Острые коронарные синдромы (ОКС) — это группа клинических синдромов, в основе которых лежит патология разрушения коронарной атеросклеротической бляшки в результате полного или неполного окклюзионного тромбоза, включая нестабильную стенокардию (НС), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI). Из них ОА и NSTEMI в совокупности называются острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (NSTE-ACS).
Состояние пожилых пациентов с СКВ часто бывает сложным. С одной стороны, снижение чувствительности к боли и частое сочетание других мультисистемных заболеваний (например, диабет, почечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических сосудов и т.д.) делают симптомы некоторых пожилых пациентов с ИБС атипичными[1], а диагностическую ценность ЭКГ ниже, чем у более молодых пациентов, что приводит к увеличению трудностей в диагностике ИБС у пожилых; с другой стороны, сопутствующие заболевания и комбинированные препараты, возраст и заболевания. С другой стороны, сопутствующие заболевания и комбинированный прием лекарств, возраст и физиологические изменения, связанные с болезнью, оказывают негативное влияние на клиническое ведение и прогноз СКВ [2]. В клинической практике признание ориентированного на руководящие принципы формального лечения пожилых пациентов с СКВ в целом низкое, при этом «преклонный возраст и безопасность» часто служат щитом. На самом деле, фармакологические, интервенционные и кардиореабилитационные методы лечения одинаково эффективны и даже более полезны у пожилых пациентов, чем у молодых пациентов с АКШ[1, 3] .
В последнее десятилетие чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) становится все более распространенным среди пожилых пациентов с заболеванием коронарных артерий. Приблизительно половина пожилых пациентов, которым проводится PCI, имеют NSTE-ACS, и приблизительно 32-40% пациентов с NSTE-ACS перенесли PCI. Ранняя ангиография и реваскуляризация значительно снижают частоту рецидивов нестабильной стенокардии, реадмиссии, МИ и смерти у пациентов с СКВ [2]. В этой статье мы хотели бы представить текущий статус и соответствующие достижения в управлении коронарными вмешательствами у пожилых пациентов с АКШ.
I. Стратегии ведения пожилых людей с СКВ
Современная стратегия ведения пациентов с STEMI в основном не вызывает разногласий, но мнения о лучших вариантах ведения пациентов с ОА и NSTEMI неоднозначны. Наиболее распространенной проблемой является то, что клиницисты часто переоценивают риск кровотечений и других осложнений у пожилых пациентов, в результате чего вмешательства (особенно стратегии раннего вмешательства) используются в клинической практике реже [4]. Фактически, многочисленные доказательства свидетельствуют о том, что пожилые пациенты с СКВ получают равную, если не большую, пользу от интервенционных стратегий, чем молодые пациенты [5].
На конференции по транскатетерным вмешательствам 2012 года (TCT) был представлен обзор, в котором анализировался 1001 пациент с ОКС (555 NSTEMI, 213 STEMI) со средним возрастом 81±5 лет, 776 пациентов получили интервенционное лечение и 224 — консервативное. Эти пациенты имели сочетание хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), предшествующего PCI, предшествующего шунтирования коронарных артерий (CABG), заболевания периферических сосудов, инсульта, почечной недостаточности, сахарного диабета, гипертонии, гиперлипидемии и ожирения, и обе группы были стратифицированы по степени риска в соответствии с баллом GRACE. Результаты показали, что смертность во время госпитализации была значительно ниже в интервенционной группе (3,5%), чем в консервативной (15,6%) (p < 0,001), в то время как общие осложнения не отличались между двумя группами. Кумулятивная смертность как в группе STEMI, так и в группе NSTEMI была лучше, чем в группе консервативного лечения с помощью бивариантного регрессионного анализа, а оценка по шкале GRACE, почечная недостаточность, классификация Killip >2, диабет, предыдущее PCI, возраст, ожирение, ХОБЛ и предыдущий инсульт были признаны предикторами долгосрочной смертности с помощью унивариантного анализа. В регистрационном исследовании ACSIS, опубликованном в 2013 году[6], у пациентов с СКВ старше 80 лет, которым была проведена ранняя коронарная ангиография, 30-дневная и 1-летняя смертность была значительно ниже, чем у тех, кому коронарная ангиография не проводилась. 5-летний анализ результатов исследований FRISC-II и RITA-3 показал, что ранняя инвазивная стратегия значительно снизила смертность и частоту инфаркта миокарда у пациентов в возрасте ≥75 лет, в то время как у пациентов в возрасте <65 лет такого преимущества не было достигнуто[5]. В последние годы вмешательства в пожилом возрасте, даже у ультрасовременных пациентов старше 90 лет, становятся все более распространенными, при этом показатели успешности процедур аналогичны показателям более молодых пациентов и значительно снижается количество осложнений, таких как крупные кровотечения. Преклонный возраст является фактором риска для хирургического вмешательства при коронарном шунтировании (КАБГ), при этом смертность при проведении КАБГ у пациентов в возрасте ≥80 лет с NSTE-ACS составляет 5%-8% (11% для экстренных процедур), увеличиваясь до 13% у пациентов в возрасте ≥90 лет. Однако при NSTE-ACS у пожилых людей с сочетанным диабетом или тройным сосудистым заболеванием (например, SYNTAX score >22), КАБГ в большей степени снижает частоту сердечно-сосудистых событий и реадмиссии, чем PCI. Кроме того, стратегия ведения АКС должна быть ориентирована на пациента, учитывая, помимо состояния, пожелания пациента, сопутствующие заболевания, функциональный и когнитивный статус и продолжительность жизни [2].
II. Сроки вмешательства при АКШ у пожилых людей
Сроки проведения вмешательства у пациентов со STEMI не вызывают разногласий, однако вопрос о том, следует ли регулярно проводить раннее PCI у пациентов с NSTEMl, является предметом дебатов в медицинском сообществе. Некоторые ученые считают, что ЧКВ следует проводить через 1 — несколько дней после начала АКШ, чтобы дать время бляшке стабилизироваться и уменьшить тромбообразование в месте ЧКВ. Другие считают, что пациентам с СКВ следует как можно раньше проводить PCI, чтобы снизить риск развития инфаркта миокарда вследствие СКВ и минимизировать продолжительность пребывания в стационаре.
Клинические испытания, такие как FRISC II, TACTICS и ISAR-COOL, показали, что раннее вмешательство при ОКС с высоким риском имеет хорошее соотношение риск/польза процедуры; раннее вмешательство у пациентов с ОКС с общими показаниями имеет лучшие ближайшие и долгосрочные результаты, чем консервативное лечение, при сопоставимых общих затратах; и использование гликопротеина тромбоцитов IIb/b/b во время вмешательства у пациентов с ОКС как низкого, так и высокого риска. Применение антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов во время вмешательства значительно снижает частоту периоперационных тромбозов и ателектазов у пациентов с ОКС как низкого, так и высокого риска. В клинической практике стратегии лечения NSTE-ACS можно разделить на три категории в зависимости от срочности риска сердечно-сосудистых событий и тяжести сопутствующих осложнений: срочные инвазивные стратегии, ранние инвазивные интервенционные стратегии и консервативные стратегии лечения.
1. Срочные интервенционные стратегии Срочные инвазивные стратегии должны быть приняты (как можно скорее) при наличии следующих признаков: (i) рефрактерная стенокардия; (ii) рецидив боли в груди со смещением сегмента S T вниз >2 мм или глубокой инверсией T-волны, несмотря на интенсивную антиангинальную терапию; (iii) клинические признаки сердечной недостаточности или гемодинамической нестабильности (шок); (iv) наличие угрожающих жизни аритмий (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).
2. Стратегия раннего вмешательства Стратегия раннего вмешательства должна быть принята у пациентов со следующими характеристиками: (i) повышенный уровень тропонина; (ii) наличие динамических изменений S T-сегмента (>0,5 мм) или изменений Т-волны (симптоматических или бессимптомных); (iii) сахарный диабет; (iv) сниженная функция почек (GFR <60 мл/мин); (v) сниженная фракция выброса левого желудочка (<40%); (vi) ранняя постинфарктная стенокардия; (vii) чрескожное коронарное вмешательство; (vii) чрескожное коронарное вмешательство. в течение 6 месяцев после чрескожного коронарного вмешательства; (viii) предшествующее шунтирование коронарных артерий; (ix) пациенты, оцененные как средний или высокий риск в соответствии с баллом риска. Сроки проведения катетеризации сердца могут варьироваться в зависимости от местных условий в больнице, но должны быть завершены в течение 72 часов. Стратегии раннего вмешательства не рекомендуются для пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, печеночной, почечной или легочной недостаточностью и злокачественной опухолью), когда риск развития сопутствующих заболеваний в результате реваскуляризации может перевесить преимущества. Ранняя диагностическая коронарная ангиография и реваскуляризация также не рекомендуются пациентам с острой болью в груди, отрицательным тропонином, низкой вероятностью NSTE-ACS и не соглашающимся на реваскуляризацию. 3. Консервативная стратегия лечения Пациенты, отвечающие следующим критериям, считаются пациентами низкого риска и обычно не подвергаются раннему инвазивному обследованию, если не возникают новые клинические условия: (i) отсутствие рецидивирующей боли в груди; (ii) отсутствие признаков сердечной недостаточности; (iii) нормальная исходная ЭКГ и ЭКГ через 6-12 ч после этого; (iv) нормальный уровень тропонина при поступлении и через 6-12 ч после этого. Консервативная стратегия лечения также поддерживается для пациентов с низким риском по шкале риска. Современные руководства рекомендуют консервативный подход к ведению пациентов с низким риском, а интервенционное лечение проводится только в случае спонтанной или экскреторной ишемии. Однако эта стратегия управления часто приводит лишь к отсрочке реализации мероприятий; на самом деле она не позволяет сократить количество мероприятий. У некоторых пациентов с низким риском, которые начинают с консервативной стратегии лечения, пациент должен находиться под тщательным наблюдением на предмет рецидива боли в груди, признаков ишемии, повторной ЭКГ, мониторинга изменений сегмента ST и серийных маркеров миокарда (CK-MB, тропонин). Даже при отсутствии этих проявлений пациент все равно может быть пациентом с тяжелым заболеванием коронарных артерий, поэтому перед выпиской важно провести стресс-тест, чтобы уточнить, находится ли пациент в стабильном состоянии и нет ли значительной обструкции коронарных артерий. Это следует подчеркнуть. Хотя ближайший прогноз при NSTEMI хороший, некоторые исследования показали, что долгосрочный прогноз хуже. Частота рецидивов стенокардии в группе консервативного лечения высока, 64,0% пациентов в конечном итоге требуют вмешательства, поэтому в этой группе пациентов необходимо усилить вторичную профилактику ишемической болезни сердца, а при рецидиве стенокардии проводить интервенционное PCI в больницах с интервенционным оборудованием. Технические аспекты интервенционного лечения АКШ у пожилых людей Клиническая ситуация у пожилых пациентов с СКВ, особенно в возрасте ≥80 лет, сложна и часто приводит к противоречивому лечению из-за сосуществования нескольких заболеваний, что влияет на принятие клинических решений. У пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца извилистые, угловатые и кальцифицированные коронарные артерии, тяжелые поражения, диффузные поражения, часто множественные ветви и сложные поражения, поражения левого главного ствола и хронические окклюзионные поражения, что делает интервенционные процедуры более сложными и рискованными, с высокой частотой интраоперационных осложнений. Кроме того, функция сердца и почек у пожилых людей менее толерантна к коронарным вмешательствам, чем у молодых пациентов, а изменения состояния во время PCI часто непредсказуемы. Большой клинический опыт оператора, способность к импровизации и высокий уровень интервенционных навыков имеют решающее значение для повышения процента успеха процедуры. Особым характеристикам пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца следует уделять первостепенное внимание, а перед проведением PCI необходимо провести тщательную оценку клинического состояния пациента и тщательно выбрать стратегию лечения. Поскольку примерно 30-60% пациентов с СКВ имеют поражение нескольких сосудов, доля пациентов с множественным поражением значительно выше у пациентов с NSTEMI. Преобладающее мнение заключается в том, что вмешательство на сосудах, не относящихся к месту инфаркта (неинфарктных сосудах), не рекомендуется во время прямого PCI для STEMI [7]. Обоснование заключается в том, что вмешательство в сосудах, не являющихся нарушителями, приводит к гемодинамическим рискам и сосудистым осложнениям (захват, отсутствие рецидивирующего потока), спровоцированным баллонной дилатацией; многососудистое PCI приводит к увеличению времени вмешательства и дозировки контраста, что может вызвать раздражительность пациента и другие неблагоприятные события. Однако недавний мета-анализ[8] показал, что у пациентов с STEMI многососудистое PCI (полная реваскуляризация) улучшает немедленную и долгосрочную выживаемость и снижает количество повторных PCI по сравнению с однососудистым PCI. Другое исследование[9] также показало дополнительную пользу от профилактического PCI на не пораженных сосудах у пациентов с STEMI во время прямого PCI. ученые предложили распространить PCI на поражения, не связанные с правонарушениями. У пациентов с NSTE-ACS одновременное выполнение PCI на целевом поражении и нескольких сосудах не связано с увеличением числа событий MACE и снижает частоту реваскуляризации.10 Руководство AHA/ACC 2014 года рекомендует, что целесообразно выполнять несколько PCI у пациентов с NSTE-ACS (класс доказательств IIb, уровень доказательности B). Однако у пожилых пациентов с СКВ снижена системная толерантность и часто встречаются сложные коронарные поражения, поэтому во время PCI не следует целенаправленно добиваться полной реваскуляризации, чтобы избежать чрезмерного использования контрастных веществ или процедурных осложнений. У пожилых пациентов с СКВ с множественными поражениями сосудов следует полностью продумать безопасность процедуры, тщательно изучить клиническую и прогностическую значимость поражений и выбрать поэтапное, плановое PCI, а не прибегать к одной процедуре для вмешательства при множественных, многососудистых поражениях. Большинство пожилых пациентов с ОКС сохраняют хорошее качество жизни даже при неполной реваскуляризации, если они получают агрессивную фармакологическую терапию. При неполной реваскуляризации наружная васкуляризация является основополагающей частью интервенционного лечения. К ним относятся электрокардиография (динамические изменения волны ST-T в соответствующих отведениях; плохое развитие r-волны в грудных отведениях и новая блокада ветвей левого пучка, предполагающая заболевание передней нисходящей ветви; медленные аритмии, предполагающие заболевание правой коронарной артерии и т.д.), эхокардиография (сегментарные нарушения движения стенок желудочков), коронарная ангиография (окклюзия с задержкой контраста, замедление потока после высокого стеноза, тромботические тени, ниши для разрыва бляшки и т.д.), внутрисосудистое исследование. УЗИ (нестабильная бляшка, феномен разрыва бляшки, захват, тромб и т.д.), оптическая когерентная томография (выявление нестабильной бляшки, оценка тромба и характера тромба), фракция резерва потока (FFR <0,75 свидетельствует о функциональной ишемии миокарда) и др. IV. Медикаментозная терапия в пери-интервенционной фазе АКШ 1. Антитромбоцитарные средства Согласно рекомендациям AHA/ACC 2014 года[2], всем пациентам с NSTE-ACS без противопоказаний следует назначать ингибитор P2Y12 (клопидогрель или тигретол) в комбинации с аспирином в течение 12 месяцев, независимо от того, получают ли они раннюю интервенционную терапию. Пациенты, которым проводилось коронарное PCI, должны получать ингибитор P2Y12 (клопидогрель, прасугрель или тигретол) в течение не менее 12 месяцев. Для всех пациентов с NSTE-ACS целесообразно предпочесть тигрелол клопидогрелю в качестве ингибитора P2Y12. Для пациентов с NSTE-ACS, проходящих PCI и не имеющих высокого риска кровотечений, целесообразно отдавать предпочтение прасугрелу (начатому во время PCI) перед клопидогрелем в качестве ингибитора P2Y12 [2]. Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов (например, тирофибан) могут использоваться до экстренного/раннего вмешательства при АКШ. 2. Антикоагуляция Независимо от первоначальной стратегии лечения, антикоагуляция в сочетании с антитромбоцитарной терапией должна быть рекомендована всем пациентам с NSTE-ACS. Однако важно подчеркнуть, что антикоагуляция должна быть прекращена после PCI, если нет веских причин для продолжения терапии. Антикоагулянты обычно лечатся низкомолекулярным гепарином или фондапаринуксом натрия. Гепарин остается современным стандартным антикоагулянтом для PCI, с добавлением ингибитора рецепторов гликопротеина IIb/IIIa для пациентов с СКВ с высокой тромботической нагрузкой, обычно поддерживаемой в течение 24-48 часов. Мета-анализ, включающий шесть РКИ, показал, что для терапии ингибиторами IIb/IIIa у пациентов с СКВ не требуется корректировка по возрасту, но неблагоприятные события значительно чаще встречаются у пожилых женщин. Исследование ACUITY показало, что бивалирудин при проведении PCI у пожилых пациентов с СКВ имеет такую же эффективность, как ингибитор гликопротеина IIb/IIIa + гепарин, но с меньшим количеством осложнений кровотечения. Пациентам с NSTE-ACS, получившим не менее двух подкожных доз (1 мг/кг) или конечную дозу эноксапарина за 8-12 часов до PCI, следует ввести еще 0,3 мг/кг эноксапарина внутривенно во время PCI (класс I/B). Если во время PCI пациент получает фондапаринукс натрия, перед PCI следует внутривенно ввести еще 85 МЕ/кг UFH для предотвращения тромбоза катетера. Осложнения кровотечения являются одним из основных осложнений антитромботической терапии при АКШ у пожилых. Исследование CRUSADE показало, что 15% крупных кровотечений были вызваны передозировкой гепарина, низкомолекулярного гепарина и ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa. Аспирин следует поддерживать на уровне 75-100 мг/день, а терапия прасугрелом не рекомендуется пациентам с СКВ в возрасте ≥75 лет или весом <60 кг. Риск кровотечений значительно повышается при тройной терапии (двойной антитромбоцитарный препарат + варфарин) у пожилых больных СКВ в сочетании с фибрилляцией предсердий. Исследование WOEST показало, что только клопидогрель (не в сочетании с аспирином) значительно снижает осложнения кровотечения без увеличения тромботических событий во время PCI у пациентов, принимающих оральные антикоагулянты. Однако из-за ограниченной доказательной базы он не получил широкого распространения и продвижения в клинической практике. 3. профилактика контрастной нефропатии Контрастная нефропатия - наиболее частое осложнение после вмешательства у пожилых пациентов с СКВ, достигающее 10%. Для профилактики контрастной нефропатии важны тщательная оценка функции почек перед PCI, адекватная гидратационная терапия, выбор изотонического контрастного вещества и минимизация дозы контрастного вещества. 4. Другие лекарственные средства Особых принципов лечения СКВ у пожилых людей не существует, и одинаковый акцент делается на стандартизированном применении статинов, бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на основе улучшения образа жизни. Однако при назначении лекарств следует учитывать наличие возрастных изменений в фармакокинетике/фармакокинетике, объеме распределения, сопутствующих заболеваниях, лекарственных взаимодействиях и чувствительности к препаратам у пожилых пациентов, а прием лекарств должен быть индивидуальным, с корректировкой доз в зависимости от массы тела или клиренса креатинина для снижения побочных реакций [2].