Применение эластичного бинта с дренированием через закрытый разрез в лечении паховых лимфатических свищей Цель Исследовать эффективность модифицированного метода местного компрессионного бинтования в лечении паховых лимфатических свищей. Методы В период с декабря 2005 года по ноябрь 2010 года 10 пациентов с лимфатическими свищами пахового разреза лечились с помощью постоянных компрессионных повязок и закрытых дренажных устройств, помещенных в разрез. У одного пациента на четвертый день после компрессионного бинтования развился тромбоз поверхностной бедренной вены, который улучшился после своевременного тромболизиса и антикоагуляционной терапии. Пациенты наблюдались в течение 1-59 месяцев (в среднем 14,7 месяцев), и у всех 10 пациентов наблюдалось заживление ран первой стадии без лимфатического отека нижних конечностей. Заключение Комбинация компрессионной повязки и дренажа через закрытый разрез была эффективна при лечении инцизионных лимфатических свищей в паховой области, метод прост, безопасен и достоин клинического применения. Инцизионные лимфатические фистулы после паховых сосудистых операций не являются редкостью в клинической практике и, по данным литературы, достигают 3,08% [1,2]. Это значительно повышает вероятность развития раневой инфекции и неудачного приживления трансплантата [3], а также увеличивает продолжительность пребывания в стационаре и расходы на лечение пациентов. Существует множество мнений о профилактике и лечении этого заболевания, но окончательных мер пока нет. В период с декабря 2005 года по ноябрь 2010 года мы лечили четыре случая лимфатического свища в области пахового разреза в Главном госпитале авиации и шесть случаев в Главном госпитале второй артиллерии с помощью модифицированной эластичной повязки с закрытым дренажом. 1, клинические данные 1.1, общие данные 10 пациентов этой группы включают 6 мужчин и 4 женщины, возраст 47-78 лет, средний возраст 61,2 года. 7 пациентам было проведено восстановление клапана бедренной вены при недостаточности клапана глубокой вены нижней конечности, 2 пациента были направлены в Авиационную больницу общего профиля для удаления гематомы и восстановления артерии после того, как пункция бедренной артерии привела к образованию огромной гематомы в паховой области, и 1 пациенту было проведено искусственное отведение сосудов бедренно-подколенной артерии при окклюзии атеросклероза нижней конечности. В первом случае было выполнено искусственное отведение бедренно-анатомической артерии по поводу атеросклероза нижних конечностей. Клиническими проявлениями были периодическое или непрерывное истечение прозрачной или желтоватой жидкости из послеоперационного разреза, лимфатический дренаж составлял от 30 до 500 мл/день, в среднем 110 мл/день. У одного из пациентов с большой паховой гематомой лимфатический поток был подкожным из-за большого разреза. У одного из пациентов с большой паховой гематомой максимальный лимфатический дренаж составлял 300-500 мл/день из-за большого подкожного просвета разреза. 1.2. Лечение Для пациентов с большим количеством дренажа и значительным подкожным просветом разреза через разрез в низком положении в асептических условиях осторожно помещали дренажную трубку диаметром около 3 мм под давлением и присоединяли стерильный дренажный мешок; разрез перевязывали стерильной повязкой, а затем обматывали эластичным бинтом диаметром 12 см под давлением. Давление обычно составляет 2/3 от полностью растянутого бинта в качестве эталона, при этом необходимо следить за периферическим кровообращением конечности. Разрез поддерживается под постоянным давлением, вскрывается стерильный дренажный мешок. Пораженная конечность приподнимается, пациенту рекомендуется разгибать, сгибать и вращать стопу, чтобы способствовать венозному возврату. Для пациентов с минимальным лимфооттоком из разреза накладывается компрессионная повязка непосредственно на разрез. Всем пациентам не требуется торможение конечности, а любой экссудат из разреза оперативно заменяется. Для пациентов с закрытым дренажным устройством дренажную трубку можно было зажимать, когда объем отводимой лимфы составлял 30-50 мл/день. Через 2 дня дренажную трубку можно было удалить, если из разреза не было значительного экссудата. Лимфатический дренаж из разреза значительно уменьшился у всех пациентов после 2-3 дней давящей повязки, а лимфатический свищ полностью исчез через 3-20 дней (в среднем через 7,2 дня). У одного из пациентов на четвертый день после операции развился тромбоз поверхностной бедренной вены нижней конечности, и он получил лечение урокиназой (25 x 104 ЕД) путем внутривенной инфузии в дорсальную стопу пораженной конечности для тромболизиса и низкомолекулярным гепарином натрия (5 000 ЕД подкожно, дважды в день) для антикоагуляции в течение 5 дней. Рецидива венозного тромбоза или последствий венозного тромбоза не было. У всех пациентов отсутствовал лимфатический отек нижних конечностей. Паховая область богата лимфатической тканью как в поверхностных, так и в глубоких тканях и является важным путем для лимфатического дренажа в нижних конечностях. Точная причина этого до сих пор не вполне понятна, но некоторые считают, что она связана со следующими факторами [1,2,4,5]: (i) обширное анатомическое разделение места операции и лакуны в подкожной клетчатке; (ii) реактивная гиперплазия лимфатических узлов и утолщение лимфатических сосудов; (iii) усиление лимфатического потока и повреждение лимфатических сосудов; (iv) раневая инфекция; и (v) некачественная хирургическая техника. В сочетании с клиническими наблюдениями автор и Zhou Xingli et al [6] пришли к выводу, что реактивная гиперплазия лимфатической ткани и плохой венозный возврат в нижней конечности являются основными факторами формирования послеоперационных инцизионных лимфатических свищей. Поэтому следует проводить тщательное разделение, избегать ненужного рассечения, перевязывать ткани с возможными лимфатическими сосудами и избегать мертвого пространства; у тучных пациентов с искусственным материалом в разрезе соответствующая давящая повязка и возвышение пораженной конечности помогут снизить вероятность образования лимфатического свища. Лечение послеоперационных лимфатических свищей в разрезе широко обсуждается и имеет свои преимущества и недостатки. Мы получили хорошие результаты при использовании компрессионных повязок наряду с адекватным дренажем. Для лимфатического дренажа разреза закрытое дренажное устройство размещается на нижнем уровне разреза, чтобы обеспечить своевременный дренаж лимфатической жидкости разреза, снижая вероятность инфекции из-за плохого дренажа лимфатической жидкости разреза; в то же время разрез остается сухим, что позволяет избежать ежедневной смены повязок и психологической нагрузки, вызванной большим количеством сочащейся из разреза жидкости. Если разрез меньше выделяется, можно наложить простую давящую повязку, и экссудат в основном может быть аспирирован стерильной повязкой, одновременно устраняя подкожное пространство и способствуя закрытию поврежденных лимфатических сосудов. По сравнению с местной давящей повязкой, наложением медицинского лейкопластыря, введением дезоксиниваленола, пантетина или замедлителя десен пантетина [7-10], этот метод менее инвазивен и быстрее достигает клинического излечения в среднем за 7,2 дня, избегая при этом физического и психологического бремени повторного наложения пластыря или местного введения препарата. Преимущества этого метода еще более очевидны благодаря его более низкой стоимости по сравнению с медицинским спреем для жевательной резинки и замедлителем жевательной резинки панадол. Она сходна с терапией ран отрицательным давлением (NPWT) и вакуум-ассистированной закрывающей терапией (VAC), о которых сообщалось за рубежом в последние годы [11-14], без существенных различий в эффективности, и заслуживает клинического продвижения [15]. Необходимы дальнейшие клинические исследования по контролю и измерению давления во время наложения местной давящей повязки.