Плоскопанельная операция Лихтенштейна считается важной вехой в лечении грыж в 20 веке, поскольку Лихтенштейн стал пионером концепции и метода лечения грыж без натяжения и пропагандировал использование местной анестезии для этого вида операции с возвращением к повседневной жизни через 24 часа после операции. Однако Лихтенштейн подчеркнул, что эта процедура должна выполняться квалифицированным хирургом и не может быть классифицирована как «незначительная операция». Основные моменты хирургического вмешательства: 1. Анестезия и субтендинозный релиз наружной косой мышцы. Предпочтительна местная анестезия, а во время анестезии четыре иннервируемых нерва в паховой области должны быть блокированы послойно в соответствии с их характеристиками [2]. В паховом канале под внебрюшной косой сухожильной мембраной имеется анатомически замкнутое пространство, известное как «первый промежуток» или «паховая коробка», где в основном и производится вправление грыжи. После надреза сухожильной мембраны наружной косой мышцы верхний лоскут освобождается до поверхностной поверхности внутренней косой мышцы, примерно в 5 см от края паховой связки, и вниз до инфундибулума паховой связки и подвздошно-пахового пучка, на 1,5-2,0 см ниже внутреннего надлобкового бугорка и на 2 см выше внутреннего кольца. 2. Освобождение семенного канатика и грыжевого мешка Паховая грыжа может иметь множество вариаций, но проникновение семенного канатика в устье наружного кольца неизменно. Хорошее освобождение семенного канатика необходимо для определения местонахождения грыжевого мешка и уменьшения частоты неправильного расположения грыжи. Сперматозоид следует удалить из пространства между ножнами леватора и сухожильной тканью, прикрепленной к лобковой кости (на этом анатомическом уровне нет кровеносных сосудов), а сперматозоид (круглая связка у женщин) следует поднять щипцами Бэбкока (аппендикулярными щипцами). В случае хиатальной грыжи грыжевой мешок должен быть тесно связан со сперматическим шнуром (это определяется герниогенезом и формированием), а грыжевой мешок располагается медиально перед сперматическим шнуром. В случае прямой грыжи грыжевой мешок в основном не прикреплен к семенному канатику и расположен в прямом грыжевом треугольнике. Электроножом отделяют рыхлую ткань между семенным канатиком и поперечной фасцией живота, делают небольшой (1 см) продольный разрез мышцы леватора вверх ножом или электроножом (на малой мощности, чтобы не травмировать семенные сосуды) и продолжают вверх сосудистыми щипцами для отделения мышцы леватора и освобождения семенного канатика, избегая полного отрыва или удаления волокон леватора от семенного канатика. Будьте осторожны, чтобы не отделить семенной канатик ниже уровня лобкового симфиза и ниже отверстия наружного кольца во избежание таких осложнений, как ишемический орхит и атрофия яичка. Лихтенштейн считает, что механическое давление и ишемические изменения в результате лигирования грыжевого мешка являются важной причиной послеоперационной боли. Поэтому при паховых грыжах с небольшим грыжевым мешком, после освобождения грыжевого мешка от семенного канатика на высоком уровне (за шейкой грыжевого мешка), грыжевой мешок может быть ввернут непосредственно в брюшную полость без перевязки, и существующие исследования показали, что отсутствие перевязки грыжевого мешка не вызывает увеличения вероятности рецидива. В случаях, когда грыжевой мешок входит в мошонку, рекомендуется рассечь мешок в точке, эквивалентной середине пахового канала, ушить его проксимально и повернуть в брюшинную полость, оставив дистальный конец на месте после гемостаза, но переднюю стенку дистального грыжевого мешка следует рассечь, чтобы предотвратить послеоперационное скопление жидкости. В случае более крупных липом в семенном канатике их можно удалить. При прямых паховых грыжах с большими грыжевыми мешками мешок после втягивания следует ушить рассасывающейся нитью. Паховая область должна быть тщательно исследована на наличие комбинированной грыжи. Наиболее простым и практичным методом является регулярное введение пальца после вскрытия грыжевого мешка для исследования на наличие комбинированной грыжи. Размер заплаты зависит от размера локального дефекта, обычно 7 х 15 см, и фиксируется швами по краю «паховой коробки», медиально на 2 см выше лобкового бугорка, на 3-4 см выше треугольника Гессельбаша и латерально на 5-6 см выше внутреннего кольца. Пластырь накладывается на основание пахового канала и позади субмембраны наружного косого сухожилия. Поскольку паховая область является очень подвижным участком тела, перелом, смещение или скручивание пластыря здесь может привести к неудаче ненатяжного вправления грыжи. Медиальный конец заплаты вырезается в форме круга в соответствии с медиальным углом пахового канала и фиксируется к передней ножне прямой мышцы живота над лобковым симфизом одной нитью нерассасывающегося синтетического шва, а не к надкостнице лобкового симфиза, что может вызвать остеохондрит и послеоперационную боль. Медиальный угол заплаты должен быть зашит внахлест на переднюю прямую брюшную мышцу на 1-1,5 см, что очень важно для предотвращения рецидива. Нижний край заплаты должен быть правильно закреплен на паховой связке, обычно не более чем 3-4 последовательными швами; слишком близкие швы обычно приводят к разрыву связки. Шов не должен выходить за пределы внутреннего кольца, иначе легко повредить бедренный нерв. Швы должны быть широкими и неглубокими и не слишком глубокими, чтобы не травмировать бедренные сосуды. Верхняя и нижняя каудальные доли заплаты разрезаются снаружи в форме ласточкина хвоста, каудальная часть заплаты пересекается позади семенного канатика, который лежит между двумя разрезанными каудальными долями. Нижние края верхней и нижней каудальных долей фиксируются к паховой связке одним швом с использованием нерассасывающихся швов. Пересечение каудальных долей двух заплат создает структуру, напоминающую нормальную подвеску поперечной фасции живота, восстанавливая полное внутреннее кольцо нормального размера и предотвращая рецидив грыжи во внутреннем кольце. Верхний край заплаты прерывисто подшивается к внутренней косой мышце живота. Клинические исследования показали, что полипропиленовые пластыри могут сжиматься на 20% после размещения на теле. Поэтому, когда пациент полностью освобожден от натяжения в положении лежа, пластырь следует держать умеренно вялым (в форме куполообразной структуры), без необходимости полного сплющивания, чтобы оставалась возможность компенсировать повышенное давление в брюшной полости, например, при вставании или кашле, или чтобы пластырь сократился и стал действительно свободным от натяжения. Особое внимание следует уделить защите нерва во время этого ремонта. Нижний подвздошно-брюшной нерв обычно можно увидеть после рассечения внебрюшной косой сухожильной мембраны, и следует позаботиться о защите пахово-подвздошного нерва и генитальной ветви генитофеморального нерва, сопровождающего семенной канатик, при его поднятии. Преимущества и недостатки пластырного ремонта Техника ремонта грыж без натяжения претерпела развитие в последние десятилетия, особенно с ростом понимания патофизиологического процесса формирования грыжи, что постепенно привело к формированию техники Lichtenstein как представителя ремонта грыж без натяжения. Эта техника известна как «золотой стандарт» в области ремонта без натяжения. Его преимущества: 1. Он подходит для лечения паховых грыж (включая комбинированные грыжи) у взрослых II-IV типа. 2. эффективность процедуры является окончательной, и хирург может очень быстро вернуться к повседневной работе и жизни. 3. кривая обучения для хирурга коротка и проста в освоении. Однако все же существуют определенные недостатки или недочеты этой процедуры: 1. С точки зрения концепции восстановления, Лихтенштейн восстанавливает заднюю стенку пахового канала, а не устраняет дефект в области лобково-копчикового отверстия. В отличие от них, грыжевой аппарат Приллинга (PHS) и пластырь Кугеля — это ремонты, защищающие всю область лобково-копчикового мышечного отверстия за счет расширения пластыря в предбрюшинной щели Богроса, что является более комплексным по охвату и более соответствует современным представлениям об анатомии паховой грыжи. С точки зрения анатомического уровня, метод Лихтенштейна является более передним (т.е. ближе к поверхностному слою брюшной стенки), чем преперитонеальный ремонт, и покрытие заплатой меньше, что является самым большим недостатком. 2. Этим методом нельзя устранить бедренные грыжи. Пластырь должен быть сшит и зафиксирован в процессе восстановления, и нервы могут быть травмированы в процессе наложения швов и фиксации. После завершения ремонта сперматический канатик располагается над заплатой, а vas deferens — это не простой проток, это мышечный проток, окруженный гладкой мускулатурой. Образование рубцов из-за приклеивания заплаты может повлиять на сексуальную функцию мужчины после операции, что может проявляться в боли при эякуляции и ретроградной эякуляции. 5. Именно по этим причинам во время процедуры Лихтенштейна следует использовать подходящий пластырь. Если используется толстая сетка тяжелого качества, швы могут быть уменьшены из-за тяжелой реакции и быстрого образования рубцов, но рубцы также могут влиять на мужскую половую функцию, а если используется более легкая сетка с большими отверстиями или сетка из расширенного политетрафторэтилена (ePTFE), швы должны быть точно зафиксированы. Поэтому трудно получить лучшее из двух миров. Хирург должен быть полностью осведомлен об этих вопросах, взвесить все за и против и сделать выбор.