Определение необходимости трансплантации печени
1. Трансплантация печени (II-3) должна быть рекомендована пациентам с циррозом печени, у которых имеются признаки нарушения функции печени [классификация Чайлд-Туркотта-Пью ≥7 и модель конечной стадии болезни печени ≥10] или впервые появились тяжелые осложнения (например, асцит, варикозное кровотечение, печеночная энцефалопатия).
2. трансплантацию печени следует рекомендовать детям с хроническими заболеваниями печени, у которых наблюдается задержка роста, аномальная функция печени или признаки портальной гипертензии (II-3).
3. трансплантация печени (II-3) должна быть оперативно организована для пациентов с гепаторенальным синдромом I типа.
Обратитесь к альтернативным методам лечения.
4. для лечения хронических заболеваний печени следует рассмотреть каждый конкретный доступный вариант лечения: a. рассматривайте возможность трансплантации печени (II-3) только при отсутствии эффективной альтернативной терапии или при неэффективности лечения. b. Однако у пациентов, находящихся в критическом состоянии, эффективность лекарственных препаратов у которых вызывает сомнения, следует рассмотреть возможность трансплантации печени в сочетании с терапией, специфичной для данного заболевания (III).
Для определения вероятности успешной трансплантации печени
5. ишемическую болезнь сердца следует оценивать у пациентов, которые являются хроническими курильщиками, в возрасте >50 лет и имеют в анамнезе или семейном анамнезе сердечно-сосудистые заболевания или диабет (III).
6. в вышеперечисленных случаях нагрузочная эхокардиография с добутамином является обоснованным скрининговым тестом, но положительный результат должен быть подтвержден катетеризацией сердца (II-2).
Гепатопульмональный синдром
7. пациенты со склерозом и гепатопульмональным синдромом имеют крайне плохой прогноз без трансплантации печени и поэтому должны быть ускорены в назначении и оценке трансплантации печени (II-2).
Портальная легочная гипертензия
8. все пациенты, проходящие обследование на предмет трансплантации печени, должны быть обследованы на наличие легочной гипертензии (II-3).
9. допплеровское ультразвуковое исследование является отличным методом скрининга, но положительные результаты должны быть подтверждены катетеризацией правого сердца (II-2).
10. у пациентов с тяжелой легочной гипертензией трансплантацию печени следует рассматривать только в том случае, если состояние можно эффективно контролировать с помощью лекарств (II-3).
Ожирение и курение
11. патологическое ожирение должно рассматриваться как противопоказание к трансплантации печени (II-3).
12. всем пациентам, рассматриваемым для трансплантации печени, следует рекомендовать бросить курить (III).
Почечная недостаточность
13. Почечная недостаточность является важным предиктором почечной недостаточности и смерти после трансплантации печени, поэтому важно тщательно оценить функцию почек перед трансплантацией (II-2).
14. Быстро прогрессирующий гепаторенальный синдром (тип I) имеет плохой прогноз и часто обратим после трансплантации печени, поэтому таких пациентов следует как можно скорее обследовать на предмет трансплантации печени (II-3).
15. у некоторых пациентов с хроническими заболеваниями почек и печени может быть рассмотрена возможность комбинированной трансплантации печени и почек (III).
Внепеченочные злокачественные опухоли
16. в связи с различным естественным течением и частотой рецидивов различных опухолей, специалист по трансплантации должен подробно проконсультироваться с онкологом перед проведением трансплантации пациентам с внепеченочными злокачественными опухолями (III).
Остеопороз
Все пациенты с хроническими заболеваниями печени должны быть обследованы на остеопороз в рамках предоперационной оценки для трансплантации печени (II-3).
18. у пациентов со значительной потерей костной массы следует попытаться увеличить плотность костной ткани и предотвратить патологические переломы до и после трансплантации печени (III).
Люди с сопутствующей ВИЧ-инфекцией
19. Трансплантация печени у ВИЧ-инфицированных пациентов требует совместной работы мультидисциплинарной команды специалистов по трансплантации и лечению ВИЧ (III).
Хирургические проблемы
20. Пациенты с окклюзией или дисплазией висцеральных сосудов должны пройти тщательную анатомическую оценку перед трансплантацией печени, поскольку эти поражения повышают риск периоперационной смерти и отказа трансплантата (II-3).
Психосоциальные вопросы
21. Для включения в лист ожидания следует рассматривать только тех пациентов, которые способны оправдать разумные ожидания в отношении соблюдения требований (II-3).
22. Однако, когда пациенты не соответствуют критериям для трансплантации печени, необходимо приложить все усилия, чтобы обеспечить пациентам доступ к консультациям специалистов и лечению состояний, которые могут повлиять на соблюдение послеоперационного лечения (III).
23. Пациенты на поддерживающей терапии метадоном, не принимающие лекарств, могут быть хорошими кандидатами на трансплантацию, и не следует отказывать этим пациентам в рассмотрении вопроса о трансплантации печени (II-2).
Специфические показания к трансплантации печени при хроническом гепатите С
24. Трансплантация печени должна рассматриваться у пациентов, у которых развился декомпенсированный цирроз после хронической инфекции гепатита С (II-3).
25. противовирусная терапия должна рассматриваться для пациентов, готовых к трансплантации печени, и должна назначаться опытными клиницистами с тщательным мониторингом побочных явлений (II-3).
26. Лечение заболевания, связанного с вирусом гепатита С (ВГС), после трансплантации печени должно проводиться с осторожностью и под наблюдением врача, имеющего опыт трансплантации печени, в связи с повышенным риском побочных явлений (II-2).
Хронический гепатит В
27. для пациентов с декомпенсированным циррозом, вторичным по отношению к хроническому гепатиту В, следует рассмотреть возможность проведения противовирусной терапии в координации с центром трансплантации (II-3).
28. Интерферон альфа не следует использовать для лечения пациентов с декомпенсированным циррозом печени из-за риска ухудшения заболевания печени (II-3).
29. Ведение пациентов с инфекцией вируса гепатита В (HBV) после трансплантации печени должно включать противовирусную терапию (II-3).
Аутоиммунный гепатит
30. Трансплантацию печени следует рассматривать для пациентов с декомпенсированным аутоиммунным гепатитом, которые не переносят лекарственную терапию или для которых лекарственная терапия неэффективна (II-3).
31. Пациенты с аутоиммунным гепатитом могут нуждаться в большей иммуносупрессии, чем пациенты с другими показаниями к трансплантации печени, из-за риска рецидива заболевания и отторжения после трансплантации (II-3).
Алкогольный цирроз печени
32. Пациенты с алкогольной болезнью печени, которые рассматриваются на предмет трансплантации печени, должны быть подробно обследованы специалистом здравоохранения, имеющим опыт лечения аддиктивного поведения (III).
33. Для алкоголиков трансплантация печени должна рассматриваться по крайней мере после 3-6 месяцев воздержания, чтобы избежать ненужной операции у пациентов, которым трансплантация печени не требуется (II-2).
Первичный билиарный цирроз
34. При печеночной недостаточности, вызванной первичным билиарным циррозом, единственным эффективным методом лечения является трансплантация печени (II-2).
35. пациенты с неконтролируемым зудом при соответствующем отборе также являются показанием для трансплантации печени (III)
Первичный склерозирующий холангит
36. При декомпенсированном циррозе, вызванном первичным склерозирующим холангитом, трансплантация печени является единственным эффективным методом лечения (II-2).
37. Трансплантация печени не должна рассматриваться у пациентов с комбинированным раком желчных протоков, если не проводится клиническое исследование (II-3).
38. Учитывая высокую частоту рака толстой кишки, все пациенты с сопутствующими воспалительными заболеваниями кишечника должны регулярно проходить колоноскопию до и после трансплантации печени (II-3).
Холестатическая болезнь у детей
39. Детям с билиарной атрезией с неудачным гепатопортальным анастомозом или неконтролируемой портальной гипертензией, или с развитием печеночной недостаточности, несмотря на успешный гепатопортальный анастомоз, может быть проведена трансплантация печени после разумного отбора (III).
40. У детей с синдромальным или несиндромальным внутрипеченочным холестазом трансплантация печени может значительно продлить выживаемость и улучшить качество жизни (за счет уменьшения зуда) и поэтому должна быть рассмотрена (III).
41. предоперационную оценку следует проводить у детей с синдромом Алагиля, так как сочетание прекордиальной патологии встречается часто (III).
42. при трансплантации печени пациентам с сопутствующим кистозным фиброзом поджелудочной железы (III) следует тщательно оценить легочное заболевание.
Дефицит антитрипсина альфа-1
43. При декомпенсированном циррозе, вызванном дефицитом α1-антитрипсина, трансплантация печени является единственным эффективным методом лечения (II-3).
44. У пациентов с циррозом печени, вызванным дефицитом α1-антитрипсина, перед трансплантацией печени следует детально оценить заболевание легких (хотя сопутствующее заболевание легких встречается редко) (III).
Болезнь Вильсона
45. Экстренная трансплантация печени является единственным эффективным методом лечения фульминантной печеночной недостаточности, вызванной болезнью Вильсона (II-3).
46, Хроническая декомпенсированная болезнь печени, не поддающаяся фармакологическому лечению, также является показанием к трансплантации печени (II-2).
47. Трансплантация печени не рекомендуется в качестве лечения выбора при неврологической болезни Вильсона, поскольку большинство пациентов с этим заболеванием могут оставаться стабильными при фармакологическом лечении поражений печени, а регресс заболевания печени после трансплантации печени не всегда хороший (III).
Неалкогольный стеатогепатит и криптогенный цирроз печени
48. Трансплантация печени — это вариант для пациентов с декомпенсированным циррозом, вызванным неалкогольным стеатогепатитом (NASH). Лечение после трансплантации должно включать метаболический мониторинг (III).
49. селективная трансплантация печени у пациентов с декомпенсированным криптогенным циррозом, однако этих пациентов следует обследовать на предмет метаболической дисрегуляции, поскольку у них может быть скрытая НАСГ (III).
Наследственный гемохроматоз
50. Все пациенты с недавно диагностированным циррозом должны быть обследованы на гемохроматоз (с помощью серологического тестирования), а те, у кого диагноз не может быть подтвержден, должны быть обследованы генетически (III).
51. у пациентов с наследственным гемохроматозом выживаемость после трансплантации печени ниже, чем у пациентов с другими заболеваниями печени. Оценка состояния сердца перед трансплантацией необходима из-за повышенного риска сердечных осложнений (II-3).
52. Эти пациенты должны пройти предварительную флебэктомию перед трансплантацией (III).
Неонатальный гемохроматоз
53, Трансплантация печени является единственным эффективным методом лечения тяжелого неонатального гемохроматоза, поэтому рекомендуется срочное обследование в центре трансплантации (II-3).
Тирозинемия и болезнь накопления гликогена
54. дети с тирозинемией, имеющие гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) и соответствующие критериям для трансплантации печени при ГЦК, должны быть приоритетными кандидатами (II-3).
55. детям с тирозинемией и болезнью накопления гликогена, не ответившим на лекарственную терапию, следует рассмотреть возможность трансплантации печени (II-3).
56. для кандидатов на пересадку печени необходимо учитывать внепеченочные осложнения, связанные с возможным наличием основного заболевания (III).
Амилоидоз и гипероксалурия
57. Трансплантация печени должна рассматриваться у пациентов с амилоидозом для исправления основного метаболического дефекта до наступления конечной стадии поражения органа (II-3).
58. Трансплантация печени эффективна у пациентов с гипероксалурией с сопутствующей трансплантацией почек или без нее и поэтому должна рассматриваться у пациентов с этим заболеванием (II-3).
Нарушения цикла мочевины и аминокислот с разветвленной цепью
59, Дети с метаболическими нарушениями, приводящими к значительному увеличению заболеваемости и смертности в результате прогрессирующего внепеченочного повреждения, могут быть включены в список показаний к трансплантации печени, если специфическая фармакологическая терапия или модификация диеты не дали результатов и если трансплантация печени может обратить вспять дефицит ферментов и метаболическое нарушение (II-3).
60. Пересадку живой печени следует рассматривать только в том случае, если ферментная активность донора может удовлетворительно обратить дефицит ферментов у реципиента (III).
61. степень неврологических нарушений следует учитывать при отборе пациентов для трансплантации печени (III).
Гепатоцеллюлярная карцинома
62. Трансплантация печени может быть вариантом лечения для пациентов с ГЦК, которые не подходят для хирургической резекции и чья злокачественная опухоль ограничена печенью (II-2).
63. Лучший результат после трансплантации печени достигается у пациентов с одиночным поражением ≥2 см, но <5 см, или не более трех поражений и самым большим <3 см, и без радиологических доказательств внепеченочных метастазов (II-2).
64. Для достижения благоприятного прогноза пациентам, отвечающим вышеуказанным критериям, необходимо провести трансплантацию в течение 6 месяцев (II-2).
Гепатобластома
65. Трансплантация печени должна рассматриваться у детей с гепатобластомой, у которых поражение ограничено печенью и не может быть резецировано (II-3).
Фиброзно-ламинарная ГЦК и гемангиоэндотелиома 66. Трансплантация печени может быть рассмотрена у пациентов с фиброзно-ламинарной ГЦК с неоперабельной опухолью и без признаков внепеченочных метастазов (III).
67. трансплантация печени может быть рассмотрена для пациентов с неоперабельной эпителиоидной гемангиоэндотелиомой (III).
Холангиокарцинома
68. трансплантация печени у пациентов с холангиокарциномой должна проводиться в ограниченном числе медицинских центров с хорошо спланированными клиническими исследованиями (III).
Фульминантная печеночная недостаточность
69. пациенты с фульминантной печеночной недостаточностью должны быть как можно скорее направлены в центр трансплантации с целью тщательного наблюдения и лечения (III).
70. пациентам, у которых мало шансов на естественное восстановление, трансплантация печени должна быть проведена как можно скорее (II-3).
Другие заболевания
71. необходимость трансплантации печени у пациентов с синдромом Бадда-Киари должна быть индивидуальной, и следует рассмотреть альтернативные методы лечения, поскольку существует несколько эффективных методов лечения (III).
72. у пациентов с метастатическими нейроэндокринными опухолями трансплантация печени должна быть ограничена теми, чьи опухоли не могут быть удалены и чьи симптомы не могут контролироваться оптимальной лекарственной терапией (III).
73. Пациенты с поликистозом печени иногда являются показанием для трансплантации печени (III).
Повторная трансплантация печени
74. у пациентов, которым не удалась первая трансплантация, ретрансплантация является единственным способом продления выживаемости и улучшения общей выживаемости. Повторная трансплантация должна использоваться выборочно для тех, у кого первая трансплантация была неудачной, имеется тромбоз печеночной артерии, тяжелое отторжение или рецидив заболевания (II-3). Однако выживаемость после трансплантации снижается, а затраты увеличиваются после повторной трансплантации по сравнению с первой.
75. Повторная трансплантация печени должна быть проведена до развития у пациента тяжелой печеночной и почечной недостаточности (II-3).
76. Повторную трансплантацию печени следует проводить с осторожностью в экстренных ситуациях и избегать у пациентов с низкими шансами на успех (III).
Комментарий: Трансплантация печени является наиболее эффективным, а иногда и единственным эффективным методом лечения острой печеночной недостаточности и конечной стадии болезни печени. В последние годы клинические технологии трансплантации печени в Китае быстро прогрессируют, и каждый год выполняются тысячи операций по пересадке печени. В связи с этим возникает вопрос о том, как решить проблему нехватки донорских органов и улучшить долгосрочную выживаемость реципиентов при пересадке печени. Хотя выполнение трансплантации печени является в первую очередь задачей хирургов, отбор пациентов, предоперационная оценка, периоперационное и долгосрочное послеоперационное ведение - это общая ответственность гепатологов и клиницистов из других смежных дисциплин, знакомых со специальностью трансплантации печени.
В развитых странах, таких как Европа и США, где трансплантация печени проводилась раньше, ведение медицинских проблем, связанных с трансплантацией печени, является важной частью подготовки гепатологов и входит в число необходимых знаний и навыков. В данном клиническом руководстве, опубликованном Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени, приводится подробный перечень тестов для отбора пациентов и предоперационной оценки при трансплантации печени.
Поддержите нас
Обсуждение
Поделитесь своим опытом или обратитесь за помощью к своим собратьям по несчастью.
