Диагностика и лечение рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава
Анатомически и биомеханически плечевой сустав является одним из самых нестабильных и часто вывихиваемых суставов в организме, на него приходится около 50% всех вывихов суставов. Частота передних вывихов плеча колеблется от 2% до 8% среди населения и составляет 1/3 всех неотложных состояний плечевого сустава; считается, что основной причиной повторных вывихов является несоблюдение иммобилизации плечевого сустава в течение 3-4 недель после первичного вывиха, однако многие ученые считают, что другие факторы более важны и что возникновение повторных вывихов в значительной степени зависит от места и характера травмы, полученной при первом вывихе. Исследования показали, что чем сильнее травма, вызвавшая первый вывих, тем ниже частота повторных вывихов. Возраст пациента на момент первого вывиха является еще одним важным фактором; Hovelius предполагает 95% частоту рецидивов у лиц моложе 20 лет, Mclaughlin предполагает менее 50% у лиц старше 25 лет, Kinnett предполагает менее 15% у лиц старше 50 лет, но существует тенденция сочетания повреждений вращательной манжеты с переломами крупных узлов, Rowe предполагает 100% частоту рецидивов у лиц моложе 10 лет и 100% частоту рецидивов у лиц в возрасте от 10 до 20 лет. Частота рецидивов составляет 94% в возрасте от 10 до 20 лет, 79% в возрасте от 20 до 30 лет и 50% в возрасте от 30 до 40 лет. Рецидивы вывиха часто встречаются у молодых людей, особенно у спортсменов. Продолжительность фиксации, по-видимому, не влияет на стабильность плечевого сустава, в то время как степень и место первой травмы связаны с частотой рецидивов.
Стабилизирующие структуры плечевого сустава можно разделить на две основные категории: активные стабилизирующие структуры, а также пассивные стабилизирующие структуры. К первой относятся дельтовидная мышца, бицепс и манжета ротатора, а ко второй — гленоидная геометрия, гленоидная лабрум, капсула сустава и гленогумеральная связка. Эти структуры играют роль в стабилизации плечевого сустава во время его движения, но ни одна из них не играет роли в полном диапазоне движения плечевого сустава. Принято считать, что гленогумеральная связка значительно напряжена на пределе диапазона движения плеча и играет важную роль в стабилизации плеча, тогда как в среднем диапазоне максимального движения плеча гленогумеральная связка более расслаблена, и именно активные стабилизирующие структуры, форма гленоида плеча, гленоидная лабрума и внутрисуставное отрицательное давление играют важную роль в стабилизации плеча.
Пассивные стабилизирующие структуры плечевого сустава
Геометрия плечевого таза и гленоидная лабрума являются важными пассивными стабилизирующими структурами плечевого сустава. Гленоидная лабрума может значительно углублять плечевой таз, но не изменяет кривизну суставной поверхности плечевого таза. Повторные вывихи плеча могут привести к эрозии суставного хряща под передней частью гленоида и разрушению соответствующей ткани гленоидальной пластинки. Потеря хрящевой гленоидной лабрумы приводит к уменьшению высоты обода гленоида, что еще больше влияет на стабильность плечевого сустава. Гленоидная лабрум может увеличить глубину гленоида плеча почти на 50%, а если ее удалить, то способность плечевого сустава противостоять вывиху головки плечевой кости снижается на 20%. Помимо гленоидной лабрумы, костная структура самой лабрумы плеча также важна для поддержания стабильности плеча. У пациентов с болезнью Банкарта часто наблюдается сочетание различных степеней потери костной ткани гленоида, что влияет на форму и кривизну гленоида. Испытания показали, что при наличии большого костного дефекта в передней и нижней части плечевого таза стабильность плечевого сустава в положениях абдукторно-внешней ротации и абдукторно-нейтральном значительно снижается, даже после того, как в результате ремонта Банкарта ткань капсулы передней связки была восстановлена до края плечевого таза. Гленогумеральный сустав имеет очень рыхлую капсулу, площадь поверхности которой примерно в два раза превышает площадь поверхности головки плечевой кости, что позволяет гленогумеральному суставу свободно двигаться. Однако, с другой стороны, поддержание отрицательного внутрисуставного давления, близкого к 146N, когда капсула интактна, также важно для сохранения стабильности гленогумерального сустава.
Гленогумеральные связки, которые включают в себя рострогумеральную, верхнюю, среднюю и нижнюю гленогумеральные связки, фактически образованы утолщением капсулы плечевого сустава в определенной области, а не являются отдельными структурами, как связки вокруг коленного сустава. Гленогумеральная связка является важной пассивной стабилизирующей структурой плечевого сустава, но, как упоминалось ранее, ни одна стабилизирующая структура плечевого сустава не действует как стабилизатор в любом положении гленогумерального движения, стабилизирующий эффект гленогумеральной связки также тесно связан с положением конечности. У пациентов с рецидивирующей передней нестабильностью плечевого сустава было замечено, что длинная головка сухожилия бицепса значительно уменьшает передне-заднее смещение головки плечевой кости, особенно при наружной ротации плечевого сустава. Таким образом, когда передняя связочная капсула плечевого сустава повреждена и ее стабилизирующий эффект нарушен, длинная головка сухожилия бицепса становится важной структурой в поддержании передней стабильности плечевого сустава, даже более важной, чем любая мышечная ткань вращательной манжеты. Верхняя гленоидная пластинка — это место, где заканчивается часть длинной головки сухожилия бицепса, а верхняя и средняя гленогумеральные связки берут начало из этой области. При разрыве верхней гленоидальной пластинки может значительно усилиться напряжение нижней гленогумеральной связки, что приводит к увеличению смещения головки плечевой кости в различных направлениях. При абдукции плеча до 00 подлопаточная и средняя гленогумеральная связки являются наиболее важными структурами для поддержания передней стабильности плечевого сустава; при абдукции 450 средняя гленогумеральная связка и передний пучок нижней гленогумеральной связки являются наиболее важными структурами для поддержания передней стабильности плечевого сустава; а при абдукции плеча более 450 подмышечная и задняя связки нижней гленогумеральной связки являются наиболее важными структурами для поддержания передней стабильности плечевого сустава. Таким образом, нижний гленогумеральный связочный комплекс является наиболее важной пассивной стабилизирующей структурой в положении, которое чаще всего вызывает передний и нижний вывихи плеча в клинической практике.
Активные стабилизирующие структуры плечевого сустава
Активный стабилизирующий механизм плечевого сустава обеспечивается окружающими его мышцами, которые проявляются следующим образом: 1) объем и тонус самих мышц; 2) эффект сокращения мышц при прижатии головки плечевой кости к гленоиду плеча; 3) напряжение указанных пассивных стабилизирующих структур во время движения сустава; 4) ограничительный и барьерный эффект сокращенных мышц. Исследования показали, что из активных стабилизирующих структур вокруг плечевого сустава подлопаточная мышца играет наиболее важную стабилизирующую роль, когда плечевой сустав находится во внешней ротации, в то время как стабилизирующий эффект сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча наиболее выражен, когда плечевой сустав находится во вращательно-нейтральном положении.
Группа мышц вращательной манжеты сама по себе является важным барьером против вывиха плечевого сустава. Большой дефицит передней вращательной манжеты может значительно повлиять на стабильность плеча, причем дефицит, распространяющийся от супраспинатуса до субакромиальной мышцы, приводит к нестабильности ниже плеча, а дефицит в щели вращательной манжеты — к нестабильности передней части плеча. Сокращение мышц вращательной манжеты, с другой стороны, может перемещать головку плечевой кости по направлению к гленоиду плеча, тем самым обеспечивая стабильную точку опоры во время движения плеча. Если на этот механизм влияет паралич мышц плеча или травма вращательной манжеты, это может привести к нестабильности плечевого сустава. Подлопаточная мышца является важным компонентом в поддержании передней стабильности плечевого сустава во время абдукции плеча. Мышца infraspinatus также сокращается одновременно, действуя синергично с subscapularis. Электромиография показывает, что в диапазоне абдукции плеча 600-1500 подлопаточная мышца и инфраспинатус сокращаются для поддержания головки плечевой кости в относительно стабильном положении в гленоиде плеча. Было показано, что паралич супраспинатуса сам по себе не приводит к значительной нестабильности плеча и что остальные мышцы вращательной манжеты все еще обеспечивают стабильную точку опоры во время движения плеча. Дельтовидная мышца важна для стабильности плеча, так как она создает сжимающее и сдвигающее напряжение относительно гленоида плеча. При передней нестабильности плечевого сустава центральный и задний пучки дельтовидной мышцы создают большее сжимающее напряжение, что способствует стабильности плеча, в то время как передний пучок создает большее напряжение сдвига, что негативно сказывается на стабильности сустава. Поэтому консервативное лечение или послеоперационная реабилитация пациентов с передней нестабильностью должны включать укрепление средних и задних дельтовидных волокон.
Другие стабилизирующие механизмы плечевого сустава
Последние исследования механизмов стабилизации плечевого сустава показали, что связочная ткань капсулы, окружающей плечевой сустав, не только оказывает механическое ограничивающее действие, но и что проприоцепторы в этих тканях играют важную роль в регулировании активности активных стабилизирующих структур сустава: проприоцептивная информация, передаваемая этими проприоцепторами, влияет на двигательную и рефлекторную активность мышц, окружающих сустав, и таким образом помогает поддерживать стабильность. Повреждение капсульно-связочного комплекса, сопровождающее вывих или подвывих сустава, влияет не только на механическую стабилизацию сустава, но и на проприоцептивную афферентацию. Смит и Брунолли сравнили восприятие пассивного движения и положения сустава у здоровых людей, пациентов с нестабильностью плечевого сустава и пациентов с послеоперационной нестабильностью плечевого сустава. Результаты показали, что здоровые и послеоперационные пациенты имели схожие перцептивные способности и были значительно лучше, чем пациенты с нестабильными плечами. Другие авторы также обнаружили, что у спортсменов, занимающихся верхними видами спорта, проприоцептивная чувствительность на доминантной стороне ниже, чем на контралатеральной стороне плечевого сустава. Объяснение этих явлений заключается в том, что дряблость связок суставной капсулы влияет на чувствительность находящихся в ней проприоцепторов. Эту чувствительность можно восстановить с помощью хирургического лечения, чтобы восстановить нормальное напряжение в капсуле сустава.
Патологические изменения при нестабильности плечевого сустава
Рецидивирующий вывих плечевого сустава, наиболее часто встречающийся у спортсменов в волейболе, борьбе и гимнастике, имеет тот же механизм повреждения, что и острый вывих плеча: он может произойти во время занятий спортом, когда плечевой сустав находится в абдукции плеча во время падения, при этом кисть или локоть лежат на земле. В этом положении головка плечевой кости перемещается под таз лопатки и подвергает нижнюю часть капсулы сустава натяжению и тракции. Как только внешняя сила становится слишком большой, головка плечевой кости вывихивается из гленоида. В некоторых случаях головка плечевой кости вывихивается через капсулу сустава (меньшинство случаев называется внекапсульными вывихами), в других случаях головка плечевой кости остается внутри капсулы сустава, что называется внутрикапсульными вывихами.
К возможным патологическим изменениям, приводящим к рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава, относятся
1. повреждение костей
(1) Травма Хилла-Сакса: впервые предложена в 1940 году, представляет собой дефект кости или хряща на заднем крае головки плечевой кости, вызванный надавливанием заднелатерального края головки плечевой кости на переднюю нижнюю часть гленоида при переднем подвывихе плеча. глубина травмы Хилла-Сакса связана с величиной насилия при надавливании, при этом неглубокие или хрящевые травмы Хилла-Сакса имеют небольшое насилие при надавливании, т.е. насилие, вызывающее вывих, относительно невелико. 1989 год. Каландра классифицировал травмы Хилла-Сакса на три степени: первая степень — хрящевая; вторая степень — остеохондральная; и третья степень — костная. частота травм Хилла-Сакса составляет приблизительно от 31% до 80%. Это повреждение чаще всего наблюдается при повторных вывихах, и Павлов считает, что 86% повторных вывихов имеют это повреждение. Редко встречается у пациентов с разнонаправленной нестабильностью, но Obrien предполагает, что 25% пациентов с разнонаправленной нестабильностью имеют эту травму.
(2) Костное повреждение Банкарта: в 2000 году Итои на основании исследования на кадаврах пришел к выводу, что костный дефект передней нижней гленоидной лабрумы, превышающий по ширине 21% длины гленоида, приводит к нестабильности. Некоторые считают, что если дефект превышает 30% гленоида, необходима костная пластика.
Как Пертес, так и Банкарт описывают повреждения передней нижней гленоидной лабральной зоны как тесно связанные с вывихами плеча и называют повреждения передней нижней гленоидной лабральной зоны в совокупности повреждениями Банкарта. Частота повреждений передней нижней лабральной линии у пациентов с рецидивирующими вывихами плеча, по литературным данным, составляет от 53% до 100%. Повреждения передней нижней гленоидной лабральной зоны часто классифицируются как повреждения Банкарта, ALPSA, GLAD и т.д.
Травма Банкарта: вывих передней нижней гленоидной лабрумы плечевого сустава с или без вывиха или отслойки надкостницы гленоида в соответствующей области. Было установлено, что повреждения Банкарта присутствуют в 85% случаев травматических повторных вывихов, в 64% случаев повторных преходящих подвывихов и в 84% случаев неудачных предыдущих хирургических вмешательств.
Травма ALPSA (авульсия переднего лабролигаментозного периостального рукава): введенная и названная Невизером в 1993 году, травма ALPSA представляет собой рукавообразный разрыв передней нижней гленоидной лабрумы вместе с соответствующим локальным остеохондральным рукавом. Она отличается от травмы Банкарта тем, что надкостница в соответствующей области гленоидной лабрумы цела и не нарушена, а лабрум и надкостница втянуты в сторону шейки гленоида и зафиксированы в низком положении. Поврежденные гленоидные лабральные комплексы имеют тенденцию к ретракции и требуют хирургического высвобождения гленоидной лабральной кости из-под надкостницы, вправления и последующей шовной фиксации.
Травма GLAD (глено-лабральный суставной разрыв): это внутрисуставное повреждение только передней нижней гленоидной лабрумы, без повреждения надкостницы, и остановка нижней гленогумеральной связки часто остается неповрежденной, как предложил Урис в 1995 году. Обычно он возникает из-за сдавливания гленоидной лабрумы при абдукции и наружной ротации плеча и может быть связан или не связан с нестабильностью плечевого сустава.
Травма Пертеса: введенная в 1906 году немецким врачом Пертесом, представляет собой рассечение передней нижней гленоидальной лабрумы плечевого сустава и соответствующего участка надкостницы гленоида с гленоида лопатки. Гленоидная лабрум и надкостница не повреждены.
Травма SLAP (повреждение верхней лабраммы спереди назад): повреждение верхней гленоидной лабраммы спереди назад в плечевом суставе, с повреждением или без повреждения сухожилия бицепса.
Травма HAGL (гармоническая авульсия нижней гленогумеральной связки) была предложена Вольфом и др. в 1995 году. В литературе сообщается, что частота травм HAGL составляет от 9% до 39% и означает авульсионное повреждение нижней гленогумеральной связки в области упора головки плечевого сустава. Гленогумеральная связка является важной статической стабилизирующей структурой плечевого сустава, и самой сильной из них является нижняя гленогумеральная связка. Нижняя гленогумеральная связка делится на два пучка, передний и задний, которые образуют стабилизирующую структуру, напоминающую гамак. При отведении и наружной ротации плеча передний пучок нижней гленогумеральной связки становится единственным передним стабилизирующим фактором. Травма одной только гленоидной лабрумы не приводит к значительному увеличению передней нестабильности плечевого сустава, которая возникает только при разрыве нижней гленогумеральной связки. Травмы нижней гленогумеральной связки обычно происходят в гленогумеральном сочленении, но могут также наблюдаться в паренхиме и в плечевом упоре. Травмы, возникающие в области плечевого упора, известны как травмы HAGL. Разрыв нижней гленогумеральной связки в области плечевого упора обычно требует шовной фиксации in situ, чтобы не нарушить стабильность плечевого сустава.
4. Комбинированные повреждения ротаторной манжеты Артроскопические наблюдения за большим количеством случаев вывиха плеча показывают, что вероятность повреждения ротаторной манжеты составляет 30%, из них 16% — полные разрывы ротаторной манжеты и 14% — частичные разрывы ротаторной манжеты. Кроме того, частота разрывов вращательной манжеты увеличивается с возрастом. В возрасте до 40 лет разрывы вращательной манжеты редко бывают комбинированными. Иногда они сочетаются, например, с крупноузловой трещиной.
Таким образом, для каждого рецидивирующего вывиха плечевого сустава, по-видимому, не существует единственной «первопричины». Как представляется, не существует единой «основной» травмы. Стабильность этого изначально нестабильного сустава зависит от постоянного баланса между статическими и динамическими стабилизирующими механизмами, которые влияют на движение и стабильность. В дополнение к различным первичным нарушениям, которые могут привести к нестабильности, при повторных вывихах могут возникать и вторичные нарушения.