Диабетическая стопа — одно из хронических осложнений сахарного диабета, определенное ВОЗ в 1999 году как инфекция, образование язв и/или глубокое разрушение тканей нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом вследствие сочетания нейропатии и различных степеней периферической васкулопатии. Распространенность этого состояния высока в Европе и США и составляет примерно 10% среди больных диабетом и 2,37% в Японии. Хотя полные эпидемиологические данные в Китае отсутствуют, в литературе сообщается, что она составляет около 1-2 процентов пациентов с диабетом. Диабетическая стопа часто приводит к ампутации нижних конечностей, что увеличивает инвалидность и смертность больных диабетом.
I. Патогенез
Диабетическая васкулопатия, нейропатия, местная механическая травма и инфекция являются основными механизмами формирования диабетической стопы. Среди них повреждение сосудов и нервов является патофизиологической основой формирования диабетической стопы, а местная механическая травма и инфекция — причинными факторами.
Поражение сосудов при диабете подразделяется на макро- и мезо-ангиопатию и микро-ангиопатию, которые имеют различные патофизиологические механизмы. Из них макрососудистые поражения невозможно отличить от недиабетических поражений, вызывающих тромбоокклюзию периферических артерий, которые часто встречаются при диабете 2 типа. Микрососудистые поражения специфичны для диабета и могут быть отличимы от недиабетических состояний, чаще всего наблюдаются при диабете 1 типа.
Причины такого различия неясны, и считается, что макро- и мезо-ангиопатия в основном связана с повышением ингибитора активатора фибриногена (PAI) и дислипидемией из-за гиперинсулинизма или гиперинсулиногенемии, вызванных инсулинорезистентностью, тогда как микро-ангиопатия в основном связана с одновременным снижением инсулина и С-пептида из-за повреждения островков, и особенно снижение С-пептида считается фактором ухудшения микрососудистых осложнений. Один из
Соответствующая диабетическая стопа делится на эти два состояния. Преимущественно тромбо-окклюзивные поражения крупных и средних сосудов известны как «сосудистая стопа» и характеризуются сухой гангреной, снижением или отсутствием пульсации дорсальной педиальной артерии, снижением притока крови к стопе и прохладной температурой кожи. Микроангиопатия, с другой стороны, характеризуется микроциркуляторными нарушениями, дисфункцией сенсорно-моторных нервных волокон и уменьшением местного отека, но с хорошей пульсацией дорсальной педиальной артерии и нормальной температурой кожи, а также язвами и инфекциями дорсальной педиальной артерии, известными как «нейропатические язвы стопы».
Отсутствие знаний по уходу за диабетической стопой, нарушение чувствительности из-за повреждения диабетических нервов и нейропатическая артропатия (сустав Шарко) и подошвенные язвы из-за повреждения двигательных нервов — все это важные причины диабетической стопы.
Классификация и градация: Цель классификации и градации — лечение и оценка прогноза.
Диабетическая стопа обычно классифицируется как сухая гангрена, влажная гангрена и смешанная гангрена между ними, исходя из патогенеза, описанного выше. Однако эта классификация не отражает фактор инфекции. Для того чтобы лучше оценить и определить прогноз, были предложены новые критерии диагностики и классификации. Наиболее распространенной является классификация диабетической стопы Техасского университета, которая основана на глубине язвы и делится на классы от 0 до 3: класс 0 — только язва в анамнезе, класс 1 — поверхностная язва, класс 2 — глубокая язва до сухожилий и класс 3 — язва глубоко в костной ткани, затрагивающая кости и суставы.
На этом основании они далее классифицируются в зависимости от наличия или отсутствия инфекции и ишемии: без инфекции и ишемии, только инфекция, только ишемия, инфекция и ишемия. Эта классификация является более полной и описательной.
III. Инструменты диагностики и оценки.
1. обследование нервов: включает в себя исследование скорости нервной проводимости, ощущения тепла, боли и вибрации. Пациентов с отсутствием чувствительности на нейлоновых нитях S-W (монофиламент Simmes Weinsteine) давлением 10 г следует классифицировать как имеющих защитную потерю чувствительности и незамедлительно назначить необходимое профилактическое лечение.
2. Исследование кровообращения.
① Индекс артериального давления: это отношение лодыжечного артериального давления к брахиальному [лодыжечно-плечевое отношение (API)] и может помочь в определении состояния кровообращения в крупной средней артерии. Нормальное значение: 1,0-1,4. API<0,9: легкая ишемия; API<0,7-0,5: умеренная ишемия, может сопровождаться хромотой; API<0,5-0,3: тяжелая ишемия, могут быть боли в покое; API<0,3: гангренозная ишемия, гангрена может возникнуть в любой момент. ② Тест осанки нижней конечности: поднимите нижнюю конечность на 45°, обычно в течение 30-60 секунд кожа стопы становится заметно бледнее, после опускания конечности и наблюдения за временем венозного наполнения >15 секунд, кожа стопы постепенно становится пурпурно-красной, что указывает на значительную недостаточность кровоснабжения нижней конечности. Важно отметить, что во время экзамена существует обычный контроль суждений.
Цветное УЗИ артерий и вен конечностей и шеи: можно наблюдать состояние кровотока и состояние интимы, измерять толщину и диаметр стенок сосудов, при наличии атеросклеротической бляшки необходимо акустическое описание бляшки. Цель — определить состояние сосудов и сигнал кровотока, и ограничивается крупными и средними сосудами.
④МРТ сосудов конечностей: то же значение, что и УЗИ сосудов, но с более четкими изображениями сосудов для более простого измерения и описания.
⑤ Селективная ангиография: самая четкая, но может также усугубить ишемию конечности из-за интервенционной травмы или стимуляции ангиограммы, вызывающей вазоспазм. Поэтому он не является предпочтительным и используется только в качестве суждения о плоскости ампутации перед операцией ампутации.
(6) Исследование микроциркуляции: оно позволяет проверить микроциркуляцию, микрососудистую структуру и периваскулярное состояние микрососудов в склере и ногтевой складке, а также косвенно определить состояние микроциркуляции.
(vii) Лазерный гемодинамометр: его можно использовать для оценки состояния движения эритроцитов в поверхностных капиллярах кожи и для оценки наличия неврологических и микроциркуляторных нарушений.
(viii) Разница между артериовенозным парциальным давлением кислорода в анализе газов артериовенозной крови верхней конечности и анализе газов артериовенозной крови стопы может отражать утилизацию кислорода периферическими тканями.
3, контроль уровня глюкозы в крови, уровня липидов, реологии крови и определение продуктов деградации фибриногена или D-димера в крови: гликированный гемоглобин более значим, чем измерение уровня глюкозы в крови, с точки зрения контроля уровня глюкозы в крови, липиды следует проверять несколько раз, фибриноген или D-димер могут помочь определить склонность к тромбозу, а PAI можно проверить, если есть возможность.
4. определение места риска возникновения язв стопы.
① Параметры головки плюсневой кости: измерьте давление на стопу и время контакта в определенной области, чтобы рассчитать временную долю давления (PTI). Увеличение отношения PTI, оказываемого на головку плюсневой кости, к PTI, оказываемому на большой палец ноги, указывает на повышенный риск возникновения язв стопы в области головки плюсневой кости.
② Определение плантарного давления: определение точек плантарного давления в пяти точках позволяет четко различать распространенные места образования язв на передней части стопы с точностью до 72,7%.
5. оценка инфекции: особое внимание следует уделить потенциальной инфекции (грибковой), вызванной потрескавшейся кожей с неповрежденным эпидермисом, особенно у пожилых людей. Бактериальные культуры местных выделений и тесты на чувствительность к лекарствам могут помочь определить тип инфицирующего организма, обычно это различные патогены. Рентген может помочь определить степень и глубину инфекции. Если имеется сустав Шарко с гнойными выделениями, то, скорее всего, язва глубже и инфекция более развита.
IV. Стратегии лечения и терапевтические подходы.
Прежде всего, следует уяснить, что раз диагностирована диабетическая стопа, значит, ангиопатия и нейропатия нижних конечностей пациента прогрессировали до достаточно серьезного уровня, который, можно сказать, близок к конечной стадии, и даже самый строгий контроль уровня глюкозы в крови не поможет, а все лечение целесообразно. Поэтому основное внимание следует уделять ранней диагностике и профилактическому лечению. Кроме того, перед началом лечения необходимо провести комплексную оценку общих осложнений пациента.
1. обычное медицинское лечение: включая контроль уровня глюкозы в крови, улучшение общего состояния питания, контроль уровня липидов и артериального давления и т.д. Хотя эти методы лечения не помогут полностью избавиться от поражения, они могут, по крайней мере, замедлить скорость прогрессирования поражения.
2, стратегия выбора целевых методов лечения: точная оценка типа и классификации диабетической стопы перед началом лечения очень важна, различные типы и уровни методов лечения и прогноза сильно отличаются, коэффициент эффективности также отличается.
(1) Сухая гангрена, преимущественно крупных и средних сосудов, относительно редко осложняется инфекцией и часто проявляется в виде сухой гангрены и отслойки в области соответствующего окклюзированного сосуда. На ранних стадиях ишемии хирургическими методами могут быть выполнены сосудистое шунтирование, эндартерэктомия, опрокидывание большого сальникового трансплантата или методы интервенционной радиотерапии, такие как чрескожная транслюминальная ангиопластика, эндоваскулярное стентирование, удаление капсулы внутрисосудистого тромба, атеросклеротическая спинотомия и лазерная эндоваскулярная ангиопластика.
Однако показания и противопоказания должны быть строго подобраны. К распространенным осложнениям относятся локальная гематома, разрыв стенки сосуда, аневризма коарктации артерии или эмболизация мелких дистальных сосудов.
(2) Смешанная гангрена и влажная гангрена, которая, как принято считать, связана с нарушениями микроциркуляции и микроангиопатией и часто ассоциируется с инфекцией. Такие проблемы трудно решить с помощью хирургического подхода, описанного выше. Все, что может сделать хирургия, — это помочь в местной дебридментации и, в конечном итоге, ампутации. Лечение здесь должно отражать основные идеи медицинской терапии, а именно: улучшение нейротрофии, строгий гликемический контроль, улучшение микроциркуляции для снятия гипоксии тканей, активная антиинфекционная и системная нутритивная поддержка.
К ним относятся.
① Улучшение нейропитания: микроэлементы, 654-2, энергетическая комбинация, фактор роста нервов, простагландин Е1, гексокетон кокаин, Пепеда, низкомолекулярный гепарин и др.
(ii) Системная поддержка для обеспечения калорийности питания, внимание к водно-электролитному балансу, внимание к сердцу, печени, почкам, легким и другим органам при соответствующих осложнениях.
③Антиинфекция: необходима системная и местная комбинация, препараты следует назначать в соответствии с результатами бактериального посева, уделяя особое внимание анаэробным и грибковым инфекциям.
④Локальная кислородная терапия или гипербарическая кислородная терапия: увеличение местного снабжения тканей кислородом и подавление роста анаэробных бактерий другими способами, кроме микроциркуляции.
⑤ Заменитель человеческой кожи: Дермаграфт — первый в мире заменитель человеческой кожи для лечения нейропатических язв стопы, содержит эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста, фактор роста кератиноцитов, тромбоцитарный фактор роста, сосудистый эндотелиальный фактор роста, альфаи бетатранспортные факторы роста и матричные белки, такие как коллаген 1, коллаген 2 и фибронектин. и некоторые другие компоненты, присутствующие в нормальной коже. Он оказывает значительное влияние на заживление язв, имеет хорошее соотношение экономической эффективности и пользы и одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения венозных язв нижних конечностей и сахарного диабета.
(vi) Tender Wet — многослойная раневая повязка производства BAUCHMANN, Германия: она состоит в основном из сердцевины (центральной части), состоящей из полипропилена с супервпитывающей способностью, которая активируется путем введения в повязку раствора Рингера перед использованием. Это позволяет тканям, содержащим бактериальные выделения, впитываться в «абсорбент».
Основной механизм заключается в том, что «поглотитель» имеет более высокое сродство к белкам, чем к солям. Таким образом, процесс лечения фактически представляет собой обмен белкового экссудата и жидкости Рингера, т.е. микроорганизмы, мусор и токсины из глубины раны постоянно отсасываются, а предварительно введенная жидкость Рингера постоянно выводится из повязки, играя роль в промывании раны, ее питании и стимулировании образования грануляционной ткани. Zhang Guoying et al. [4] получили эффективность 96% в течение одного месяца лечения, и их классификация была обоснованной, с двумя состояниями, сухой гангреной и влажной гангреной, подразделяемой на легкую, умеренную и тяжелую.
(7) Общепринятая формула влажной повязки при влажной гангрене: гипертонический физраствор + антибиотики + хлорид калия + инсулин + препараты для улучшения микроциркуляции + витамины группы В.
3. Другие виды лечения: Лечение суставов Шарко в основном опирается на ортопедические приспособления для торможения и декомпрессии, а хирургическое лечение малоэффективно. Цель ампутации — избежать более тяжелого сепсиса и вылечить тех, кто не смог применить другие хирургические методы лечения. Показания: тяжелая диабетическая стопа, язва до глубины костной ткани, которая может быть связана с остеомиелитом, тяжелая инфекция мягких тканей, склонность к сепсису, неудача других хирургических процедур и неудача обычного медицинского лечения.
Меры предосторожности.
① Предоперационная оценка состояния сосудов и кровообращения должна быть проведена тщательно, а уровень ампутации должен быть определен с помощью различных обследований;
Жгут не следует использовать интраоперационно, чтобы обеспечить динамическое наблюдение за кровоснабжением кожи и мышц на уровне ампутации;
(iii) Местная анестезия не рекомендуется, так как она не способствует наблюдению за местным кровообращением, а местный отек, вызванный местной анестезией, может не способствовать заживлению раны после ампутации;
(iv) Шов послеоперационной раны не должен быть слишком сильно натянут, так как это может повлиять на кровоснабжение и затруднить заживление раны.