Диабет — распространенное заболевание, и число людей, страдающих им, растет с каждым годом. Это седьмая основная причина смерти в США, ежегодно регистрируется около 800 000 новых случаев заболевания. Диабет может привести к периферической нейропатии, офтальмопатии, нефропатии и сужению или окклюзионному поражению периферических артерий (включая сердце, мозг и периферические артерии), причем заболевание периферических артерий (ЗПА) в конечном итоге встречается в два-четыре раза чаще у людей с диабетом, чем в норме. Согласно статистике, примерно у 20% пациентов с диабетом в США ежегодно может развиться язва диабетической стопы, а более 50% нетравматических ампутаций обусловлены диабетической стопой, в том числе 30% ампутаций требуют ампутации выше бедра, а 50% тех, кому уже ампутировали одну нижнюю конечность, в конечном итоге потеряют противоположную конечность. В частности, 50-70% пациентов с комбинированным атеросклерозом нижних конечностей и диабетическим заболеванием периферических сосудов потребуют хирургического вмешательства, по сравнению с 20-40% пациентов без диабета. Поэтому хирургическое лечение диабетической стопы стало клинической проблемой, представляющей широкий интерес для сосудистых хирургов. У пациентов с диабетом снижается чувствительность или даже пропадает чувствительность стопы из-за невропатии, могут развиться деформации; они также подвержены тяжелым травмам, язвам, гангрене и инфекциям из-за потери жизнеспособности местных тканей в результате сосудистого заболевания. Эти патологические изменения стопы в совокупности называются диабетической стопой. Вкратце, диабетическая стопа — это стопа с потерей чувствительности из-за нейропатии и потерей жизнеспособности из-за ишемии тканей в сочетании с инфекцией. Хотя патология диабетической стопы включает нейропатию, васкулопатию, язвы стопы и инфекции, большинство ученых по-прежнему считают, что ишемия тканей, вызванная сужением и окклюзией периферических артерий, является основной причиной и риском развития диабетической стопы. Именно поэтому лечение ишемии нижних конечностей стало основным направлением в лечении диабетической стопы. В настоящее время хирургическое лечение сосудистых поражений диабетической стопы в основном включает три аспекта, такие как фармакологическое лечение, хирургическое лечение и эндоваскулярное лечение: 1. У пациентов с сахарным диабетом часто сочетаются гипертония, гиперлипидемия и атеросклероз, поэтому их следует активно лечить и контролировать все соответствующие факторы риска. Основным фармакологическим лечением сосудистых заболеваний является применение вазодилататоров и антитромбоцитарных средств, которые получили широкое распространение. В контролируемом исследовании с участием более 6 000 пациентов с заболеваниями периферических сосудов было показано, что Боливар и аспирин значительно превосходят аспирин по снижению количества инфарктов, ишемических инсультов и смертей, связанных с сосудистыми заболеваниями. FDA США рекомендовало Боливар в качестве препарата выбора для снижения частоты ишемических событий у пациентов с ПАД, а TASC (Трансатлантический межобщественный консенсус) рекомендовал Пепцид в качестве лечения ишемических событий. TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) рекомендует преднизон в качестве эффективного лечения ишемии нижних конечностей. Кроме того, основным методом лечения ран является дебридмент раны и перевязка, а также применение местных кровоостанавливающих и сосудорасширяющих препаратов, но без эффективного улучшения кровотока к месту раны местные язвы трудно заживают и могут легко инфицироваться, ухудшиться или даже стать гангренозными, требующими ампутации. Поэтому, помимо фармакологического лечения, местной дебридментации и смены повязок, наиболее важным в лечении диабетической стопы является быстрое улучшение и усиление кровоснабжения пораженной конечности, увеличение снабжения тканей, повышение устойчивости тканей к инфекции и заживлению, а также содействие заживлению язвы и раны. Поэтому лечение диабетических поражений сосудов должно быть направлено на восстановление артериального кровотока для достижения быстрого восстановления кровотока в ишемизированных тканях. Хирургическое лечение в основном показано пациентам с сахарным диабетом в сочетании с атеросклерозом-окклюзионной болезнью нижних конечностей с поражением крупных и средних сосудов и поражениями класса C и D по классификации TASC. Поскольку диабет тесно связан с атеросклерозом, у пациентов с диабетической стопой часто наблюдается сочетание стеноза или окклюзии подвздошных и бедренных артерий. У больных диабетом с окклюзией артерий нижних конечностей симптомы ишемии могут чаще проявляться в стопе, поэтому важно восстановить артериальный приток к нижней конечности. (1) Эндоваскулярное лечение в настоящее время является предпочтительным методом лечения поражений подвздошных артерий, включая баллонную дилатацию, стентирование и субинтимальную ангиопластику. Лечение поражений бедренной артерии N (класс C, D по классификации TASC) в основном основано на аутологичном шунтировании вены или искусственном шунтировании сосуда. (2) Аутологичное шунтирование подкожной вены, включая как шунтирование вены in situ, так и шунтирование подкожной вены in situ. Общепринято, что пока подкожная вена находится в хорошем состоянии, ее следует использовать в качестве первого трансплантационного материала. Однако существует проблема ограниченного доступа к аутологичным венам и возможность осложнений, таких как плохое заживление ран, из-за относительно инвазивного характера доступа к аутологичным венам. В настоящее время большинство авторов считают, что долгосрочная проходимость аутологичного шунтирования подкожной вены лучше, чем искусственных сосудов. Однако проспективное исследование, проведенное Баллоттой, не выявило статистически значимой разницы в 1-, 3- и 5-летней проходимости между протезами из ПТФЭ и аутологичным надпателлярным подкожным шунтированием. Исследование Sala также показало 4-летние показатели проходимости 82,2% и 80,6% для аутологичного и вышележащего коленного шунтирования, соответственно, с 4-летними показателями проходимости фазы II 84,7% и 79,5%, соответственно, без статистически значимой разницы. По нашему опыту, независимо от типа выбранного материала трансплантата, основными факторами, влияющими на скоротечную (в течение 30 дней) проходимость, являются состояние приточных и отточных путей пациента, периоперационные антикоагуляционные меры и техника хирурга, а основными факторами, влияющими на долгосрочную (>90 дней) проходимость, являются прогрессирование атеросклероза, рестеноз анастомоза и прогрессирование атеросклеротического поражения. (3) Шунтирование искусственными сосудами, в основном с использованием искусственных сосудов из ПТФЭ для шунтирования бедренной артерии N, подходит для пациентов с плохим состоянием аутологичных вен, наличием варикозного расширения вен или в случаях, когда подкожная вена была удалена. Общепринято, что 2-летняя проходимость при верхнем коленом шунтировании из ПТФЭ может составлять 70-80%, в то время как инфрапоплитеальная проходимость очень низкая — 30-40%, но комбинированное шунтирование с дистальной искусственной веной может увеличить 2-летнюю проходимость до более 50%. В последние годы в клинической практике используются полиэфирные сосуды с гепариновым покрытием, и их долгосрочные показатели проходимости значительно лучше, чем у сосудов из ПТФЭ. По опыту автора, этот покрытый гепарином сосуд мягкий и имеет хорошее чувство сшивания, а отверстия иглы не легко пропускают кровь. Эндоваскулярное лечение В настоящее время эндоваскулярное лечение в основном основано на баллонной дилатации и имплантации стентов, хотя есть также сообщения об использовании в клинической практике методов лазерной и ротационной резки, но они еще не получили широкого распространения. Эндоваскулярное лечение привлекло широкое внимание благодаря своей минимальной инвазивности и быстрому восстановлению. С точки зрения доказательной базы, в настоящее время считается, что эндоваскулярная баллонная дилатация и стентирование более эффективны, чем операция артериального шунтирования для TASC классов A и B, и менее эффективны для TASC классов C и D. Surowiec и др. сообщили о показателях проходимости 86%, 80%, 75%, 66%, 60%, 58% и 52% через 3, 6, 12, 24, 36, 48 и 60 месяцев после стентирования поверхностной бедренной артерии, соответственно; Galied обобщил данные о люминальном лечении окклюзий артерий нижних конечностей, включая 923 баллонных расширения и 473 стентирования, с показателем проходимости через 3 года 61% для стенотических поражений и 48% для окклюзионных поражений. Показатель 3-летней проходимости при стентировании составил от 63% до 66%. Процент проходимости при стентировании артерий нижних конечностей тесно связан со степенью поражения, и общепризнано, что стентирование используется в основном в случаях постдилатационной интрапренергии, и что баллонная дилатация может быть выполнена без стентирования, если сосуд патентован после дилатации без интрапренергии. Однако недавнее хорошо спланированное проспективное клиническое исследование показало, что долгосрочная проходимость стентирования при стенозе артерий нижних конечностей была значительно лучше, чем при использовании только баллонной дилатации, со статистическими различиями. Лечение артериальных поражений ниже колена всегда было клинической проблемой для сосудистых хирургов. В прошлом основным методом лечения была инверсия или пересадка инфрапоплитеальной подкожной вены in situ, но показатели долгосрочной проходимости и спасения конечности были неоптимальными и инвазивными. В последние годы были достигнуты значительные успехи в области баллонов и стентов для эндоваскулярного лечения, например, специальный длинный баллон (Amphirion Deep Balloon, Invatec.) производства Invatec, Италия, был использован для клинического лечения стеноза инфрапоплитеальной артерии в диабетической стопе с хорошими клиническими результатами. Проспективное клиническое исследование Faglia et al. на 221 пациенте с диабетическими язвами стопы показало, что ПТА может способствовать реконструкции артерий и установлению коллатерального кровообращения в стопе, уменьшению плоскости ампутации и может быть повторена с небольшим количеством осложнений, рекомендуя ПТА как метод лечения диабетического стеноза инфрапоплитеальной артерии. В 2005 году отделение сосудистой хирургии больницы медицинского колледжа Пекинского союза провело клиническое исследование эндолюминального лечения диабетических инфрапоплитеальных поражений сосудов, пациенты были распределены по группам в соответствии с критериями классификации TASC. Три группы были отобраны из пациентов с тяжелой формой диабета с сильными болями в покое и язвами конечностей. На сегодняшний день было пролечено более 30 случаев, и эта работа продолжается. На сегодняшний день процент успешного применения этой методики составляет 93%, а процент спасения конечности — 97%. Клиническое наблюдение показало высокую частоту рестеноза после баллонной дилатации инфрапоплитеальной артерии, при этом частота рестеноза >50% через 6 месяцев составила почти 30%, но язва зажила и клинические симптомы исчезли. По нашему мнению, лечение баллонной дилатацией подколенных сосудистых поражений в диабетической стопе может быстро улучшить кровоснабжение конечности, что дает время для заживления пораженной язвы стопы и ампутационной раны пальца ноги. Баллонная дилатация воспроизводима и может быть использована для повторного расширения рестенотических поражений, что помогает увеличить частоту спасения конечностей при ишемии и делает ее безопасным и эффективным методом лечения диабетической стопы. В заключение следует отметить, что лечение диабетической стопы требует согласованных усилий многих сторон, не пренебрегая базовым лечением, таким как контроль уровня глюкозы в крови, липидов, артериального давления и отказ от курения, и не сосредотачиваясь исключительно на интервенционном или хирургическом лечении. По мере дальнейшего развития технологий лечение диабетической артериопатии нижних конечностей становится актуальной темой для клиницистов, и многоцентровые рандомизированные клинические исследования с большой выборкой, вероятно, лучше объяснят эффективность ее клинического лечения.