральное кровообращение варикозного кровотечения с двойной целью — шунтирования и разъединения потока. TIPSS имеет важные преимущества: (i) она менее инвазивна и может быть выполнена под местной анестезией у пациентов с острыми заболеваниями. (3) Одновременное использование мелкоствольного шунта и портальной диссекции во время операции TIPSS способствует большему использованию соответствующих терапевтических преимуществ и снижению побочных эффектов. В то время как TIPSS в настоящее время «затих» в Китае, фундаментальные и клинические приложения в Европе и США продолжают уверенно развиваться. Результаты ряда зарубежных исследований по клиническому применению TIPSS показали, что по сравнению с медицинскими методами TIPSS более эффективен в лечении острых желудочно-кишечных кровотечений, вызванных портальной гипертензией, особенно кровотечений, вызванных варикозным расширением вен пищевода, и что сочетание эмболизации варикозного расширения вен пищевода и вен пищевода благоприятно для предотвращения повторного выброса крови. По сравнению с хирургическими шунтами, TIPSS является менее инвазивным, более безопасным, простым в исполнении и имеет такой же эффект шунтирования, как и хирургические шунты. Поэтому в случаях острого желудочно-кишечного кровотечения, когда медикаментозное лечение неэффективно, TIPSS следует включать в качестве варианта лечения. Можно сделать вывод, что TIPSS по-прежнему является ценным и практичным методом среди доступных методов лечения портальной гипертензии при циррозе печени и имеет преимущества, которые недоступны при использовании медикаментозных или хирургических подходов. В Китае, напротив, некоторые ученые по разным причинам перешли от восторженного отношения к TIPSS к нынешней «теплой» ситуации, причем основной проблемой является разрыв между ожиданиями и фактическими результатами. Это правда, что показания к TIPSS были относительно широкими у некоторых пациентов в начале его применения, что привело к определенной степени слепоты; возникновение стеноза или даже окклюзии внутреннего стента у некоторых пациентов после операции, особенно потому, что дороговизна не принесла удовлетворительных долгосрочных результатов, также является одной из причин нынешнего относительного застоя. Проблема послеоперационного стеноза и рестеноза шунта также является горячей точкой и сложной проблемой. Несмотря на усилия, предпринимаемые по многим направлениям, прорывов достичь не удалось. Полученные результаты доказывают, что частота рестеноза имеет тенденцию к увеличению с течением времени. А послеоперационный стеноз в основном возникает в течение одного года после операции. Как видно, проблема послеоперационного стеноза и рестеноза после TIPSS стала одной из основных проблем и трудностей, влияющих на средне- и долгосрочный исход. В последние годы использование перекрывающихся стентов, по-видимому, улучшает долгосрочную проходимость, и если удастся преодолеть эту трудность, ожидается, что TIPSS как инструмент лечения будет вновь понят и более широко использован. 4, чрескожная чреспеченочная тканевая клеевая интервенционная диссекция В связи с ограничениями эндоскопического лечения и повторной окклюзией каркаса TIPS в долгосрочной перспективе, развитие интервенционной диссекции предоставило возможность. Эта методика использовалась в более чем 150 случаях с удовлетворительными результатами, поскольку она учитывает анатомические особенности варикозных вен и кровоснабжающих вен, а эмболизация является полной и обоснованной. Клей TH — это клей для бытовых тканей, который представляет собой а-цианоенолатный клей с группами CN и COOR, объединенными на а-углеродном атоме, что делает атом углерода в β-положении сильно электропоглощающим, и может быть отвержден путем мгновенной полимеризации в присутствии следовых анионов, Это приводит к постоянной окклюзии просвета. TH-гель представляет собой жидкий эмболический агент, который вводится в коронарную вену желудка, вдоль пищеводных и желудочных ветвей через перфорантные вены между мышечными слоями в нижний отдел пищевода и подслизистые варикозные вены дна желудка, при этом блокируется парадоксальный кровоток внутри и снаружи стенки пищевода, что приводит к полной и постоянной эмболизации межменструальных ветвей трафика для обеспечения долгосрочной эффективности вмешательства. и моделирование эмболизации гелем TH. Рисунок: Полная эмболизация варикозной вены и ее кровоснабжающей вены, подслизистых и околопищеводных кровоснабжающих вен гелем TH. 5. На долгосрочную эффективность гелевой эмболизации TH влияют несколько факторов. 1) Сосредоточьтесь на эмболизации нижней части пищевода, кардии желудка и варикозных вен вокруг кардии на 5 см выше и ниже кардии При введении TH-клея катетер следует вводить дистальнее коронарной вены желудка, чтобы TH-клей попал во все сосудистые ветви нижней части пищевода и кардии желудка, вызывая формирование сосудов и полностью блокируя парадоксальный кровоток в кровоточащей области кардии и нижней части пищевода. Нижние варикозные вены пищевода на 3-5 см выше кардии и фундиальные варикозные вены в пределах 5 см ниже кардии являются предпочтительными местами разрыва варикозного кровотечения в сочетании с портальной гипертензией, и только постоянная эмболизация этих мест может дать желаемый долгосрочный эффект. В 1979 году Бенгмарк и др. сообщили об использовании октил цианоакрилата для эмболизации коронарных вен желудка, но количество используемого клея в то время составляло всего 0,5-2 мл, в основном для эмболизации главного ствола коронарных вен желудка. В нашей группе количество используемого геля TH варьировалось от 4 до 22 мл, в среднем 7,5 мл, и требовалось для эмболизации не только основного ствола коронарной вены, но и всех ветвей вокруг кардии дна. Согласно результатам наших 146 пациентов, результаты эмболизации можно разделить на три типа в зависимости от степени заполнения сосудов TH клеем: 1) эзофагогастрально-фундусный тип, где эмболизация более полная, с заполнением TH клеем передней и задней ветвей коронарной вены, сосудов вокруг кардии фундуса и варикозных вен нижнего отдела пищевода не менее 5 см или более (рис.); 2) фундусно-кардиальный тип3, где TH клей эмболизирует коронарную вену и кардию фундуса, но не варикозные вены кардии. 3) Магистральный тип 3, клей TH агглютинирует в стволе венечной вены желудка и не достигает дна желудка вокруг кардии (рис.). Результаты нашего недавнего 4-летнего применения показали, что частота повторных кровотечений составляет менее 10% при эмболизации гелем TH, достигающим перипанкреатических сосудов дна или варикозно расширенных вен нижней части пищевода, в то время как частота повторных кровотечений достигает 67% при эмболизации только ствола коронарной вены. Это говорит о том, что полная эмболизация варикозно расширенных вен в нижней части пищевода и дне желудка является ключевым фактором в обеспечении долгосрочного результата. a b c Рисунок-2, TH glue 3 типа эмболизации: a. пищеводно-фундусный тип; b. фундусный тип; c. магистральный тип 2) Комбинированная частичная селезеночная эмболизация При портальной гипертензии 60-70% кровотока в воротной вене поступает из селезенки, и эмболизация селезеночной артерии уменьшает селезеночный кровоток и портальный кровоток, Эмболизация селезеночной артерии уменьшает селезеночный кровоток и портальный венозный кровоток, тем самым снижая портальное венозное давление и прерывая гипердинамическую циркуляцию в воротной вене. В нашем исследовании базальное портальное давление увеличилось на 8,6% после эмболизации желудочной коронарной вены и снизилось на 19,5% после эмболизации селезеночной артерии. Это говорит о том, что комбинация мероприятий может значительно снизить портальное венозное давление. Gao Huan et al. сообщили о группе случаев интраоперационной эмболизации коронарных вен желудочно-кишечного тракта [8]. 38,3% случаев повторного кровотечения наблюдались при одной только эмболизации, в то время как 8,9% случаев повторного кровотечения наблюдались при комбинированной спленэктомии, что позволяет предположить, что высокий уровень кровотока в селезенке влияет на долгосрочные результаты эмболизации коронарных вен. Мы выступаем за эмболизацию селезенки на уровне 50-80%, чтобы минимизировать давление на портал и уменьшить послеоперационную неоваскуляризацию и рецидивирующие кровотечения из варикозных вен. Однако к болям в животе, лихорадке и увеличению асцита после эмболизации селезенки следует относиться серьезно и проводить активную профилактику. 3) Эндоскопическая лигатура и склеротерапия должны использоваться соответствующим образом. В случае эзофагогастрального фундиального типа с более полной варикозной эмболизацией, эндоскопическое лечение может не потребоваться, если гель TH уже заполнил перипанкреатические сосуды фундиального типа и по крайней мере на 5 см выше варикозных вен нижнего отдела пищевода. Однако в случаях фундико-кардиальной эмболии, когда клей TH не достигает нижнего отдела пищевода или когда эмболия находится только в главной коронарной вене, эндоскопическое лигирование или склеротерапия могут рассматриваться как продолжение и дополнение к интервенционной эмболизации, поскольку варикозные вены у основания желудка уже эмболизированы, блокируя основной источник кровоснабжения варикозных вен и снижая риск эндоскопического лечения. Эффективность комбинации составляет 1+1>2. (Рисунок-3) Профилактика эктопической эмболии Время застывания TH-геля после воздействия кровотока составляет 6-10 секунд, так как варикозные вены извиваются и кровоток медленный, TH-гель имеет достаточно времени для коагуляции и эмболизации в варикозных венах и обычно собирается в варикозных венах нижней части пищевода и кардии дна желудка и не течет дистальнее. Может возникнуть тромбоэмболия легочной артерии. Однако у пациентов с аномально большими варикозными венами, быстрым кровотоком или аномально крупными ветвями трафика следует помнить об эктопической эмболии. У таких пациентов мы рекомендуем проводить суперселекцию катетера в коронарную вену, а затем вводить в нее соответствующее количество безводного спирта или устанавливать стальное кольцо с ресничками в начале коронарной вены, чтобы частично перекрыть кровоток в коронарной вене перед введением катетера с гелем TH через кольцо для предотвращения эктопической эмболии из-за быстрого «нисходящего» потока геля TH. Кроме того, если коронарный венозный поток блокируется во время введения TH-геля, введение следует вовремя прекратить, чтобы избежать эмболии воротной вены вследствие регургитации. В этой группе в начале исследования произошла только одна незначительная тромбоэмболия легочной артерии, но во время процедуры было обнаружено, что гель TH является эктопическим, и введение препарата было оперативно прекращено без каких-либо значительных негативных последствий. 6.Технические преимущества инфузионной эмболизации клеем TH и послеоперационной регрессии Клей TH представляет собой октиловый эфир а-цианоакрилата, содержащий контрастное вещество, которое застывает и образует тромб в течение 6 секунд после встречи с кровью, а затем мозаично соединяется с тканями для достижения постоянной окклюзии полости органа. Еще в 1983 году Лю Сяогун и др. предложили использовать TH-клей для эмболизации желудочной коронарной вены под прямым наблюдением в Китае, при этом TH-клей вводился в нижнюю часть пищевода и венозное сплетение у основания желудка. Было показано, что гель TH является постоянным мукоадгезивным агентом, который нелегко реканализируется после эмболизации, а его долгосрочная эффективность эквивалентна эффективности обычного хирургического иссечения или шунтирования. Однако внутрисосудистое распределение клея TH не может быть показано динамически во время операции, а возможное наличие эктопических ветвей трафика не может быть своевременно обнаружено, и может возникнуть фатальная легочная эмболия [10], что ограничивает клиническое применение. Методика выполняется под рентгеновским наблюдением, гель TH вводится вдоль пищеводной и желудочной ветвей желудочной коронарной вены по направлению к концу, в итоге заполняя варикозные вены в нижней части пищевода, кардии и дне желудка, застывая в просвете и полностью устраняя аномальный кровоток, формирующий варикозные вены в пищеводно-желудочном дне. По сравнению с интраоперационной клеевой эмболизацией TH, рентгеновский метод позволяет точно определить все портальные ветви, включая высокие или эктопические боковые ветви, избегая эктопической эмболизации, вызванной слепой инъекцией. Скорость и объем инъекции можно регулировать для достижения удовлетворительного места эмболизации. В заключение следует отметить, что хотя эндоскопическая склеротерапия и лигирование могут лучше контролировать экстренное кровотечение, эндоскопическое лечение в основном касается поверхностных сосудов под слизистой, и трудно полностью эмболизировать периферические вены пищеводно-желудочного дна и перфорантные вены мышечного слоя, поэтому частота повторных кровотечений выше. В последние годы, учитывая ограничения эндоскопического лечения, наша больница активно проводила клинические исследования по чрескожной чреспеченочной тканевой перфузионной эмболизации, и в некоторых случаях сочетала ее с необходимым эндоскопическим лечением или трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом (TIPSS), формируя комплексный режим лечения с интервенционным рассечением потока (PTVE) в качестве основного и интервенционным шунтом (TIPSS) и эндоскопическим лечением в качестве дополнительного, что явно повысило уровень лечения пищеводно-желудочного перехода. Уровень лечения варикозного расширения вен значительно повысился.